Road Map BPCO, Rinite, Asma

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1 Linee guida Italiane BPCO, Rinite, Asma Road Map BPCO, Rinite, Asma Visione unitaria delle patologie croniche ostruttive dell apparato respiratorio

2 Road Map BPCO, Rinite e Asma Aggiornamento 2010 Il Progetto Libra, Progetto di divulgazione delle Linee Guida Italiane su BPCO, Rinite e Asma Bronchiale, promuove iniziative educazionali e divulgative del materiale prodotto dalle Commissioni Internazionali GOLD/ERS/ATS, ARIA e GINA e adattato alla realtà italiana. Road Map BPCO, Rinite, Asma Visione unitaria delle patologie croniche ostruttive dell apparato respiratorio Il Progetto LIBRA Le prime raccomandazioni del Progetto Mondiale GINA per la diagnosi e il trattamento dell asma bronchiale vennero presentate per la prima volta nel 1990 in uno slide kit educazionale e in una serie di workshop. Esattamente 10 anni dopo vennero pubblicate a livello internazionale e tradotte in italiano le raccomandazioni per la diagnosi e il trattamento della BPCO basate sul Progetto GOLD, a cui nel 2004 si aggiunsero quelle ERS/ATS. Sempre in quegli anni vennero pubblicate le raccomandazioni per la rinite allergica basate prevalentemente sulle linee guida ARIA, che ponevano l accento anche sui rapporti tra rinite e asma. Grazie a LIBRA (Linee Guida Italiane per la BPCO, Rinite ed Asma), nata nel 2006, gli aggiornamenti annuali delle linee guida vengono pubblicati e diffusi sotto forma di Guida, Slide Kit, siti Internet ( e tramite altre iniziative educazionali. L. M. Fabbri, G. W. Canonica, S. Bonini, P. L. Paggiaro, L. Corbetta, G. Passalacqua Road Map: la mappa grafica integrata della gestione di BPCO, Rinite e Asma ALIF Depositato presso AIFA l 11 febbraio 2011 Cod. 81 M 017 Materiale non in vendita - Omaggio per i Sigg. Medici Direzione scientifica: Prof. L. Corbetta Progettazione editoriale: Giunti O.S. Organizzazioni Speciali Coordinamento organizzativo: D. Serrecchia L editore è a disposizione degli aventi diritto con i quali non è stato possibile comunicare, nonché per eventuali omissioni o inesattezze nella citazione delle fonti Progetto Speciale Libra Stampato presso la tipografia Giunti Industrie Grafiche S.p.A. Prato per conto di Giunti O.S. Organizzazioni Speciali S.r.l. Con la moltiplicazione delle fonti di informazione, della quantità di conoscenze e del numero di canali di comunicazione, il medico si trova a dover fronteggiare una quantità di informazioni sempre crescente, relativa a una gamma di patologie in continua estensione. La riduzione del tempo dedicato alla singola informazione è la naturale conseguenza del sovraccarico cognitivo. Oggi, ognuno di noi, concede del tempo solo alle conoscenze rilevanti e trasmesse in modo attuale, efficace e attrattivo. Anche nella comunicazione scientifica diventa pertanto fondamentale l abilità di attirare l attenzione e di comunicare ciò che deve essere assolutamente ricordato in modo che sia facilmente ricordabile. La Road Map, realizzata da LIBRA in collaborazione con Giunti O.S., vuole promuovere presso i medici l uso delle metodologie proprie dell information design (infographics) affinché un messaggio complesso, interconnesso e ricco di dati dettagliati, possa raggiungere pienamente l obiettivo di offrire una visione globale e integrata dei processi di gestione di BPCO, Rinite e Asma. L obiettivo è quindi quello di fornire al medico uno schema di riferimento di rapida consultazione, facilmente memorizzabile, in grado di rendere immediatamente visibili le informazioni di primario rilievo lasciando, al tempo stesso, il medico libero di decidere autonomamente, ma responsabilmente, di fronte alle diverse situazioni cliniche. La mappa grafica integrata della gestione di BPCO, Rinite e Asma rappresenta pertanto l ideale strumento informativo complementare alle linee guida pubblicate annualmente da LIBRA PROGETTO LIBRA 3

