PROGETTO MONDIALE ASMA:

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1 PROGETTO MONDIALE ASMA: G lobal IN itiative for A sthma Adattamento italiano - Aggiornamento 2013

2 Aggiornamento del Progetto Asma Italia 2013 Coordinatore: P.L. Paggiaro Gruppo Sottogruppo Responsabili sezioni per l aggiornamento Epidemiologia e Fattori di rischio Epidemiologia G. Verlato, S La Grutta Fattori di rischio G.D Amato, G.Liccardi, G. Salzillo Fisiopatologia ed Anatomia Patologica Diagnosi, Comorbilità, Eterogeneità Valutazione di gravità e controllo Prevenzione Terapia farmacologica Patogenesi ed Anatomia Patologica Fisiopatologia G.Pelaia, C Calabrese, ME Conte, N. Scichilone, A. Celi C.Bucca, G Senna, F Ricciardolo MP Foschino, E.Carpagnano A Vatrella P Paggiaro, B Beghé, A. Potena, Immunoterapia specifica Asma in pediatria Asma grave Riacutizzazioni L. Antonicelli, L. Macchia F. Santamaria, E.Baraldi, F De Benedictis, G.Piacentini F. L.Dente, M.Bresciani, L.Zucchi A. Chetta, F. Dente Educazione del paziente S.Frateiacci, F.Braido, A. Infantino, F.Lavorini, L. Melosini Casi particolari E Bacci, B Vagaggini

3 LA DEFINIZIONE DI ASMA

4 Asma bronchiale: definizione L asma è una malattia infiammatoria cronica delle vie aeree caratterizzata da: Episodi ricorrenti di dispnea, respiro sibilante, tosse e senso di costrizione toracica Ostruzione bronchiale (di solito reversibile spontaneamente o dopo trattamento farmacologico) Iperreattività bronchiale Infiltrazione di cellule infiammatorie, rilascio di mediatori e rimodellamento strutturale delle vie aeree

5 EPIDEMIOLOGIA ED IMPATTO SOCIO-ECONOMICO DELL ASMA

6 Distribuzione geografica della prevalenza del wheezing (popolazione di anni) 5% 5-10% 10-20% 20% ISAAC Thorax 2009; 64:

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8 Prevalenza e intervallo di confidenza al 95% di sibili e asma in bambini ed adolescenti italiani Prevalenza Studio SIDRIA (2002) 35% 30% Maschi femmine 25% 20% 15% 10% 5% 0% sibili nella vita asma nella vita sibili nella vita asma nella vita 6-7 anni anni Sestini et al, SIDRIA Collaborative Group Epidemiol Prev 2005

9 Prevalenza di asma Prevalenza di asma e di sintomi asmatiformi in Italia nello studio GEIRD ( ) 16% 14% Nord Centro-Sud 12% 10% 8% 6% 4% 2% 0% Asma corrente Sibili e fischi Mancanza di respiro Costrizione toracica Sintomi asmatiformi de Marco et al, Eur Respir J 2012; 39:

10 Prevalenza di asma 5,49% 6,64% 6,10% Prevalenza di asma in Italia in Medicina Generale al dicembre % Uomini Donne Totale 7% 6% 5% 4% 3% 2% 1% 0% >= >=85 Età (anni) Cazzola et al, Respiratory Medicine 2011; 105:

11 Prevalenza di asma diagnosticata e non diagnosticata, e di sintomi asmatiformi in Italia Diagnosi medica di asma corrente Costrizione toracica e mancanza di respiro Costrizione toracica o mancanza di respiro 4.9% 1.5% 1.3% 6.4% Attacchi d asma e/o uso di farmaci anti-asmatici senza diagnosi di asma Asma corrente Soltanto sibili o fischi nel torace 5.0% Accordini et al. Int Arch Allergy Immunol 2011;155:

12 Andamento della prevalenza di asma Bambini Giovani adulti Eder et al, NEJM 2006; 355:

13 MAPPA MONDIALE DELLA PREVALENZA DELL ASMA DIAGNOSTICATA CLINICAMENTE ANDAMENTO DELLA MALATTIA NEL PERIODO Anandan et al, Allergy 2010; 65:152-67

