L asma: il punto di vista dell internista. Dott.ssa Lara Francese UO Medicina Interna PO Corato

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1 L asma: il punto di vista dell internista Dott.ssa Lara Francese UO Medicina Interna PO Corato

2 Chi è l internista? L internista non è: PNEUMOLOGO però gestisce terapia in pazienti asmatici con comorbidità ALLERGOLOGO però gestisce riacutizzazioni in PS

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4 Ruolo dell internista nell asma Trattamento delle acuzie Diagnosi differenziale con altre patologie ACOS Gestione della terapia a lungo termine in pazienti con comorbidità e controllo dell aderenza

5 TRATTAMENTO DELLE ACUZIE VALUTAZIONE INIZIALE A: vie aeree B: respirazione C: circolazione Qualcuno dei seguenti sintomi è presente? Sonnolenza, confusione, assenza di rumori respiratori NO SI TRIAGE VARIABILE IN BASE ALLO STATO CLINICO Consultare terapia intensiva, iniziare SABA eo 2 e preparare il paziente per l intubazione MEDIO O MODERATO Riesce a formulare frasi, preferisce sedere e non stare sdraiato, non è agitato. Frequenza respiratoria aumentata. Muscoli accessori non utilizzati nel respirare. Polso bpm Saturazione O 2 (in aria) 90-95% PEF > 50% del teorico o del miglior valore misurato. SABA Considerare ipratropio bromuro Ossigenazione controllata per mantenere la saturazione 93-95% (bambini 94-98%) Corticosteroidi orali SEVERO Comunica con sinogle parole, siede chino in avanti, è agitato Frequenza respiratoria >30 atti min Muscoli accessori utilizzati per respirare Polso >120 bpm Saturazione O 2 <90% PEF 50 del teorico o del miglior valore misurato. SABA Ipratropio bromuro Ossigenazione per mantenere la saturazione 93-95% (nei bambini 94-98%) Corticosteroidi orali o IV Considerare magnesio IV Considerare alte dosi di ICS Se il peggioramento continua, trattare come severo e rivalutare per ICU VALUTARE I PROGRESSI CLINICI FREQUENTEMENTE, MISURARE LA FUNZIONALITA RESPIRATORIA in tutti i pazienti un ora dopo il trattamento iniziale FEV1 o PEF 60-80% del teorico o del migliore valore personale di PEF misurato MODERATO Considerare dimissioni FEV1 o PEF <60% del teorico o del migliore valore personale di PEF misurato SEVERO Continuare il trattamento come sopra e rivalutare frequentemente GINA 2015,

6 VALUTAZIONE INIZIALE A: vie aeree B: respirazione C: circolazione Qualcuno dei seguenti sintomi è presente? Sonnolenza, confusione, assenza di rumori respiratori NO SI TRIAGE VARIABILE IN BASE ALLO STATO CLINICO Consultare terapia intensiva, iniziare SABA eo 2 e preparare il paziente per l intubazione MEDIO O MODERATO Riesce a formulare frasi, preferisce sedere e non stare sdraiato, non è agitato. Frequenza respiratoria aumentata. Muscoli accessori non utilizzati nel respirare. Polso bpm Saturazione O 2 (in aria) 90-95% PEF > 50% del teorico o del miglior valore misurato. SEVERO Comunica con sinogle parole, siede chino in avanti, è agitato Frequenza respiratoria >30 atti min Muscoli accessori utilizzati per respirare Polso >120 bpm Saturazione O 2 <90% PEF 50 del teorico o del miglior valore misurato. GINA 2015 Global Initiative for Asthma

