Global INitiative. for Asthma.

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1 Global INitiative for Asthma

2 Rapporto del Gruppo di Lavoro del GINA Categoria di evidenza A B C D Fonti di evidenza Studi clinici randomizzati Grande numero di dati Studi clinici randomizzati Piccolo numero di dati Studi non randomizzati Studi osservazionali Giudizio di un gruppo di esperti

3 Asma bronchiale Definizione ed eziopatogenesi Epidemiologia e fattori di rischio Diagnosi Classificazione Trattamento

4 Asma bronchiale: definizione L asma è una malattia infiammatoria cronica delle vie aeree caratterizzata da: Episodi ricorrenti di dispnea, respiro sibilante, tosse e senso di costrizione toracica Ostruzione bronchiale (di solito reversibile spontaneamente o dopo trattamento farmacologico) Iperreattività bronchiale Infiltrazione di cellule infiammatorie, rilascio di mediatori e rimodellamento strutturale delle vie aeree

5 Asma bronchiale: definizione La gravità delle manifestazioni cliniche dell'asma é in genere correlata all entità dell'ostruzione bronchiale, ma può essere percepita in modo diverso da diversi individui o nelle diverse fasi della malattia

6 Meccanismi alla base della definizione di Asma Fattori di rischio (per lo sviluppo di asma) INFIAMMAZIONE Iperreattività delle vie aeree Broncostruzione Fattori di rischio (per le riacutizzazioni) Sintomi

7 Meccanismi cellulari coinvolti nell infiammazione delle vie aeree RUOLO CENTRALE DEL LINFOCITA T NELLA PATOGENESI DELL ASMA IFNý Monocita + Batteri IFNý, IL - 12 Linfocita Th1 Linfocita Th0 Linfocita Thp IL -4 Linfocita Th2 IL - 4 Mastocita + IgE + Allergene

8 Differences between asthma and COPD ASTHMA Sensitizing agent COPD Smoking Asthmatic airway inflammation CD4+ T-lymphocytesT Eosinophils COPD airway inflammation CD8+ T-lymphocytesT Marcrophages Neutrophils Completely reversible Airflow limitation Completely irreversible

9 A COPD B Asthma B C D Fabbri LM et al Am J Respir Crit Care Med 2003;

10 Characteristics of patients with fixed airflow limitation COPD ASTHMA Number Age Males/Females NS/ExS/S Atopy FEV1 Reversibility /10 2/23/4 3/ /7 14/5/0 16/ * Fabbri LM et al Am J Respir Crit Care Med 2003;

11 Fixed airflow limitation in Asthma and COPD FEV1 changes after oral corticosteroids History of Asthma History of smoking History of Asthma History of smoking ml ** % predicted ** Fabbri LM et al Am J Respir Crit Care Med 2003;

12 Fixed airflow limitation in Asthma and COPD Airway Responsiveness to methacholine 10 History of Asthma History of smoking Methacholine PC 20 FEV1 (mg/ml) 1 0,1 Fabbri LM et al Am J Respir Crit Care Med 2003;

13 3,0 L Fixed airflow limitation in Asthma and COPD History of Asthma * History of smoking Residual Volume % pred 150 History of Asthma * History of smoking 2, , ,5 Fabbri LM et al Am J Respir Crit Care Med 2003;

14 Fixed airflow limitation in Asthma and COPD Carbon monoxide diffusion capacity (Kco) mmol min - 1 l- 1 1,5 History of Asthma *** History of smoking % predicted History of AsthmaA *** History of smoking 1, ,5 30 Fabbri LM et al Am J Respir Crit Care Med 2003;

15 HIGH RESOLUTION COMPUTERIZED TOMOGRAPHY (HRCT) SCAN OF THE LUNGS IS DIFFERENT IN PATIENTS WITH FIXED AIRFLOW LIMITATION DUE TO SMOKING OR TO ASTHMA Patients with fixed airflow limitation due to asthma maintain distinct radiological and functional characteristics from patients with a history of smoking, even when they develop fixed airflow limitation, suggesting that fixed airflow limitation does not define a unique disease entity. Fabbri LM et al Am J Respir Crit Care Med 2003;