3 Progetto LIBRA Road map BPCO La BPCO e il contesto di riferimento La BPCO è in continuo aumento nei Paesi industrializzati. Il 4-6% degli adulti europei soffre di BPCO clinicamente rilevante mentre la prevalenza di BPCO, sulla base dei valori spirometrici, sarebbe dell 8,9%. La prevalenza dei sintomi aumenta con l età e interessa più del 50% di maschi fumatori di età superiore ai 60 anni. La morbidità è prevista in notevole aumento nei prossimi anni con uno spostamento dal 12 al 6 posto. Questo sostanziale aumento nell impatto globale della BPCO proiettato nei prossimi 20 anni riflette, in gran parte, l aumentato uso di tabacco in molti Paesi e le variazioni nell età delle popolazioni nei Paesi in via di sviluppo. La BPCO è la 4 a causa di morte negli Stati Uniti e la 5 a nel mondo. In Italia le malattie dell apparato respiratorio rappresentano la 3 a causa di morte (dopo malattie cardiovascolari e neoplasie). La BPCO è causa di circa il 50% delle morti per malattie dell apparato respiratorio. Il Progetto Mondiale BPCO 2010 adattamento italiano Negli ultimi anni la Broncopneumopatia Cronica Ostruttiva ha ricevuto un attenzione maggiore a livello mondiale, a seguito della segnalazione da parte delle istituzioni sanitarie internazionali che mortalità e morbidità legate a questa malattia cronica sono in progressivo aumento. Dal 2001, in seguito alla pubblicazione delle prime Linee Guida Internazionali da parte del Progetto GOLD (Global Initiative for Obstructive Lung Disease), sono state approntate nei vari Paesi delle versioni locali, che non solo costituiscono la traduzione in linguaggio locale del documento internazionale ma rappresentano anche l adattamento delle Linee Guida Internazionali a ogni singola specifica realtà. In Italia, una versione locale è stata prodotta già da alcuni anni e riassunta in una Guida e in un set di diapositive, aggiornate annualmente nel corso dell evento scientifico che si svolge nel mese di marzo. La presente Road Map rappresenta la schematizzazione grafica dell adattamento italiano 2010 del Progetto Mondiale BPCO, pubblicato come slide kit sul sito basato sull aggiornamento 2009 delle linee guida internazionali GOLD ( sullo schema delle Linee Guida ERS/ATS pubblicate nel 2004 ( Rispetto al documento GOLD che fa riferimento alle pubblicazioni edite fino al giugno 2009, la Road Map ha preso in considerazione anche gli aggiornamenti fino a marzo La BPCO in una visione integrata e unitaria La Road Map della BPCO ripercorre il percorso diagnostico e terapeutico individuando per ciascuna fase il ruolo del medico di medicina generale e quello dello specialista, gli strumenti e gli esami principali, i parametri di riferimento, i trattamenti raccomandati e i canali di comunicazione finalizzati a garantire la continuità, a entrambi i livelli, del processo di cura. La Road Map della BPCO è presentata unitariamente alle altre principali patologie ostruttive croniche per permettere al medico di individuarne più facilmente le correlazioni diagnostico-terapeutiche e logico-temporali, facilitandone il compito nella pratica clinica. Le tre patologie respiratorie ostruttive più importanti presentano, infatti, similitudini e differenze, che devono essere tenute ben presenti per garantire al paziente la corretta diagnosi e il trattamento più appropriato. Come ulteriore contributo si riporta di seguito la tabella della diagnosi differenziale BPCO/Asma. BPCO ASMA Inizio Spesso nell età adulta o avanzata Spesso nell infanzia Esposizione al fumo Quasi sempre fumatori Spesso non fumatori Tosse cronica e catarro Dispnea da sforzo Frequenti (associata a bronchite cronica) Costante, scarsamente reversibile e progressiva Assenti Variabile e reversibile con il trattamento Sintomi notturni Rari Relativamente comuni Limitazione al flusso aereo Sempre presente Raramente presente Risposta ai broncodilatatori Scarsa Buona Iperreattività bronchiale Reversibilità ai broncodilatatori e/o ai corticosteroidi Volumi polmonari Spesso non misurabile per la presenza di limitazione al flusso Frequentemente assente Sempre irreversibilmente aumentati Capacità di diffusione del CO Ridotta Normale Sempre presente e aumentata Frequentemente presente Test allergologici Spesso negativi Spesso positivi Normali o, se aumentati, sono reversibili con il trattamento Imaging toracico Spesso patologico Spesso normale Il processo di gestione della BPCO Il processo di gestione della BPCO prevede una strategia investigativa che consente, attraverso le iniziative proattive indicate dalle Linee Guida e dall EBM, di: 1. identificare i pazienti sulla base di fattori di rischio e sintomi; 2. confermare con certezza la diagnosi con spirometria ed esami di approfondimento; 3. stabilirne la gravità; 4. trattare inizialmente il paziente sulla base della gravità; 5. stabilire un programma di follow up e di revisione del trattamento. i Per maggiori informazioni richiedi la versione cartacea (fino a esaurimento scorte) o scarica la versione digitale della Guida alla diagnosi e al trattamento della BPCO disponibile al seguente sito web: PROGETTO LIBRA PROGETTO LIBRA