7 MEDIO O MODERATO Riesce a formulare frasi, preferisce sedere e non stare sdraiato, non è agitato. Frequenza respiratoria aumentata. Muscoli accessori non utilizzati nel respirare. Polso bpm Saturazione O 2 (in aria) 90-95% PEF > 50% del teorico o del miglior valore misurato. SEVERO Comunica con sinogle parole, siede chino in avanti, è agitato Frequenza respiratoria >30 atti min Muscoli accessori utilizzati per respirare Polso >120 bpm Saturazione O 2 <90% PEF 50 del teorico o del miglior valore misurato. SABA Considerare ipratropio bromuro Ossigenazione controllata per mantenere la saturazione 93-95% (bambini 94-98%) Corticosteroidi orali SABA Ipratropio bromuro Ossigenazione per mantenere la saturazione 93-95% (nei bambini 94-98%) Corticosteroidi orali o IV Considerare magnesio IV Considerare alte dosi di ICS GINA 2015

8 SABA Considerare ipratropio bromuro Ossigenazione controllata per mantenere la saturazione 93-95% (bambini 94-98%) Corticosteroidi orali SABA Ipratropio bromuro Ossigenazione per mantenere la saturazione 93-95% (nei bambini 94-98%) Corticosteroidi orali o IV Considerare magnesio IV Considerare alte dosi di ICS Se il peggioramento continua, trattare come severo e rivalutare per ICU VALUTARE I PROGRESSI CLINICI FREQUENTEMENTE, MISURARE LA FUNZIONALITA RESPIRATORIA in tutti i pazienti un ora dopo il trattamento iniziale FEV1 o PEF 60-80% del teorico o del migliore valore personale di PEF misurato MODERATO Considerare dimissioni FEV1 o PEF <60% del teorico o del migliore valore personale di PEF misurato SEVERO Continuare il trattamento come sopra e rivalutare frequentemente GINA 2015 Global Initiative for Asthma

9 GINA 2015 Diagnosi differenziale nell asma Maggiore probabilità che i sintomi siano dovuti ad asma se: Più tipologie di sintomi (sibilo, respiro corto, tosse, costrizione toracica) La sintomatologia peggiora spesso di notte o di primo mattino I sintomi variano molto in intensità e nel tempo I sintomi sono scatenati da infezioni virali, esercizio, esposizione ad allergeni, cambiamenti climatici, risate, irritanti come il fumo, odori forti ecc. Minor probabilità che i sintomi siano dovuti ad asma se: Tosse isolata senza altri sintomi respiratori Produzione cronica di espettorato Respiro corto associato associati a capogiri, sensazione di testa vuota o formicolio periferiche Dolore toracico Dispnea indotta da esercizio fisico associata a rumori inspiratori (stridore)

10 GINA 2015 Diagnosi differenziale nell asma Esame obiettivo nei pazienti asmatici Spesso normale Il reperto più frequente è il respiro sibilante all auscultazione, soprattutto in espirazione forzata. Il respiro sibilante si riscontra anche in altre condizioni, come: Infezioni respiratorie BPCO Disfunzione delle vie aeree superiori Ostruzioni endobronchiali Inalazione di corpo estraneo Patologie cardiache Il respiro sibilante può essere assente durante le riacutizzazioni di asma grave ( torace silente )

11 Definizioni Asma L asma è una malattia eterogenea, solitamente caratterizzata da un infiammazione cronica delle vie aeree. Viene definite dalla storia di sintomi respiratori come il sibilo, il respire corto, la costrizione toracica e la tosse che variano ne tempo ed in intensità, assieme ad una limitazione al flusso espiratorio variabile. [GINA 2014] BPCO La Broncopneumopatia Cronica Ostruttiva (BPCO), una frequente malattia prevenibile e trattabile, è caratterizzata da una persistente limitazione al flusso aereo, che è solitamente evolutiva e associata ad una aumentata risposta infiammatoria cronica delle vie aeree e del polmone a particelle nocive o gas. Le riacutizzazioni e la presenza di comorbidità contribuiscono alla gravità complessiva nei singoli pazienti. [GOLD 2014] Sindrome da sovrapposizione asma-bpco(acos) La sindrome da sovrapposizione asma-bpco (ACOS) contraddistinta da una limitazione al flusso aereo persistente con molteplici caratteristiche dell asma e molteplici caratteristiche della BPCO. ACOS è quindi determinata dalle caratteristiche presenti nello stesso paziente sia di asma, sia di BPCO. GINA 2015 Global Initiative for Asthma