16 Pathogenesis of COPD INFLAMMATION Small airway disease Airway inflammation Airway remodeling Parenchymal destruction Loss of alveolar attachments Decrease of elastic recoil AIRFLOW LIMITATION

17 Fixed airflow limitation in asthma and COPD SPUTUM % cellsls * *** History of Asthma History of smoking Macrophages Neutrophils Eosinophils Lymphocytes Fabbri LM et al Am J Respir Crit Care Med 2003;

18 Fixed airflow limitation in Asthma and COPD 60 Exhaled Nitric Oxide History of Asthma *** History of smoking Exhaled NO (ppb) Fabbri LM et al Am J Respir Crit Care Med 2003;

19 Fabbri LM et al Am J Respir Crit Care Med 2003; CD4 + / CD p < History of Asthma History of Smoking

20 200 p < 0.01 Eosinophils / mm History of History of Asthma Smoking Fabbri LM et al Am J Respir Crit Care Med 2003;

21 Differences between asthma and COPD ASTHMA Sensitizing agent COPD Noxious agent Asthmatic airway inflammation CD4+ T-lymphocytes, T Th2 Eosinophils COPD airway inflammation CD8+ T-lymphocytes, T Tc1 Marcrophages Neutrophils Completely reversible Airflow limitation Completely irreversible

22 Th1 and Th2 balance W. Busse and R. Lemanske.. Immunology of asthma NEJM 2001: 344:350

23 COPD COPD Chemokines-cytokines expression in T cells infiltrating the central airways of asthmatics vs COPD patients L L ASTHMA e CCR4/IL IL-4 e L L CXCR3/IFN IFN-γ e e L ASTHMA COPD COPD CCR4/IL IL-4 CXCR3/IFN IFN-γ Panina Bordignon, Papi A et al J Clin Invest 2001; 107:1357

24 500 CXCR3+ cells/mm COPD p = 0.02 Smokers Non Smokers Saetta et al, Am J Respir Crit Care Med 2002; 165:

25 CXCR3 + are e Tc1 cells Doubleouble staining CXCR3/CD8 and CXCR3/INF INFγ CXCR3 + cells co-express CD8 and INFγ Saetta et al, Am J Respir Crit Care Med 2002; 165:

26 Pathogenesis of COPD Cigarette smoke or air pollutant Alveolar macrophage Neutrophil Modified from Barnes, 1998 Proteases? Inflammatory cytokines (IL-8, LTB 4 ) CD8+ T-cell CXCR3 CXCL-10 Alveolar wall destruction EMPHYSEMA Mucus hypersecretion CHRONIC BRONCHITIS

27 Smoking and airway inflammation in patients with mild asthma In addition to the eosinophilic airway inflammation observed in patients with asthma, smoking induces neutrophilic airway inflammation A relationship is apparent between smoking history, airway inflammation, and lung function in smoking asthmatics Chalmers GW et al. Chest 2001; 120:1917

28 Cigarette Smoking Impairs the Therapeutic Response to Oral Corticosteroids in Chronic Asthma We conclude that active smoking impairs the efficacy of short-term term oral corticosteroid treatment in chronic asthma Chaudhuri R al. Am J Respir Cr Care Med (Dec 1)2003);168: 1308.