14 Rapporti di prevalenza per asma in vita e sibili attuali nei bambini migranti in Italia 2 Bambini-Adolescenti Asma in vita Bambini nati in Italia Bambini Migranti Sibili attuali Genitore italiano Entrambi i Genitori stranieri 5 < 5 Lunghezza del periodo di permanenza in Italia 1 Genitore italiano Entrambi i Genitori stranieri 5 < 5 Lunghezza del periodo di permanenza in Italia Migliore et al, Allergy 2007

15 Componenti del costo medio annuale di un paziente adulto asmatico in Italia (studio ISAYA) Costo medio annuo per paziente asmatico in Italia: 741 Costi indiretti: 424 (57.2%) Costi medici diretti: 317 (42.8%) Perdita di altre attività: 21% Visite dal dottore: 5% Esami di laboratorio: 8% Farmaci: 20% Perdita di giornate lavorative: 36% Ricoveri in ospedale: 8% Pronto Soccorso: 2% Accordini, Int Arch Allergy Immunol 2006; 141:

16 L impatto dell asma in Europa 10 anni dopo le Linee Guida GINA (ECRHS II; ) 72.8% No carico 13.2% Carico lieve 14% Carico pesante No Carico (no burden) no perdite di produttività e no accessi al PS/ricoveri in ospedale negli ultimi 12 mesi Carico lieve (Light burden) fino a 12 giorni lavorativi persi e/o fino a 3 giorni/mese con limitazioni, ma no accessi al PS/ricoveri in ospedale negli ultimi 12 mesi Carico pesante (Heavy burden) >12 giorni lavorativi persi e/o >3 giorni/mese con limitazioni e/o accessi al PS/ricoveri in ospedale negli ultimi 12 mesi Accordini et al, Allergy 2008; 63:

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18 Epidemiologia e appropriatezza prescrittiva Esiste un trend di migliore aderenza alle LG nel trattamento dei pazienti con asma più grave nei GPs (A) che hanno seguito il corso di educazione continua. Baldacci S et al, Respiratory Medicine 2012; 106, 777e785

19 I FATTORI DI RISCHIO PER L ASMA

20 Fattori di rischio di asma Fattori individuali Maggiori Predisposizione genetica Atopia Iperreattività bronchiale Minori Sesso Etnia Obesità Fattori ambientali Maggiori Allergeni Sensibilizzanti professionali Fumo di tabacco Inquinamento atmosferico Infezioni delle vie respiratorie Minori Fattori socio-economici Dimensioni del nucleo familiare Abitudini alimentari e farmaci Stile di vita prevalente in ambienti interni Stress e fattori psico-sociali

21 Fattori genetici Molti polimorfismi genetici sono associati alla comparsa dell asma, ma nessuno di questi, da solo o in combinazione, è capace di predire la comparsa della malattia Atopia Fattori individuali di rischio per l insorgenza dell asma Specialmente nei casi ad insorgenza precoce (prima dei 12 anni) Per alcuni tipi di asma professionale Età/genere L asma è più frequente nei maschi in età pediatrica, e nelle femmine in età adulta

22 Fattori di rischio che portano all insorgenza di asma: allergeni Allergeni domestici comuni: acari e animali a pelo (cane e gatto) meno comuni: animali a pelo (coniglio, animali domestici più rari) scarafaggi miceti Allergeni degli ambienti esterni piante erbacee (graminacee, urticacee, composite, ecc..) ed arboree (oleacee, betulacee, ecc..) altri animali (cavallo) miceti (alternaria)

23 Fattori di rischio che portano all insorgenza di asma: altri fattori esterni Inquinamento esterno inquinanti gassosi particolato Inquinamento interno Allergeni Sostanze chimiche semplici, o altri irritanti ambientali (fumi di cucina, spray domestici, cloramine delle piscine, etc) Inquinanti di uso professionale Fumo attivo e passivo Il 20% degli asmatici fuma (di più tra le donne) Il fumo aumenta il rischio di asma nei soggetti con rinite

24 Obesità Fattori di rischio che portano all insorgenza di asma: altri fattori maggiore incidenza di asma tra gli obesi maggiore gravità dell asma negli obesi maggior declino del VEMS negli asmatici obesi Alimentazione e Farmaci associazione tra alcuni tipi di alimentazione comuni nella società occidentale e maggior frequenza di atopia e/o asma utilizzo di antibiotici e antipiretici in età infantile associato ad aumento del rischio di asma e atopia la terapia ormonale sostitutiva aumenta il rischio di asma in donne in età perimenopausale presente associazione tra asma e deficit di vitamina D