12 Asma e BPCO: ipotesi patogenetiche Ipotesi inglese Ipotesi danese Fattori costituzionali differenti + Fattori costituzionali comuni Fattori ambientali differenti = Fattori ambientali differenti Manifestazioni clinico-funzionali differenti Manifestazioni clinico-funzionali simili 2 malattie differenti: asma o BPCO 1 malattia: malattia polmonare cronica non specifica

13 Asma e BPCO: difficile differenziazione Una malattia diversa intermedia fra asma e BPCO Una delle numerose possibili espressioni cliniche di un unica malattia polmonare aspecifica La coesistenza di asma e BPCO: Asthma COPD Overlap Syndrome (ACOS)

14 Asma e BPCO risultano il più delle volte facilmente distinguibili sulla base dei dati clinico-anamnestici, funzionali respiratori e immunopatologici Tuttavia la coesistenza di caratteri tipici di entrambe le malattie è dimostrabile in una quota non irrilevante di pazienti e aumenta con l aumentare dell età I pazienti con sindrome da sovrapposizione asma-bpco presentano riacutizzazioni più frequenti e più gravi e una peggiore qualità di vita e ricorrono più spesso a cure sanitarie e ospedaliere

15 Attualmente il trattamento dei pazienti con ACOS è estrapolato dalle linee-guida delle due singole malattie in quanto finora tali pazienti, pur numerosi, sono stati sistematicamente esclusi dai trial clinici Con l aumento dell età media della popolazione generale è prevedibile un incremento del numero dei pazienti con ACOS e dei relativi costi sanitari E necessario eseguire studi clinici specifici su pazienti con ACOS, anche allo scopo di chiarire i meccanismi alla base dello sviluppo della BPCO

16 Gestione terapeutica Diagnosi Controllo dei sintomi e fattori di rischio (incluso la funzionalità respiratoria) Tecnica inalatoria e aderenza terapeutica Preferenze del paziente FARMACI DI CONTROLLO DI PRIMA SCELTA Sintomi Riacutizzazioni Effetti collaterali Soddisfazione del paziente Funzionalità respiratoria STEP 1 STEP 2 Bassa dose di ICS Farmaci per asma Strategie non farmacologiche Trattamento dei fattori di rischio modificabili STEP 3 Bassa dose ICS/LABA STEP 4 Dose medio/alta ICS/LABA STEP 5 Ricorrere ad un trattament o aggiuntivo per es: anti-ige Altre opzioni di controllo Considerare bassa dose di ICA Antagonista del recettore dei leucotrieni (LTA) Bassa dose di teofillina Dose medio-alta di ICS Bassa dose di ICS+LTRA (o + teofillina) Aggiungere tiotropio# Altra dose di ICS + LTRA (o + teofillina) Aggiungere tiotropio# Aggiungere bassa dose di OCS FARMACI AL BISOGNO SABA secondo necessità SABA secondo necessità o bassa dose di ICS/Formoterolo** RICORDARSI DI. Fornire una educazione guidata di auto gestione (auto monitoraggio + piano d azione scritto + controllo regolare).. Trattare i fattori di rischio modificabili e comorbidità, per es.: fumo, obesità, ansia.. Informare sulle terapie non farmacologiche e le strategie per es.: attività fisiche, perdita di peso, evitare sensibilizzanti quando possibile.. Considerare terapia step-up se sintomi non controllati, esacerbazioni o rischi, ma prima controllare le diagnosi, la tecnica inalatoria, e l aderenza.. Considerare la terapia step-down se i sintomi sono controllati per 3 mesi + basso rischio per iacutizzazioni. La cessazione di ICS non è consigliata. GINA 2015 Global Initiative for Asthma