29 ASMA Allergeni BPCO Fumo di sigaretta Infiammazione bronchiale Linfociti T CD4+ Eosinofili Infiammazione bronchiale Linfociti T CD8+ Macrofagi, neutrofili COMPLETAMENTE REVERSIBILE RIDUZIONE DEL FLUSSO AEREO ESPIRATORIO NON COMPLETAMENTE REVERSIBILE

30 Asma bronchiale Definizione ed eziopatogenesi Epidemiologia e fattori di rischio Diagnosi Classificazione Trattamento

31 Epidemiologia dell asma Negli ultimi 20 anni la prevalenza di asma è aumentata considerevolmente in molti paesi, soprattutto nei bambini

32 Variazione della prevalenza dei sintomi asmatici nel mondo International Study of Asthma and Allergies in Children (ISAAC) Differente prevalenza di asmarinocongiuntivite ed eczema atopico nel mondo bambini tra anni 155 centri, 56 nazioni Lancet 1998;351:1225

33 Aumento della prevalenza di asma in bambini/adolescenti adolescenti Finlandia (Haahtela et al) Svezia (Aberg et al) Giappone (Nakagomi et al) Scozia (Rona et al) UK (Omran et al) USA (NHIS) Nuova Zelanda (Shaw et al) Australia (Peat et al) { { { { { { { { Prevalenza (%)

34 Fattori di rischio di asma Fattori individuali Predisposizione genetica Atopia Iperresponsività delle vie aeree Sesso Razza/etnia Fattori ambientali Allergeni Infezioni delle vie respiratorie Inquinamento atmosferico Sensibilizzanti professionali Fumo di tabacco Fattori socio-economici Dimensioni del nucleo familiare Additivi alimentari e farmaci Obesità Infezioni parassitarie

35 ASMA = MALATTIA GENETICA COMPLESSA Iperreattività bronchiale Sintomi VEMS??? Allergeni Infezioni FENOTIPO = GENOTIPO + AMBIENTE IgE totali Eosinofili? IgE specifiche?? Inquinanti atmosferici Sforzo fisico

36 Genetica E stata dimostrata una correlazione tra i cromosomi 5q, 6p, 11q, 13q, 16q e 20p e l asma- atopia. Beghe B. Clin Exp Allergy Aug;33(8):1111 ;33(8):

37 Fattori in grado di indurre riacutizzazioni asmatiche Infezioni delle vie respiratorie Allergeni Inquinanti atmosferici interni (fumo, ecc..) ed esterni (urbani, industriali, ecc..) Esercizio fisico Fattori meteorologici Farmaci Alimenti

38 Riacutizzazioni asmatiche e virus respiratori Le infezioni virali sono causa frequente di riacutizzazioni asmatiche I soggetti asmatici sono più suscettibili all infezione da rinovirus E dimostrato un sinergismo tra infezioni virali ed esposizione ad allergeni nell indurre le riacutizzazioni e nel determinare la gravità delle riacutizzazioni Papi et al. FASEB J Dec;16(14):1934 ;16(14): Epub 2002 Oct 04.

39 Fattori di rischio che portano all insorgenza di asma: allergeni Allergeni domestici Sono quelli liberati da: acari animali a pelo (gatto, cane, coniglio ecc..) scarafaggi miceti Allergeni degli ambienti esterni Sono quelli liberati da: piante erbacee (graminacee, urticacee, composite, ecc..) ed arboree (oleacee, betulacee, ecc..) miceti Allergeni professionali Erwin EA et al.j Allergy Clin Immunol Jan;115(1):74 ;115(1):74-9.

40 Asma bronchiale Definizione ed eziopatogenesi Epidemiologia e fattori di rischio Diagnosi Classificazione Trattamento

41 E Asma? Episodi ricorrenti di respiro sibilante Tosse notturna Tosse o respiro sibilante in seguito a sforzo Tosse,respiro sibilante o senso di costrizione toracica dopo esposizione ad allergeni o inquinanti aerei Le malattie da raffreddamento vanno al petto o richiedono più di 10 giorni per la guarigione

42 Diagnosi di asma Anamnesi ed insieme dei sintomi Esame obiettivo Prove di funzionalità respiratoria Spirometria Test di reversibilità Test di provocazione bronchiale aspecifico Indagini per identificare i fattori di rischio Altre indagini