25 Altri fattori di rischio per l insorgenza e/o aggravamento dell asma Infezioni virali nella primissima infanzia, le infezioni virali (da rinovirus e da virus respiratorio sinciziale) sono state associate con un aumentato rischio di sviluppo di asma e respiro sibilante in particolare nelle popolazioni a rischio (familiarità per atopia), le infezioni nella prima infanzia costituiscono uno dei principali fattori di rischio per lo sviluppo di asma Variazioni climatiche possono potenziare l effetto di allergeni e/o inquinanti atmosferici, sia nell induzione dell asma che nello scatenamento di crisi asmatiche variazioni del tempo possono indurre crisi asmatiche

26 Fattori di rischio per asma Rinosinusite: interazione tra alte e basse vie aeree Stimolazione allergenica nasale Eosinofili IL-5 Basofili Degranulazione mastocitaria Perdita della funzione filtrante Allergene Citochine Gocciolamento retronasale Riflesso naso-bronchi Precursori Infezione virale Midollo osseo Eosinofili ICAM-1 VCAM-1 Stimolazione allergenica bronchiale Asma bronchiale

27 FISIOPATOLOGIA, PATOGENESI ED ANATOMIA PATOLOGICA DELL ASMA

28 Fisiopatologia Malattia eterogenea (nei fenotipi eziologici e nei livelli di gravità) anche per i meccanismi fisiopatologici Infiammazione delle vie aeree Disfunzione del muscolo liscio Rimodellamento strutturale Interazione vie aeree - parenchima

29 Asma: dalla fisiopatologia alla clinica infiammazione Piccole e grandi vie aeree rimodellamento sintomi

30 Fattori responsabili delle componenti variabili e persistenti dell iperreattività bronchiale Busse WW. Chest 138:4S-10S, 2010

31 FISIOPATOLOGIA DELL ASMA Pelaia G, Vatrella A, Maselli R. Nature Rev Drug Discov 2012

32 Principali caratteristiche anatomo-patologiche dell asma bronchiale bronco di medio calibro bronco di piccolo calibro

33 DIAGNOSI E MONITORAGGIO DELL ASMA

34 Diagnosi di asma Anamnesi Valutazione clinica Insieme dei sintomi e dei fattori scatenanti Esame obiettivo Prove di funzionalità respiratoria Spirometria Test di reversibilità Test di provocazione bronchiale aspecifico Altre indagini Per identificare i fattori di rischio Per la diagnosi differenziale Per la fenotipizzazione

35 Diagnosi di asma Prove di funzionalità respiratoria SPIROMETRIA OSTRUZIONE PRESENTE OSTRUZIONE ASSENTE TEST DI REVERSIBILITA TEST DI PROVOCAZIONE BRONCHIALE ASPECIFICO

36 Sintomi: tosse, sibili, dispnea, intolleranza allo sforzo Sospetto clinico di Asma Spirometria Test di broncostimolazione no Sindrome ostruttiva? si Diagnosi alternative all Asma no Iperreattività bronchiale? si si Test di reversibilità Ostruzione reversibile? no si Trattamento ex adiuvantibus 4-6 settimane no Diagnosi di Asma Diagnosi alternative all Asma

37 PEF (L/min) Un indice semplice di variazione del PEF 800 PEF piú alto (670) PEF piú basso (570) Mattina PEF Sera PEF Giorni PEF più basso in % del PEF più alto (es: 570/670 = 85%) From Reddel, H.K. et al. 1995

38 Diagnosi di asma Indagini per identificare i fattori di rischio Valutazione allergologica approfondita Skin prick test come indagine di primo livello utilizzando estratti allergenici standardizzati Il dosaggio delle IgE specifiche sieriche è un esame di secondo livello Valutazione della presenza di rinite o rinosinusite Valutazione della presenza di reflusso gastro-esofageo Valutazione sulla presenza di intolleranza ad aspirina conservanti alimentari e rischi professionali

39 Diagnosi di asma nell adulto: Altri Test Misura dei volumi polmonari statici nei casi dubbi di ostruzione e/o iperinflazione e per diagnosi differenziale. Misura delle resistenze al flusso aereo nei pazienti non in grado di eseguire la spirometria. Misura della DLco per diagnosi differenziale con enfisema se è presente ostruzione. Misura dell ossido nitrico esalato come markers surrogato di infiammazione eosinofila. Espettorato indotto per misurare e tipizzare l infiammazione

