Sabato 21 Febbraio 2015 TITOLO DEL CORSO: Novità nella gestione e nella terapia di alcune patologie croniche

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1 AGGIORNAMENTO OBBLIGATORIO MEDICI DI MEDICINA GENERALE Sabato 21 Febbraio 2015 TITOLO DEL CORSO: Novità nella gestione e nella terapia di alcune patologie croniche Responsabile del corso Dr. : Tesei Fiorenzo Rsponsabile Scientifico Dr.ssa : lorena Angelini Referente Formazione MMG - Ambito di Rimini: Dr. Ahmad Dannoun

2 Sede: SGR Sala Acqua e Sala Energia Via Chiabrera,34 Rimini ore Segreteria: Monica BIANCHI Dipartimento Cure Primarie Rimini e Riccione - Tel Fax Liberatoria N.8

3 Dr. Luigi Arcangelo Lazzari Agli Nuovi farmaci della BPCO Rimini 21 febbraio 2015

4 Nessun farmaco modifica la storia naturale della malattia Una terapia adeguata: riduce i sintomi della BPCO Riduce la frequenza e la gravità delle riacutizzazioni Migliora la QoL e la tolleranza allo sforzo Ogni terapia deve essere personalizzata: Gravità dei sintomi Rischio di riacutizzazione Compliance Risposta individuale ai farmaci/comorbidità

5 Farmaci per via inalatoria A breve durata di azione A lunga durata di azione Corticosteroidi

6 Farmaci per via inalatoria A breve durata di azione B-agonisti (SABA) Anticolinergici (SAMA) A lunga durata di azione B-agonisti (LABA) Anticolinergici (LAMA) Corticosteroidi

7 Farmaci per via inalatoria A breve durata di azione SABA: salbutamolo, terbutalina, fenoterolo SAMA: ipratropio, oxitropio A lunga durata di azione LABA: salmeterolo, formoterolo, indacaterolo LAMA: tiotropio, glicopirronio, aclidinio Corticosteroidi Beclometasone, budesonide, fluticasone, mometasone

8 Il clinico si basa spesso su dati di laboratorio (FEV1) il paziente sulle aspettative e sulla qualità di vita

9 Progetto strategico mondiale per la diagnosi, trattamento e prevenzione della BPCO: Valutazione di gravità della BPCO Valutare il grado di ostruzione bronchiale Valutare il rischio di riacutizzazioni > 2 oppure > 1 con ospedalizzazione Valutare i sintomi Valutare la presenza di comorbidità

10 Classificazione di gravità spirometrica della BPCO In pazienti con VEMS/CVF < 0.70: GOLD 1: Lieve GOLD 2: Moderata GOLD 3: Grave GOLD 4: Molto Grave VEMS > 80% del teorico 50% < VEMS < 80% del teorico 30% < VEMS < 50% del teorico VEMS < 30% del teorico *basata sul valore di VEMS misurato dopo broncodilatore 2014 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease

11 Progetto strategico mondiale per la diagnosi, trattamento e prevenzione della BPCO: Valutazione di gravità della BPCO Valutazione dei sintomi COPD Assessment Test (CAT) o Clinical COPD Questionnaire (CCQ) o mmrc Breathlessness scale

12 Come va la Sua broncopneumopatia cronica ostruttiva (BPCO)? Esegua il COPD Assessment Test (test di valutazione della BPCO) (CAT) Questo questionario denominato CAT - COPD Assessment Test (che significa test per la valutazione della (BPCO)), aiuterà sia Lei che l operatore sanitario a misurare l impatto della BPCO sul Suo benessere e sulla Sua vita quotidiana. Le Sue risposte e punteggi del test possono essere utilizzati sia da Lei che dall operatore sanitario per migliorare la gestione della Sua BPCO e per ottenere i massimi vantaggi dal trattamento. Esempio: Sono molto contento Sono molto triste PUNTEGGIO Non tossisco mai Tossisco sempre Il mio petto è completamente libero da catarro (muco) Il mio petto è tutto pieno di catarro (muco) Non avverto alcuna sensazione di costrizione al petto Avverto una forte sensazione di costrizione al petto Quando cammino in salita o salgo una rampa di scale non avverto mancanza di fiato Quando cammino in salita o salgo una rampa di scale avverto una forte mancanza di fiato Non avverto limitazioni nello svolgere qualsiasi attività in casa Avverto gravi limitazioni nello svolgere qualsiasi attività in casa Mi sento tranquillo ad uscire di casa nonostante la mia malattia polmonare Non mi sento affatto tranquillo ad uscire di casa a causa della mia malattia polmonare Dormo profondamente Non riesco a dormire profondamente a causa della mia malattia polmonare Ho molta energia Non ho nessuna energia Il logo COPD Assessment Test e CAT è un marchio registrato del gruppo di società GlaxoSmithKline GlaxoSmithKline group of companies. Tutti i diritti riservati. 1/2