4 ROAD MAP I quattro step della gestione della BPCO PROGETTO LIBRA

5 Progetto LIBRA Road map Rinite La Rinite e il contesto di riferimento Come tutte le patologie allergiche, anche la rinite è in progressivo e continuo aumento, specialmente nei paesi occidentali e industrializzati. La prevalenza in Italia si stima attorno al 15% della popolazione generale, con picchi del 25% nel bambino e nell adolescente. Nonostante la rinite allergica sia una patologia non pericolosa per la vita, essa ha pesanti ricadute sulla qualità della vita e sul rendimento lavorativo/scolastico, con un importante effetto sui costi indiretti. A questo si aggiungono i costi diretti, soprattutto per la terapia farmacologica che è spesso di lunga durata se non cronica. La rinite allergica è strettamente associata ad altre patologie, la più importante delle quali è l asma bronchiale. Infatti circa il 30% dei rinitici allergici hanno anche asma, spesso misconosciuta, e praticamente tutti gli asmatici allergici hanno anche rinite. Inoltre, la rinite è un fattore di rischio indipendente per lo sviluppo di asma. Altre importanti comorbilità della rinite sono i disturbi respiratori del sonno, la congiuntivite e la rinosinusite. lore facciale, fotofobia, febbre, sintomi unilaterali) che possono far sospettare la presenza di patologie più gravi come la rinosinusite, la cheratocongiuntivite o le neoplasie. Nell approccio anamnestico si inserisce la ricerca delle eventuali comorbilità, tra le quali l asma è la più importante. Considerando che l asma è molto frequente nelle forme persistenti di rinite allergica, sono sufficienti poche semplici domande per decidere se procedere con l opportuna diagnostica strumentale: ANAMNESI / ESAME OBIETTIVO Ha mai avuto attacchi di respiro sibilante? Ha tosse secca, specialmente notturna? Ha tosse o sibili dopo esercizio fisico? Ha senso di oppressione al petto? SPIROMETRIA Il Progetto Mondiale Rinite 2010 adattamento italiano L ampia diffusione epidemiologica, l incremento costante della prevalenza e le ricadute socioeconomiche della rinite allergica hanno reso indispensabile una sistematizzazione delle conoscenze correlate, soprattutto al fine di standardizzare la diagnostica e fornire raccomandazioni terapeutiche sperimentalmente supportate. Sulla base di tali premesse, nel 2001 sono state pubblicate le linee guida internazionali sulla rinite allergica, denominate ARIA (Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma). Queste sono state le prime linee guida in campo respiratorio totalmente evidence based, ossia con raccomandazioni basate sulla forza delle prove sperimentali. Al documento del 2001, hanno fatto seguito numerosi aggiornamenti monografici, dedicati a epidemiologia, clinica, terapia e comorbilità. Tale processo di revisione continua è culminato nella pubblicazione dell aggiornamento ARIA 2008, che include le nuove evidenze sperimentali pubblicate dal Il documento ARIA raccomanda esplicitamente l adattamento alle realtà locali. Ciò è stato realizzato in Italia con gli aggiornamenti annuali nell ambito del Progetto Libra (Linee Guida Italiane per BPCO, Rinite ed Asma). Gli aggiornamenti Italiani hanno il vantaggio di includere tutta la letteratura più recente (mentre l ultimo documento ARIA si ferma al 2008), e di essere redatti da un panel multidisciplinare di esperti, comprendente anche i Medici di Medicina Generale. Pertanto, il contributo ARIA Italiano è realmente inserito nel contesto sociale, e rivolto a un pubblico vasto di operatori sanitari. Questa Road Map è una sintesi dell aggiornamento 2010, il cui slide kit completo è disponibile nel sito La Rinite in una visione integrata e unitaria Come si può vedere nella road map, il processo gestionale della rinite allergica si articola in tre principali fasi: l inquadramento anamnestico e la procedura diagnostica che conducono a loro volta all impostazione della terapia per gravità. Di particolare interesse l individuazione dei sintomi e segni (do- OSTRUZIONE PRESENTE TEST DI REVERSIBILITA OSTRUZIONE ASSENTE TEST DI PROVOCAZIONE BRONCHIALE ASPECIFICO I pazienti con rinite persistente dovrebbero sempre essere studiati per la presenza di asma Il processo di gestione della Rinite Allergica Il processo di gestione della rinite implica un percorso diagnostico e classificativo che, passando per l accertamento delle comorbilità, porta alla gestione terapeutica più efficace e più adatta al singolo paziente. Il percorso comporta essenzialmente: 1. accertare clinicamente la diagnosi di rinite ed escludere altre forme di rinopatia; 2. confermare la natura allergica del disturbo con opportuni test diagnostici; 3. verificare la presenza di comorbilità (soprattutto l asma); 4. stabilire la gravità e impostare la terapia sulla base di questa; 5. pianificare il follow-up per l eventuale revisione del trattamento. i Per maggiori informazioni richiedi la versione cartacea (fino a esaurimento scorte) o scarica la versione digitale della Guida alla diagnosi e al trattamento della Rinite disponibile al seguente sito web: PROGETTO LIBRA PROGETTO LIBRA