40 Diagnosi differenziale dell asma nell adulto Condizioni che causano sintomi simil-asmatici Respiro sibilante ostruzione del lume a qualunque livello del tratto respiratorio vie aeree superiori (es. disfunzione delle corde vocali) trachea (tracheomalacia) bronchi (es. inalazione di corpo estraneo) Tosse rinite, rinosinusite, reflusso gastroesofageo bronchite eosinofila farmaci (ACE-inibitori, betabloccanti) pertosse, tosse post virale. Dispnea BPCO scompenso cardiaco embolia polmonare sarcoidosi. Condizioni che causano un quadro spirometrico di tipo ostruttivo BPCO Bronchiectasie Bronchiolite costrittiva Ostruzione delle vie aeree centrali

41 COMORBILITA DELL ASMA ED ETEROGENEITA

42 Le comorbilità nell asma Psychosocial factors Rhinitis: Allergic Nonallergic polypoid Chronic rhinosinusitis Dysfunctional breathing Vocal cord dysfunction GERD Obesity Asthma Smoking Nicotine dependence COPD Sleep disorders Hormonal disturbances Other conditions: Atopic dermatitis ABPA Bronchiectasis Respiratory infections Adapted from Boulet, ERJ 2009

43 L eterogeneità dell asma I fenotipi dell asma possono richiedere strategie diagnostiche aggiuntive e suggerire opzioni terapeutiche differenti da quelle raccomandate come prima scelta nei vari step di trattamento Differenti fenotipi di asma sono riconoscibili in base a: Abitudini di vita Asma e fumo, asma ed obesità Comorbilità Asma e rinite, asma e reflusso-gastroesofageo Fattori scatenanti Asma da sforzo, asma da aspirina Gravità Asma di difficile controllo Caratteristiche fisiopatologiche Asma con componente ostruttiva irreversibile, asma dell anziano Tipo di infiammazione bronchiale Asma eosinofilico, neutrofilo, paucigranulocitico L asma non eosinofilico risponde meno bene ai corticosteroidi

44 LA VALUTAZIONE DI GRAVITA ED IL CONTROLLO DELL ASMA

45 Classificazione di gravità prima dell inizio del trattamento Caratteristiche cliniche in assenza di terapia Sintomi Sintomi notturni FEV 1 o PEF Step 4 Grave Persistente Continui Attività fisica limitata Frequenti FEV 1 60% predetto Variabilità PEF> 30% Step 3 Moderato Persistente Quotidiani Attacchi che limitano l attività > 1 volta/settimana FEV % predetto Variabilità PEF> 30% Step 2 Lieve Persistente > 1 volta/settimana ma < 1 volta / giorno > 2 volte al mese FEV 1 80 % predetto Variabilità PEF 20-30% Step 1 Intermittente < 1 volta/settimana 2 volte al mese FEV 1 80 % predetto Variabilità PEF < 20% La presenza di almeno uno dei criteri di gravità è sufficiente per classificare un paziente in un determinato livello di gravità

46 Obiettivi del trattamento Nessun (o minimi) sintomo/i cronico/i Nessuna (o al massimo rare) riacutizzazione/i Nessuna visita d emergenza o ricovero per l asma Nessuno (o minimo) bisogno di uso addizionale di ß 2 -agonisti per il sollievo dei sintomi Nessuna limitazione nelle attività della vita quotidiana, compreso l esercizio fisico Variazione giornaliera del PEF minore del 20% Funzione polmonare normale (o al meglio del possibile) Nessuno (o minimi) effetto/i collaterale/i dei farmaci

47 Obiettivi del trattamento dell asma: controllo attuale vs rischio futuro Controllo della malattia Raggiungere Prevenire Il controllo attuale Il rischio futuro Sintomi Uso del farmaco al bisogno Instabilità, peggioramento Riacutizzazioni Attività fisica Funzione polmonare Decadimento della funzione polmonare Comparsa di effetti avversi della terapia