17 Terapia dell Asma: Un approccio terapeutico integrato Diversi punti di intervento IgE Antigene Infiammazione Sintomi Immunoterapia Steroidi B2 agonisti

18 GINA 2015 Valutare la risposta terapeutica e aggiustare il trattamento Ogni quanto dovrebbe essere valutata l asma? 1-3 mesi dopo l inizio della terapia, dopodiché ogni 3-12 mesi Durante la gravidanza, ogni 4-6 settimane Dopo la prima riacutizzazione, entro 1 settimana Step-up terapeutico nell asma Step-up prolungato, per almeno 2-3 mesi se l'asma è scarsamente controllata Importante: prima verificare la presenza di cause comuni (sintomi non causate da asma, tecnica inalatoria scorretta, scarsa aderenza terapeutica) Step-up a breve termine, per 1-2 settimane, per esempio nelle infezioni virali o in caso di allergia Può essere iniziato da un paziente con un piano terapeutico scritto Aggiustamenti terapeutici day by day In pazienti in terapia al bisogno e mantenimento con ICS a basse dosi/formoterolo* Step-down terapeutico nell asma Considerare lo step-down dopo un buon controllo terapeutico per almeno 3 mesi Trovare un dose minima efficace per ogni paziente, che controlli sia i sintomi che le riacutizzazioni *Approvato solo per basse dosi di beclometasone/formoterolo e basse dosi di budesonide/formoterolo

19 Principi generali per lo step-down nel Obiettivo trattamento di controllo Trovare la dose minore che controlli i sintomi e le riacutizzazioni e riduca al minimo il rischio di effetti collaterali. Quando considerare lo step-down Quando I sintomi sono ben controllati e la funzione polmonare è stabile da più di 3 mesi Nessuna infezione respiratoria, il paziente non è un viaggiatore e non è incinta Preparazione allo step-down Registrare il livello di controllo dei sintomi e considerare i fattori di rischio. Assicurarsi che il paziente abbia un piano terapeutico scritto Fissare una visita di follow-up entro 1-3 mesi Step down attraverso le formulazioni disponibili Step down ad una dose di ICS del 25 50% ad intervalli di 3 mesi è fattibile e sicuro in ogni paziente Vedi GINA 2014 report Box 3-7 per le specifiche opzioni di step down Interrompere ICS non è raccomandato negli adulti con asma GINA 2015

20 GINA 2015 Quando rivolgersi allo specialista Difficoltà nel confermare la diagnosi di asma I sintomi suggeriscono infezione cronica, malattie cardiache, ecc Diagnosi non chiara anche dopo un trial terapeutico Caratteristiche sia di asma che di BPCO, in caso di dubbi in merito al trattamento Sospetto di asma occupazionale Rivolgersi allo specialista per il test di conferma, l'identificazione dell'agente sensibilizzante, per i consigli per evitare l'esposizione e per il trattamento farmacologico Asma persistente non controllata o con riacutizzazioni frequenti Sintomi non controllati o riacutizzazione in corso o basso FEV1 nonostante una corretta tecnica inalatoria e buona aderenza al punto 4 Frequenti visite mediche dovute ad asma Fattori di rischio mortali dovuti ad asma Riacutizzazione quasi fatale in passato Anafilassi o allergie alimentari associate ad asma

21 GINA 2015 Quando rivolgersi allo specialista Effetti avversi considerevoli (o rischio di effetti avversi) Effetti avversi sistemici Necessità di corticosteroidi orali a lungo termine Sintomi che suggeriscono complicanze o diversi fenotipi di asma Poliposi nasale e rezioni avverse da FANS (forse l aspirina riacutizza le patologie respiratorie) Produzione cronica di espettorato, opacità fugaci all RX torace (forse dovute ad aspergillosi broncopolmonare) Ulteriori motivi nei bambini tra 6-11 anni Dubbi sulla diagnosi, per esempio: sintomatologia fin dalla nascita Sintomi e riacutizzazioni rimangono non controllati Sospetto di effetti avversi dovuti alla terapia, per esempio: ritardo nella crescita Asma associata ad allergie alimentari