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14 Rischio (Classificazione GOLD di gravità della ostruzione bronchiale) Rischio (Anamnesi di riacutizzazioni) Progetto strategico mondiale per la diagnosi, trattamento e prevenzione della BPCO: Valutazione combinata di gravità della BPCO 4 3 (C) (D) > 2 riacutizzazioni o > 1 con ospedalizzazione 2 1 (A) CAT < 10 Sintomi (B) CAT > 10 mmrc 0-1 mmrc > 2 Dispnea 1 riacutizzazione senza ospedalizzazione 0

15 Riacutizzaioni/anno Progetto strategico mondiale per la diagnosi, trattamento e prevenzione della BPCO: Trattamento della BPCO stabile: Trattamento farmacologico Prima scelta GOLD 4 GOLD 3 C ICS + LABA o LAMA D ICS + LABA e/o LAMA > 2 o > 1 con ospedalizzazione GOLD 2 GOLD 1 A SAMA prn o SABA prn B LABA o LAMA 1 senza ospedalizzazione) 0 CAT < 10 mmrc 0-1 CAT > 10 mmrc > 2

16 La terapia broncodilatatrice inalatoria va preferita alla sistemica per il rapporto favorevole fra efficacia ed effetti collaterali Nella BPCO stabile è meglio usare i broncodilatatori a lunga durata d azione (LABA e/o LAMA) Nei pazienti ad alto rischio di riacutizzazione è utile l aggiunta di steroidi inalatori a lungo termine ai broncodilatatori a lunga durata d azione

17 Devices disponibili SPRAY POLVERE NEBULIZZATORE MDI DPI NEB MDI CFC (clorofluoro carboni) MDI HFA (idrofluoro carboni) VHC (valved holding chamber) A volte i pazienti non ottengono un buon controllo dei sintomi a causa della difficoltà ad usare l inalatore (errore di prescrizione del device) respimat

18 CONSIDERAZIONI La dose che si distribuisce nei polmoni varia ampiamente in base al tipo di device ed alla tecnica del paziente La stessa molecola ha significative differenze di distribuzione su diversi device (MDI o DPI), in base al propellente (CFC o HFA), alla presenza di spacer Ad esempio l utilizzo dello spacer diminuisce l attività sistemica di BDP mentre aumenta quella del FP Per gli MDI le dosi segnate dai produttori sono da intendersi senza spacer La riduzione del diametro delle particelle inalate aumenta la percentuale di deposizione del farmaco a livello polmonare ma non sempre correla con l azione sui bronchioli; l aumento della quota che raggiunge gli alveoli può essere meglio assorbita a livello sistemico I farmci che inibiscono CYP3A4 (ketocolazolo, itriconazolo, ritonavir) aumentano considerelvolmente i livelli plasmatici dei corticosteroidi

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20 Indicazioni del GdL BPCO 1. Scelta del broncodilatatore nella BPCO moderata (stadio B GOLD): Le LLGG non esprimono una preferenza sulla scelta di LAMA o LABA in monoterapia La scelta si basa sostanzialmente su criteri clinici La scelta dovrebbe tenere conto anche del rapporto costo-beneficio dei farmaci disponibili, privilegiando, ove le condizioni cliniche dei pazienti lo consentono, la classe dei LABA Indicatore di monitoraggio: Il GdL prevede un tasso di utilizzo dei LABA nell AUSL Romagna pari ad almeno il 40% delle DDD totali di LAMA + LABA Valore attuale: 30%

21 Indicazioni del GdL BPCO 1. Scelta del LABA: Formoterolo è il farmaco di I scelta Miglior rapporto costo-beneficio, ampia scelta di dispositivi di inalazione Indacaterolo è l unico farmaco della classe coperto da brevetto Da riservare ai pazienti con problemi rilevanti di compliance (difficoltà ad effettuare la doppia somministrazione giornaliera) Indicatore di monitoraggio: Il GdL prevede un tasso di utilizzo di indacaterolo nell AUSL Romagna non superiore al 40% delle DDD totali di LABA Valore attuale 50%

22 Indicazioni del GdL BPCO 1. Scelta del LAMA: Il GdL ritiene di non fornire indicazioni in merito alla scelta del farmaco LAMA I tre farmaci sono sostanzialmente sovrapponibili Aclidinio e glicopirronio hanno un costo al momento inferiore Il brevetto di Tiotropio scade a marzo 2016

23 Indicazioni del GdL BPCO 1. Scelta del dispositivo di inalazione: Il GdL ritiene che nei pazienti con BPCO siano da preferire gli erogatori di polvere in quanto favoriscono una maggiore aderenza alla terapia

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