48 Il controllo dell asma LIVELLI DI CONTROLLO DELL ASMA CARATTERISTICHE CONTROLLATO PARZIALMENTE CONTROLLATO Sintomi giornalieri Nessuno (<2/settimana) >2/settimana NON CONTROLLATO Limitazione delle attività Sintomi notturni/risvegli Necessità di farmaco al bisogno Funzione polmonare (PEF o FEV 1 ) Nessuna Nessuno Nessuna (<2/settimana) Normale Qualche Qualche >2/settimana <80% del predetto o del personal best (se noto) 3 o più aspetti presenti nell asma parzialmente controllato Riacutizzazioni Nessuna 1 o più per anno * 1 in qualsiasi settimana $ * Qualsiasi riacutizzazione dovrebbe essere prontamente seguita da una revisione del trattamento di mantenimento per assicurarsi che esso sia adeguato $ Per definizione, 1 riacutizzazione in una qualsiasi delle settimane di monitoraggio rende l intera settimana non controllata La funzione polmonare è valutabile solo in individui con età superiore a 5 anni

49 Tempo necessario per ottenere il controllo dell asma Miglioramento (%) Assenza di sintomi notturni 100 VEMS PEF del mattino Assenza di uso di farmaco al bisogno Iperreattività Giorni Settimane Mesi Anni Woolcock. ERS 2000

50 PREVENZIONE E RIDUZIONE DEI FATTORI SENSIBILIZZANTI E SCATENANTI DELL ASMA

51 Le misure per la prevenzione dell asma sono indirizzate a: prevenire la sensibilizzazione allergica (sviluppo di atopia) prevenire lo sviluppo di asma in soggetti già sensibilizzati L abolizione dell esposizione al fumo di sigaretta, sia in utero che dopo la nascita, rappresenta il solo intervento con dimostrata efficacia preventiva. L allattamento materno associato ad una ridotta esposizione agli acari della polvere nei primi mesi di vita riduce la comparsa di asma nella prima infanzia e l effetto protettivo persiste fino all età adulta. Il contatto con animali domestici nei primi anni di vita non sembra aumentare o diminuire il rischio di sviluppare asma nei bambini.

52 Prevenzione dei sintomi e delle riacutizzazioni La riduzione dell esposizione a fattori di rischio, quali allergeni, infezioni virali, inquinanti e farmaci, migliora il controllo dell asma, previene le riacutizzazioni e diminuisce la necessità di trattamento farmacologico. La precoce identificazione di sensibilizzanti occupazionali e l abolizione ad ulteriori esposizioni dei soggetti sensibilizzati sono importanti misure della gestione dell asma occupazionale. Altre importanti azioni preventive sono rappresentate dalla ridotta esposizione al fumo di sigaretta ed agli inquinanti ambientali, dal trattamento di comorbidità, quali rinosinusite e reflusso gastroesofageo e dalla riduzione di peso nei soggetti obesi.

53 LA TERAPIA FARMACOLOGICA DELL ASMA NELL ADULTO

54 Terapia farmacologica Farmaci per il controllo dell asma Corticosteroidi inalatori (CSI) CSI + ß 2 -agonisti a lunga durata d azione Antagonisti recettoriali dei leucotrieni In casi selezionati Anti-IgE (omalizumab) Corticosteroidi orali Metilxantine a lento rilascio Cromoni Farmaci per il sollievo dei sintomi ß 2 -agonisti inalatori a rapida azione Corticosteroidi sistemici Anticolinergici a breve durata d azione

55 Terapia farmacologica DOSI QUOTIDIANE (in mcg) COMPARATIVE DI CORTICOSTEROIDI PER VIA INALATORIA $ ADULTI FARMACO Dose bassa Dose intermedia Dose alta Mometasone furoato Beclometasone dipropionato extrafine > > Budesonide > > Flunisolide > >2000 Fluticasone propionato > > Ciclesonide $ confronto basato sui dati di efficacia 2010 PROGETTO LIBRA 55

56 APPROCCIO PROGRESSIVO ALLA TERAPIA DELL ASMA NELL ADULTO STEP 1 STEP 2 STEP 3 STEP 4 STEP 5 Scegliere uno: Scegliere uno: Aggiungere uno o più: Aggiungere in pr0gressione: Opzione principale β 2 -agonisti a breve azione al bisogno CSI a bassa dose CSI a bassa dose + LABA CSI a media dose + LABA CSI a alta dose + LABA Altre opzioni (in ordine decrescente di efficacia) Anti-leucotrieni * Cromoni CSI a bassa dose + anti-leucotrieni * CSI a dose medioalta Anti-leucotrieni Teofilline-LR Anti-leucotrieni Anti-IgE (omalizumab) ** Teofilline-LR CS orali Termoplastica β 2 -agonisti a rapida azione al bisogno *** Programma personalizzato di educazione Controllo ambientale, Immunoterapia specifica,trattamento delle comorbilità CSI = corticosteroidi inalatori; LABA = long-acting β 2 -agonisti; LR = a lento rilascio * i pazienti con asma e rinite rispondono bene agli anti-leucotrieni ** nei pazienti allergici ad allergeni perenni e con livelli di IgE totali sieriche compresi tra 30 e 1500 U/ml *** le combinazioni Budesonide/Formoterolo e Beclometasone/Formoterolo possono essere usate anche al bisogno in aggiunta al trattamento regolare con la stessa combinazione