22 GINA 2015 Autogestione guidata dell asma e trasmissione di competenze Le componenti essenziali sono: Insegnare come usare correttamente i devices inalatori Incentivare l aderenza terapeutica con farmaci e appuntamenti Informare il pazienti sull asma Supporti all autogestione guidata Automonitoraggio dei sintomi o del PEF Piano terapeutico scritto per asma Revisioni periodiche del medico curante

23 Fornire una formazione all uso corretto degli inalatori Scelta Scegliere un device appropriato prima della prescrizione. Tenere in considerazione le varie opzioni terapeutiche, la presenza di artrite, le capacità del paziente e i costi. Per ICS con pmdi, prescrivere anche uno spacer Evitare più tipologie di inalatori se possibile Controllo Controllare la tecnica in ogni occasioni Mi può mostrare come usa l inalatore? Riconoscere gli errori specifici per ogni tipo di device Correzione Mostrare al paziente come va usato il device Controllare di nuovo (almeno 2-3 volte) Ricontrollare frequentemente la tecnica inalatoria visto che gli errori si ripetono spesso entro 4-6 settimane Conferma Sai mostrare la tecnica d uso corretto degli inalatori che prescrivi? Una breve formazione tecnica migliora il controllo dell asma GINA 2015 Global Initiative for Asthma

24 Aderenza (compliance) alla terapia Indica quanto il paziente si attiene alle prescrizioni del medico per quanto riguarda l assunzione di medicinali in termini di dosaggio, frequenza, momento dell assunzione; Compliance suggerisce un comportamento passivo da parte del paziente (il medico ordina); Aderenza fa supporre che ci sia un accordo terapeutico tra medico e paziente (scelta condivisa); Cramer et al. Medication Compliance and Persistence: Terminology and Definitions Value Health Jan-Feb;11(1):44-7

25 Le cause della mancata aderenza Unintentional: difficoltà linguistiche; dimenticanza; non adeguata comprensione delle istruzioni; Intentional: il paziente sceglie di assumere meno farmaco o di non assumerlo per niente; Il paziente sceglie di assumere il farmaco in modo diverso da come prescritto; Haughney et al. Respiratory Medicine (2008) 102, Horne et al. BMC Pulmonary Medicine 2007 May 22;7:8.

26 GINA 2015 Controllare l aderenza alla terapia dell asma Scarsa aderenza: E molto comune: é stimato che circa il 50% degli adulti e dei bambini non prende i farmaci di controllo come prescritti Contribuisce ai sintomi dell asma non controllata, al rischio di riacutizzazioni e alla morte dovuta ad asma Fattori che contribuiscono alla scarsa aderenza Non intenzionali (Per esempio dimenticanze, costi, confusione) e/o Intenzionali (Per esempio non sentirne il bisogno, paura degli effetti avversi, problematiche culturali, costi) Come identificare i pazienti con scarsa aderenza: Fare delle domande mirate: Ti ricordi di prendere il farmaco più facilmente la mattina o la sera? oppure Mi puoi dire se lo stai assumendo 3 volte a settimana, di più o di meno? Controllare la data di prescrizione, la data di scadenza e il contatore di dosi Chiedere al paziente cosa crede e pensa dei farmaci somministrati

27 GINA 2015 Strategie per migliore l aderenza terapeutica nell asma Solo alcuni interventi sono stati studiati e hanno dimostrato di essere efficaci nel migliorare l aderenza terapeutica Prendere decisioni condivise Semplificare il regime terapeutico (uno vs due volte al giorno) Informazioni comprensive sull asma con visite domiciliari di personale sanitario Inalatore con promemoria in caso di dose non somministrata Controllare quante dosi sono state erogate dall inalatore

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