43 Anamnesi Le è mai capitato di avere mancanza di fiato dopo uno sforzo intenso? Le è mai capitato di svegliarsi per la presenza di respiro sibilante? Le è mai capitato di svegliarsi per un attacco di tosse? Le è mai capitato di avere un episodio di mancanza di respiro durante il giorno a riposo? Esame obiettivo Negativo Sibili telespiratori Broncospasmo serrato

44 Prove di Funzionalità Respiratorie ( SPIROMETRIA ) Il sospetto diagnostico di asma impone la valutazione di VEMS,CVF,VEMS/CVF prima e dopo inalazione di broncodilatatore a breve durata d azione ( Bye e coll. 1992; Li e O Connel,1996 ) L ostruzione è indicata da riduzione rispetto al valore di riferimento di : VEMS VEMS/CVF La REVERSIBILITA è significativa se VEMS>12% e a 200ml dopo B2 agonista a breve durata d azione( ATS,1991 )

45 Diagnosi di asma: Prove di funzionalità respiratoria Test di reversibilità (incremento > 12% rispetto al teorico e variazione > 200 ml**). Da considerare anche in soggetti con VEMS % pred nei limiti della norma, in particolare in età giovanile Test con metacolina o test da sforzo *Rint: Airway resistance misurate con la interrupter technique **Criteri ERS 1993

46 CURVA FLUSSO - VOLUME Una curva flusso-volume normale presenta un rapido picco di flusso espiratorio con un graduale declino a zero. FEV1e FVC >80% del predetto FEV1/FVC > 70% del predetto

47 Curva flusso-volume di tipo ostruttivo Morfologia tipica della curva con concavità verso l alto FEV1/FVC < 70% del predetto FEV1 ( VEMS ): Lieve > 80% Moderata > 50% < 80% Severa > 30 < 50% Molto severa < 30%

48 Curve Spirometriche (VEMS) Tipiche Volume Soggetto Normale VEMS Soggetto asmatico (dopo broncodilatatore) Soggetto asmatico (prima del broncodilatatore) Tempo (sec) Nota: Ciascuna curva di VEMS rappresenta il valore più alto tra tre misurazioni consecutive

49 Prove di Funzionalità Respiratorie ( SPIROMETRIA ) UN QUADRO OSTRUTTIVO REVERSIBILE E/O UN SINGOLO PARAMETRO CLINICO O FUNZIONALE E INSUFFICIENTE PER PORRE DIAGNOSI E NECESSARIO CHE SIANO PRESENTI SINTOMI DI ASMA ALL ANAMNESI E CHE VENGANO ESCLUSE ALTRE DIAGNOSI

50 Quando eseguirla? al momento della prima valutazione dopo un periodo di trattamento per documentare il raggiungimento della normalità di funzione respiratoria almeno ogni anno per valutare la stabilità della funzione respiratoria

51 DIAGNOSI DIFFERENZIALE NELL ASMA Neonati e Bambini Adulti Malattie vie aeree superiori Ostruzione vie aeree centrali Ostruzione delle piccole vie BPCO Scompenso cardiaco Ostruzione meccanica delle vie aeree Embolia polmonare Disfunzione laringea

52 INDAGINI SUPPLEMENTARI Variazioni circadiane del PEF (variabilità > 20%) Radiografia del torace Test allergologici Valutazione ORL Presenza eventuale di reflusso gastroesofageo

53 Un indice semplice di variazione del PEF 800 Highest PEF (670) PEF (L/min) Lowest morning PEF (570) Morning PEF Evening PEF Days Minimum morning PEF ( % recent best): 570/670 = 85% (From Reddel, H.K. et al. 1995)

54 Sintomi: tosse, sibili, dispnea, intolleranza allo sforzo Sospetto clinico di Asma Spirometria Test di broncostimolazione no Sindrome ostruttiva? sì Diagnosi alternative all Asma no Iperreattività bronchiale? sì Trattamento ex adiuvantibus 4-6 settimane no Test di reversibilità Ostruzione reversibile? sì no, dopo almeno 2 tentativi Diagnosi di Asma Diagnosi alternative all Asma