57 Stabilire piani per il trattamento a lungo termine dell asma nell adulto Livello di controllo Ben controllato Azione Continuare o valutare «step-down» Non controllato Parzialmente controllato Riacutizzazione «Step-up» (in alternativa: altre opzioni dello stesso livello di terapia) Valutare aderenza, modalità di assunzione dei farmaci, comorbilità, rischi di «step-up» Trattare la riacutizzazione Valutare «step-down»

58 Farmaci antiasmatici raccomandati Step 1: Adulti Farmaci quotidiani per il controllo Altre opzioni Step 1 Nessuno Farmaci per il sollievo dei sintomi: ß 2 -agonisti a breve durata d azione q.o, in uso occasionale

59 Farmaci antiasmatici raccomandati Step 2: Adulti Step 2 Scegliere uno: Farmaci quotidiani per il controllo Corticosteroidi inalatori a dose bassa, anche in singola dose giornaliera Altre opzioni (in ordine di efficacia globale) Antileucotrieni Cromoni Farmaci per il sollievo dei sintomi: ß 2 -agonisti a breve durata d azione q.o, in uso occasionale

60 Farmaci antiasmatici raccomandati Step 3: Adulti Step 3 Scegliere uno: Farmaci quotidiani per il controllo Corticosteroidi inalatori a dosi basse più β 2 - agonisti inalatori a lunga durata d azione Altre opzioni (in ordine di efficacia globale) Corticosteroidi inalatori a bassa dose più antileucotrieni, Corticosteroidi inalatori a dosi medio-alte Farmaci per il sollievo dei sintomi: ß 2 -agonisti a rapida azione q.o., in uso occasionale. Le combinazioni budesonide/formoterolo e beclometasone/formoterolo possono essere usate anche al bisogno, in associazione con il trattamento regolare con la stessa combinazione

61 Farmaci antiasmatici raccomandati Step 4: Adulti Step 4 Aggiungere una o più: Farmaci quotidiani per il controllo Corticosteroidi inalatori a dose media più β 2 -agonisti inalatori a lunga durata d azione Aggiungere (in ordine di efficacia globale) Antileucotrieni, Teofillina a lento rilascio, Farmaci per il sollievo dei sintomi: ß 2 -agonisti a rapida azione q.o., in uso occasionale. Le combinazioni budesonide/formoterolo e beclometasone/formoterolo possono essere usate anche al bisogno, in associazione con il trattamento regolare con la stessa combinazione

62 Farmaci antiasmatici raccomandati Step 5: Adulti Step 5 Aggiungere in progressione: Farmaci quotidiani per il controllo Corticosteroidi inalatori a dosi elevate più β 2 -agonisti a lunga durata d azione più uno o più dei seguenti, se necessario: Antileucotrieni Anti IgE (omalizumab) Teofillina a lento rilascio Termoplastica Corticosteroidi orali (solo dopo aver ottimizzato tutto il resto) Altre opzioni Valutare possibili fattori aggravanti o che possono rendere la malattia non controllata (aderenza al trattamento, fattori psico-sociali, esposizione ad allergeni, RGE, rino-sinusite, sensibilità ad ASA, etc) Farmaci per il sollievo dei sintomi: ß 2 -agonisti a rapida azione q.o.,

63 IMMUNOTERAPIA SPECIFICA

64 Indicazioni all immunoterapia specifica (ITS) nell asma Può essere indicata nei pazienti con asma allergico da lieve a moderato, specie se associato a rinite, in cui sia evidente una relazione tra sintomatologia ed esposizione all allergene, verso cui è presente sensibilizzazione. Non trova indicazione nell asma severa persistente. Gli effetti dell immunoterapia iniettiva (SCIT) possono essere ottenuti con la via di somministrazione sublinguale (SLIT)