6 ROAD MAP Modello per una corretta gestione della Rinite PROGETTO LIBRA 11

7 Progetto LIBRA Road map Asma L Asma e il contesto di riferimento L asma è una delle malattie croniche più frequenti, interessando in Italia il 3,6% della popolazione generale. La sua frequenza è particolarmente elevata nell età pediatrica, con una stima di episodi ricorrenti di respiro sibilante in oltre il 10% dei bambini. La sua prevalenza è in aumento, specie nei paesi occidentali, per la sempre maggiore interazione tra l esposizione ambientale ad allergeni, inquinanti ambientali, fumo di sigaretta e infezioni virali, e i fattori individuali rappresentati dalla costituzione allergica e da altri fattori, come l obesità e l inattività fisica. L asma è causa di elevati costi sociali, sia di tipo diretto (ricoveri ospedalieri, accessi al pronto soccorso, consumo dei farmaci, necessità di visite mediche ed esami specialistici), sia di tipo indiretto (perdita di produttività da parte del paziente o dei genitori dei bambini asmatici), nonché di tipo impalpabile (scarsa qualità della vita e limitazioni imposte dalla malattia sulla vita quotidiana). Mentre nella maggior parte dei casi l asma è di grado lieve o moderato, e può essere tenuta sotto controllo con una minima terapia farmacologica, esiste un sottogruppo di asmatici (tra il 5 e il 10% dei pazienti) in cui la malattia è di difficile controllo nonostante alti livelli di terapia. Questi pazienti sono a rischio di gravi riacutizzazioni e da soli costituiscono l 80% della spesa sanitaria per l asma. Il Progetto Mondiale Asma 2010 adattamento italiano Negli ultimi 15 anni l asma è stata oggetto di grande attenzione a livello mondiale, specie da quando, nei primi anni Novanta, si è dimostrato che la prevalenza della malattia era in progressivo aumento. Da metà degli anni Novanta, per iniziativa di un gruppo di ricercatori e del National Heart, Lung and Blood Institute, è stata istituita la Global Initiative for Asthma (GINA), che ha prodotto le Linee Guida per una corretta gestione della malattia. Il documento internazionale GINA è annualmente aggiornato sulla base dei dati della letteratura ed è basato fortemente sulle prove di efficacia. Da alcuni anni è stata prodotta una versione italiana delle Linee Guida GINA, consistente in una Guida e in un set di diapositive aggiornate annualmente nel corso dell evento scientifico che si svolge nel mese di marzo. La presente Road Map rappresenta la schematizzazione grafica dell adattamento italiano 2010 del Progetto Mondiale Asma pubblicato come slide kit nel sito il 17/5/2010, basato sull aggiornamento 2009 delle linee guida internazionali GINA ( Da tre anni le Linee Guida GINA Italia afferiscono al progetto italiano LIBRA (Linee Guida Italiane per BPCO, Rinite ed Asma) che rappresenta il braccio educazionale dell iniziativa e gestisce, coordina e implementa le Linee Guida Italiane per l Asma, la Rinite Allergica e la BPCO. I punti cardine per una buona gestione dell Asma La Road Map dell asma ripercorre il percorso diagnostico e terapeutico individuando per ciascuna fase il ruolo del medico di medicina generale e quello dello specialista, gli strumenti e gli esami principali, i parametri di riferimento, i trattamenti raccomandati e i canali di comunicazione finalizzati a garantire la continuità, a entrambi i livelli, del processo di cura. I punti