55 Diagnosi di asma Indagini per identificare i fattori di rischio Valutazione anamnestica allergologica approfondita. Skin prick test come indagine di primo livello utilizzando estratti allergenici standardizzati. Il dosaggio delle IgE specifiche sieriche è un esame di secondo livello. Valutazione della presenza di rinite o rinosinusite. Valutazione della presenza di reflusso gastro-esofageo. Valutazione sulla presenza di intolleranza ad aspirina, conservanti alimentari e rischi professionali

56 ALTRE INDAGINI PER LA DIAGNOSI E IL MONITORAGGIO Funzione polmonare Espettorato spontaneo o indotto Aria esalata Sangue periferico Markers Spirometria completa Diffusione polmonare Eosinofili Altre cellule inf. NO Eosinofili Commenti Differenza Asma-BPCO Contributo alla diagnosi Contributo alla caratterizzazione fenotipica Contributo al monitoraggio Contributo alla diagnosi (specialmente nel bambino) Contributo al monitoraggio Contributo alla diagnosi Contributo al monitoraggio Smith et al.curr Opin Allergy Clin Immunol Feb;5(1):49 ;5(1): Wenzel S. Clin Exp Allergy Dec;33(12):1622 ;33(12):

57 Asma bronchiale Definizione ed eziopatogenesi Epidemiologia e fattori di rischio Diagnosi Classificazione Trattamento

58 Classificazione di Gravità CLASSIFICAZIONE DI GRAVITA Caratteristiche cliniche in assenza di terapia Sintomi Sintomi notturni FEV 1 o PEF STEP 4 Grave Persistente STEP 3 Moderato Persistente Continui Attività fisica limitata Quotidiani Attacchi che limitano L attività Frequenti 1 volta Alla settimana 60% predetto Variabilità > 30% 60-80% predetto Variabilità > 30% STEP 2 Lieve Persistente > 1 volta/settimana ma < 1 volta / giorno > 2 volte al mese 80% predetto Variabilità 20-30% STEP 1 Intermittente < 1 volta/settimana Asintomatico e con normale PEF tra gli attacchi 2 volte al mese 80% predetto Variabilita < 20% La presenza di almeno uno dei criteri di gravità è sufficiente per classificare un paziente in un determinato livello di gravità

59 Classificazione di gravità STEP 4 Severe Persistent STEP 3 Moderate Persistent STEP 2 Mild Persistent STEP 1 Intermittent CLASSIFY SEVERITY Clinical Features during Treatment Symptoms Continuous Limited physical activity Nighttime Symptoms Frequent Daily >1 time week Use β2- agonist daily Attacks limit activity 1 time a week but <1 time a day >2times a months <1 time a week Asymptomatic and 2 times a month normal PEF between attacks FEV 1 o PEF 60% predicted Variability >30% 60-80% predicted Variability >30% 80% predicted Variability 20-30% 80% predicted Variability <20% Treatment Intensity of treatment One of the features of severity is sufficient to place a patient in that category

60 Asma bronchiale Definizione ed eziopatogenesi Epidemiologia e fattori di rischio Diagnosi Classificazione Trattamento

61 Programma in sei parti per il trattamento dell asma 1. Educare il paziente alla collaborazione al trattamento dell asma 2. Valutare e controllare il più possibile la gravità dell asma tramite registrazione dei sintomi e misure della funzionalità respiratoria 3. Evitare l esposizione a fattori scatenanti 4. Elaborare piani di trattamento farmacologico per la gestione cronica nei bambini e negli adulti. 5. Elaborare piani individuali per la gestione delle riacutizzazioni 6. Fornire assistenza di follow-up regolare