65 LE RIACUTIZZAZIONI ASMATICHE

66 Definizione di riacutizzazione Le riacutizzazioni di asma consistono in un marcato, spesso progressivo deterioramento dei sintomi di asma e dell ostruzione bronchiale, che compaiono nello spazio di ore o giorni, e che possono durare fino a settimane, e che in genere richiedono un cambiamento della attuale terapia Le riacutizzazioni gravi sono definite dal ricorso all ospedalizzazione e/o a corticosteroidi sistemici Le riacutizzazioni lievi-moderate non richiedono ospedalizzazione e/o steroidi sistemici, ma hanno una durata di almeno due giorni

67 Fattori in grado di indurre riacutizzazioni asmatiche Infezioni delle vie respiratorie Virus (rinovirus,virus respiratorio sinciziale, metapneumovirus) Germi atipici (Mycoplasma pn., Chlamydia pn.) Allergeni Inquinanti atmosferici interni (fumo, ecc..) ed esterni (urbani, industriali, ecc..) Esercizio fisico Fattori meteorologici Farmaci Alimenti Variazioni ormonali Stress psico-fisico

68 Livelli di gravità delle riacutizzazioni asmatiche A rischio di morte PEF < 33% SpO 2 < 92% Torace silente Cianosi Bradicardia/aritmie Ipotensione Sensorio obnubilato Sfinimento Grave PEF 33-50% FR 25 apm FC 110 bpm Incapacità a completare una frase nell arco di un respiro Lieve-Moderata Peggioramento dei sintomi PEF 50-75%

69 Il trattamento delle riacutizzazioni lievi-moderate Valutazione iniziale Anamnesi, esame obiettivo (eloquio, FC, FR), PEF Trattamento iniziale 2 -agonisti a breve durata d azione (da 2 a 4 puff ogni 3-4 ore) Corticosteroidi sistemici o per via inalatoria ad alte dosi Risposta buona Risposta incompleta o scarsa Asma grave o a rischio di morte Terapia domiciliare (controllo a breve) Invio in Ospedale

70 Il trattamento delle riacutizzazioni gravi Valutazione iniziale Anamnesi, EO, EGA, eventuale PEF o FEV1 Trattamento iniziale Broncodilatatori, Cortisonici sistemici, O 2 se necessario Risposta buona Osservazione per almeno 1 ora Risposta incompleta o cattiva Consulenza specialistica pneumologica Insufficienza respiratoria Se stabile: dimissione con consiglio di: Buona risposta Cattiva risposta Controllo specialistico entro 20 giorni Dimissione Ricovero Ricovero in Pneumologia, UTIR o UTI

71 ASMA IN PEDIATRIA

72 Prevalenza di respiro sibilante Fenotipi epidemiologici e prevalenza di respiro sibilante (wheezing) in età pediatrica Respiro sibilante precoce transitorio Respiro sibilante non-atopico Respiro sibilante/asma IgE-associati 3-6 anni >6 anni <3 anni Etá (anni) Martinez F, Pediatrics 2002

73 WHEEZING IN ETA PRESCOLARE Fenotipi basati sul pattern dei sintomi Wheezing episodico virale Possibile passaggio da un fenotipo all altro Wheezing da fattori multipli Bambini con wheezing intermittente, asintomatici fra gli episodi Fattori scatenanti: virus Prognosi: in genere (declina) migliora nel tempo, ma nelle forme gravi c è rischio di asma a 5-10 anni (Kappelle, Eur J Ped 2012) Wheezing presente anche nei periodi intercritici Fattori scatenanti: virus, fumo, allergeni, sforzo fisico Prognosi: può continuare nell età adulta come asma Brand, Eur Resp J 2008

74 Fattori di rischio per asma in bambini di età prescolare 4 episodi di wheezing nell ultimo anno più 1 criterio maggiore un genitore con asma dermatite atopica sensibilizzazione ad aeroallergeni oppure 2 criteri minori sensibilizzazione ad alimenti wheezing al di fuori di episodi infettivi eosinofilia (>4%) Guilbert, J Allergy Clin Immunol 2004

75 Asma vs. wheezing transitorio Anomalie strutturali (tracheo-broncomalacia, compressioni esterne, etc. ) Infezioni persistenti Aspirazione polmonare (reflusso gastroesofageo, etc.) Fibrosi cistica Prematurità, Displasia broncopolmonare TBC Diagnosi differenziale nei bambini con wheezing ricorrente nei primi anni di vita Discinesia ciliare primitiva Cardiopatie congenite Corpo estraneo Bronchiettasie 75