cardine sono: a) porre il sospetto diagnostico, sulla base dei sintomi e dei fattori di rischio; b) confermare la diagnosi attraverso i test spirometrici: la spirometria con il test di broncodilatazione o il test di provocazione bronchiale con metacolina; c) valutare la gravità dell asma al momento della diagnosi, effettuando eventualmente indagini aggiuntive per identificare meglio i fattori scatenanti e aggravanti (comorbilità) e i possibili diversi fenotipi che possono richiedere una terapia più personalizzata (v. tabella); Fattori scatenanti, comorbilità, fenotipi Allergeni, agenti professionali e farmaci d) impostare il piano terapeutico, inclusa l educazione del paziente, il riconoscimento tempestivo e il trattamento delle riacutizzazioni, e la scelta della terapia farmacologica appropriata al livello di gravità; e) nei controlli successivi, valutare il livello di controllo dell asma, per decidere un incremento di terapia ( step-up ) se il paziente risulta non controllato, o il mantenimento o la riduzione del trattamento ( step-down ) se il paziente risulta controllato da più o meno lungo termine; f) impostare un piano di valutazione funzionale almeno annuale, per valutare l andamento nel tempo della malattia e monitorare il possibile rimodellamento delle vie aeree. Il processo di gestione dell Asma Indagini aggiuntive Test allergologici Test di provocazione Possibili interventi Allontamanento ITS, quando indicato Rinite, sinusite, poliposi nasale Visita ORL TAC seni paranasali Terapia appropriata Reflusso gastro-esofageo EGDS, ph-metria Terapia appropriata Difficile controllo e frequenti riacutizzazioni Ostruzione cronica non completamente reversibile Marcatori biologici (ossido nitrico esalato, eosinofilia nell espettorato) Valutazioni funzionali e radiologiche approfondite Adattamento della terapia al tipo e grado di infiammazione bronchiale Terapia broncodilatatrice Riabilitazione Il processo di gestione dell asma prevede una strategia investigativa che consente, attraverso le iniziative proattive indicate dalle Linee Guida e dall EBM, di gestire in maniera corretta il singolo paziente asmatico, secondo una corretta valutazione della gravità della malattia, i diversi fenotipi e le comorbilità, e il livello di controllo ottenuto. L obiettivo è di raggiungere e mantenere il controllo dell asma nel tempo, con la minima dose di farmaci, e prevenendo la cronicizzazione della malattia e la sua progressione verso forme più gravi. i Per maggiori informazioni richiedi la versione cartacea (fino a esaurimento scorte) o scarica la versione digitale della Guida alla diagnosi e al trattamento dell Asma disponibile al seguente sito web: PROGETTO LIBRA PROGETTO LIBRA

8 ROAD MAP Modello per una corretta gestione dell Asma PROGETTO LIBRA

9 Linee guida Italiane BPCO, Rinite, Asma Progetto speciale realizzato e stampato con il contributo educazionale non vincolante di Menarini Il Progetto Libra è reso possibile grazie al contributo educazionale di: ALIF Depositato presso AIFA l 11 febbraio 2011 Cod. 81 M 017 Materiale non in vendita Omaggio per i Sigg. Medici Nycomed, Menarini, AstraZeneca, Chiesi Farmaceutici, Merck Sharp & Dohme, Boehringer Ingelheim Italia, Pfizer, Sigma Tau Industrie farmaceutiche riunite, GSK GlaxoSmithKline, Novartis Farma, Sanofi Pasteur MSD, Almirall.

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