62 Programma in sei parti per il trattamento dell asma Parte 1:Obiettivi del trattamento a lungo termine Raggiungere e mantenere il controllo dei sintomi Prevenire gli episodi asmatici e le riacutizzazioni Mantenere la funzionalità respiratoria il più possibile a livelli normali Mantenere i normali livelli di attività, incluse le attività fisiche Evitare gli effetti collaterali del trattamento farmacologico dell asma Prevenire lo sviluppo di una limitazione irreversibile al flusso aereo Prevenire la mortalità per asma

63 Programma in sei parti per il trattamento. dell asma Il trattamento più efficace consiste nel prevenire l infiammazione delle vie aeree eliminando i fattori causali L asma può essere controllata efficacemente nella maggior parte dei pazienti, anche se non può essere guarita I fattori principali che contribuiscono alla mortalità e morbilità per asma sono la sottodiagnosi e il trattamento inadeguato

64 Programma in sei parti per il trattamento dell asma Parte 2: Valutazione e monitoraggio della gravità dell asma mediante segnalazione dei sintomi e misure della funzionalità respiratoria Segnalazione dei sintomi Uso di farmaci sintomatici Sintomi notturni Limitazione alle attività Spirometria per la valutazione iniziale. Picco di flusso espiratorio per le valutazioni seguenti: Valutazione della gravità Valutazione della risposta al trattamento Monitoraggio domiciliare del PEF Importante per i pazienti con scarsa percezione dei sintomi Riportare in un diario le misurazioni quotidiane Valuta la gravità e predice i peggioramenti Guida l uso di un sistema a zone per l autogestione dell asma Emogasanalisi arteriosa per riacutizzazioni gravi

65 Time course of asthma control 100 No night symptoms ampef No rescue β2-agonists Exercise/BHR % improvement Exacerbations 0 Days Weeks Months Years Woolcock, ERS 2000

66 Programma in sei parti per il trattamento dell asma Parte 3: Evitare l esposizione l ai fattori di rischio Ridurre l esposizione agli allergeni degli ambienti interni Evitare il fumo di tabacco Evitare le emissioni degli autoveicoli Identificare gli irritanti presenti sul luogo di lavoro Analizzare il ruolo delle infezioni nello sviluppo dell asma, specialmente in bambini e lattanti

67 Programma in sei parti per il trattamento dell asma Parte 4: Trattamento farmacologico Farmaci per il controllo dell asma: Glucocorticosteroidi inalatori ß-agonisti a lunga durata d azione Antagonisti recettoriali dei leucotrieni Glucocorticosteroidi orali Metilxantine a lento rilascio Cromoni

68 Terapia Farmacologica Farmaci per il sollievo dei sintomi: ß 2 -agonisti inalatori a rapida azione Glucocorticosteroidi sistemici Anticolinergici Metilxantine ad azione rapida

69 Farmaci antiasmatici raccomandati Step 1: Adulti Gravità Step 1: Intermittente Farmaci quotidiani per il controllo Nessuno Altre opzioni Nessuno Farmaci per il sollievo dei sintomi: ß 2 - agonisti a rapida azione q.o, in uso occasionale.

70 Farmaci antiasmatici raccomandati Step 2: Adulti Gravità Step 2: Lieve Persistente Farmaci quotidiani per il controllo Glucocorticosteroi di inalatori (< 500 µg BDP o equivalenti), anche in singola dose giornaliera Altre opzioni (in ordine di efficacia globale) Antileucotrieni Cromoni Farmaci per il sollievo dei sintomi: ß 2 - agonisti a rapida azione q.o, in uso occasionale.

71 Farmaci antiasmatici raccomandati Step 3: Adulti Gravità Step 3: Moderato persistente Farmaci quotidiani per il controllo Glucocorticosteroidi inalatori ( µg BDP o equivalenti) più β 2 - agonisti inalatori a lunga durata d azione Altre opzioni (in ordine di efficacia globale) Glucocorticosteroidi inalatori ( µg BDP o equivalenti) più antileucotrieni, or Glucocorticosteroidi inalatori ( µg BDP o equivalenti) più teofillina a lento rilascio, o Glucocorticosteroidi inalatori a dosi più alte (> 1000 µg BDP o equivalenti) Farmaci per il sollievo dei sintomi: ß 2 - agonisti a rapida azione q.o, in uso occasionale.

72 Treatment with montelukast 10 mg + budesonide 800 µg Was comparable to doubling the budesonide dose to 1600 µg Had a faster onset of action than doubling the budesonide dose to 1600 µg Both treatments were well tolerated, with a significantly (P<0.05) lower incidence of respiratory adverse events with montelukast + budesonide 800 µg compared with budesonide 1600 µg Clinical Observation of Montelukast as a Partner Agent for Complementary Therapy Montelukast + Budesonide vs higher-dose budesonide

73 Investigation of Montelukast as a Partner Agent for Complementary Therapy Bjermer L, Bisgaard H, Bousquet J, Fabbri LM, Greening A, Haahtela T, Holgate ST, Picado C, Leff JA. Montelukast or salmeterol combined with an inhaled steroid in adult asthma: design and rationale of a randomized, double-blind comparative study (the IMPACT Investigation of Montelukast as a Partner Agent for Complementary Therapy-trial). Respir Med Jun;94(6): IMPACT L aggiunta di montelukast in pazienti i cui sintomi non sono bene tollerati dal fluticasone inalatorio, potrebbe fornire un controllo clinico equivalente al salmeterolo

74 GOAL study: Aiming for TOTALT OR WELL CONTROLLED C ASTHMA GOAL was designed to test prospectively whether sustained asthma control assessed using a composite measure derived from GINA / NIH guidelines Flat mountain top maintained by regular treatment Undulating terrain characterized by peaks and valleys requiring flexible dosing of treatment

75 Farmaci antiasmatici raccomandati Step 4: Adulti Gravità Step 4 Grave persistente Farmaci quotidiani per il controllo Glucocorticosteroidi inalatori ( > 1000 µg BDP o equivalenti) più β 2 - agonisti a lunga durata d azione più uno o più dei seguenti,, se necessario: - Antileucotrieni - Teofillina a lento rilascio - Glucocorticosteroidi orali (solo dopo aver ottimizzato tutto il resto) Altre opzioni Valutare possibili fattori aggravanti o che possono rendere la malattia non controllata (aderenza al trattamento, fattori psico-sociali sociali, esposizione ad allergeni, RGE, rino- sinusite,, sensibilità ad ASA, etc) Farmaci per il sollievo dei sintomi: ß 2 - agonisti a rapida azione q.o, in uso occasionale.

76 Classificazione di Gravità dell asma rispetto alla terapia di fondo in atto e indicazioni per i successivi adattamenti Livello attuale della terapia di fondo Livello attuale dei sintomi e della funzione STEP 1 Intermittente STEP 2 Lieve Persistente STEP 3 Moderato Persistente STEP 4 Grave Persistente STEP 1 nessuna Intermittente Lieve persistente Valutare step-up Moderato persistente Valutare step-up Grave persistente Valutare step-up STEP 2 Corticosteroidi in. Lieve persistente Moderato persistente Grave persistente Grave persistente STEP 3 Corticosteroidi in. + β 2 -agonisti lunga durata Moderato persistente Grave persistente Grave persistente Grave persistente STEP 4 Corticosteroidi in. + β 2 -agonisti lunga durata + altri farmaci Grave persistente Valutare step-down Grave persistente Grave persistente Grave persistente

77 Step-up e step-down L assenza di controllo della malattia a qualsiasi livello deve determinare un incremento della terapia di base, secondo le variazioni previste all interno e tra le classi di gravità L ottenuto controllo dell asma per lungo tempo (3 mesi) può permettere una riduzione del livello di terapia, secondo le variazioni previste all interno e tra le classi di gravità (D) Nei pazienti con asma lieve persistente e moderato, la terapia con corticosteroidi inalatori o con la combinazione fissa CSI+LABA può essere incrementata per brevi periodi sulla base dei sintomi e della funzione respiratoria, ottenendo una riduzione delle riacutizzazioni gravi e permettendo di mantenere bassa la dose di corticosteroidi inalatori per uso regolare (B)

78 INDICAZIONI ALL IMMUNO TERAPIA NELL ASMA L ITS può essere indicata nei pazienti con asma allergica, da lieve a moderata, specialmente quando l asma è associata a rinite, in accordo con le indicazioni già definite. Lo scopo è quello di ridurre i sintomi ed il consumo di farmaci, nonché di interferire con la storia naturale della malattia. L immunoterapia ed il trattamento farmacologico non sono mutuamente esclusivi. L immunoterapia non deve essere somministrata a pazienti con asma severa persistente o non adeguatamente controllata dalla terapia.

79 FUTURE TERAPIE DELL ASMA nuovi corticosteroidi inalatori monosomministrazione giornaliera (mometasone) attivazione locale (ciclesonide) possibili minor effetti collaterali a lungo termine anticorpi monoclonali umanizzati anti-ige efficaci nell asma e nella rinite allergica indicati nell asma grave (riduzione delle riacutizzazioni inibitori della PD4 (roflumilast( roflumilast, cilomilast) effetto broncodilatatore ed antinfiammatorio efficaci come CSI a bassa dose indicati in particolari fenotipi (ad es. nei pazienti senza eosinofilia)

80 Programma in sei parti per il trattamento dell asma Parte 5: Trattamento delle riacutizzazioni gravi dell asma: necessità di ricovero ospedaliero Pazienti a rischio di morte per asma o con asma quasi-fatale Asma grave: Pregresso episodio di rischio di morte (ventilazione meccanica, acidosi respiratoria, ricovero in terapia intensiva). Ricovero ospedaliero o visita in pronto soccorso per asma nel corso dell anno precedente Terapia con tre o più farmaci antiasmatici Utilizzo eccessivo di ß2 agonisti Difficoltà a mantenere il controllo dell asma

81 Trattamento delle riacutizzazioni gravi dell asma: necessità di ricovero ospedaliero Caratteristiche comportamentali e psicosociali dei pazienti a rischio: 1. Scarsa aderenza alla terapia 2. Patologie psichiatriche 3. Abuso di alcoolici o droghe 4. Obesità 5. Gravi problematiche sociali o familiari

82 Trattamento a domicilio Asma Acuto Valutazione iniziale Anamnesi, esame obiettivo (eloquio, FC, FR), PEF Trattamento iniziale β2 agonisti a breve durata d azione (fino a 3 somministrazioni/30 min.) Corticosteroidi sistemici Risposta buona Risposta incompleta o scarsa Asma severo o a rischio di morte Terapia domiciliare (controllo a breve) Invio in Ospedale

83 Trattamento in Pronto Soccorso Asma Acuto Valutazione iniziale Anamnesi, esame obiettivo, EGA, PEF o VEMS Trattamento iniziale Broncodilatatori; cortisonici sistemici, O 2 se necessario Buona risposta Osservazione per almeno 1 ora Risposta incompleta/cattiva Consulenza specialistica pneumologica Insufficienza respiratoria Buona risposta Cattiva risposta Se stabile, dimissione con consiglio di controllo specialistico entro 20gg Dimissione Valutazione funzionale Ricovero Ricovero in Pneumologia - UTIR o Unità di Terapia Intensiva

84 Università degli Studi di Modena e Reggio Emilia Clinica di Malattie dell Apparato Respiratorio Direttore Prof. L. M. Fabbri Seminari interni del primo trimestre Corso Integrato di Malattie dall Apparato Respiratorio e Chirurgia Toracica Anno Accademico ASMA BRONCHIALE Dott.ssa Monica Bortolotti