76 Diagnosi di asma nel bambino: prove di funzionalità respiratoria Spirometria (possibile anche in bambini di 3-5 anni); in alternativa RINT Test di reversibilità (incremento FEV1 12% rispetto al basale); da considerare anche in soggetti con FEV1 nella norma Il test da sforzo è facilmente applicabile in età pediatrica (più specifico ma meno sensibile del test con metacolina) 2011 PROGETTO LIBRA 76

77 Gestione dell asma basata sul controllo di malattia Si raccomanda: step-up farmacologico, se non si raggiunge controllo dopo 1 3 mesi di terapia, (dopo aver valutato uso del device, compliance, comorbidità, controllo ambientale) step-down farmacologico, una volta acquisito il controllo per almeno 3 mesi

78 Dose (mcg) giornaliera comparativa degli steroidi inalati in età pediatrica* Farmaco Dose bassa Dose media Dose alta Beclometasone > > 400 Budesonide > > 400 Ciclesonide** > > 320 Flunisolide > > 1250 Fluticasone > > 400 Mometasone > > 400 * I dosaggi comparativi devono essere valutati anche in considerazione dei diversi sistemi di erogazione disponibili per ciascun composto (MDI, DPI, nebulizzatore) e delle caratteristiche fisiche del composto e del propellente utilizzato negli MDI. ** Autorizzato dall età di 12 anni 78

79 Wheezing in età prescolare: terapia Riacutizzazione: beta-2 agonisti; steroidi orali non raccomandati nel fenotipo post-virale, ma da utilizzare nelle forme gravi in ospedale Mantenimento: se rischio di asma e/o riacutizzazioni frequenti o gravi Wheezing episodico virale Wheezing da fattori multipli Antileucotrienico, oppure CSI, oppure CSI + antileucotrienico CSI (es. beclometasone equivalente 400 μg/die per 3 mesi) se sintomi persistenti: CSI + antileucotrienico

80 Wheezing in età prescolare: strategia alternativa alla terapia di mantenimento Wheezing episodico virale Wheezing da fattori multipli TERAPIA INTERMITTENTE PRECOCE terapia con alte dosi di steroidi inalatori o montelukast associati al salbutamolo, da iniziare al primo segno di infezione respiratoria e proseguire per 7-10 giorni

81 BAMBINI > 5 ANNI CON ASMA Opzioni di Controllo STEP DI TRATTAMENTO STEP 1 STEP 2 STEP 3 STEP 4 STEP 5 β 2 -agonisti a rapida insorgenza d azione al bisogno Scegliere uno: Scegliere uno Aggiungere uno o più: CSI* a bassa dose Anti-leucotrieni :CSI a bassa dose + LABA** CSI a dose medioalta CSI a bassa dose + anti-leucotrieni CSI a dose medio-alta + LABA Anti-leucotrieni Teofillina ritardo Aggiungere uno o entrambi Steroidi orali Anti Ig-E CSI a bassa dose + teofillina ritardo β 2 -agonisti a rapida azione al bisogno *** Educazione all asma Controllo ambientale *CSI = corticosteroidi inalatori; ** LABA: β 2 -agonisti a lunga durata d azione autorizzazione: salmeterolo >4 anni; formeterolo > 6 anni

82 BAMBINI < 5 ANNI CON ASMA (o wheezing da fattori multipli) STEP DI TRATTAMENTO STEP 1 STEP 2 STEP 3 STEP 4 STEP 5 Scegliere uno: Scegliere uno Aggiungere uno o più: Riferire ad un centro specialistico β 2 -agonisti a rapida insorgenza d azione al bisogno CSI* a bassa dose CSI a dose medioalta CSI a dose medio-alta più Steroidi orali Opzioni di Controllo Anti-leucotrieni CSI a bassa dose + anti-leucotrieni CSI a bassa dose + LABA LABA Anti-leucotrieni β 2 -agonisti a rapida azione al bisogno *** Educazione all asma Controllo ambientale *CSI = corticosteroidi inalatori; ** LABA: β 2 -agonisti a lunga durata d azione autorizzazione: salmeterolo > 4 anni

83 Scelta del dispositivo per inalazione in età pediatrica Età Dispositivo da preferire Dispositivo alternativo < 4 anni 4-6 anni MDI* con camera di espansione e maschera facciale MDI* con camera di espansione e boccaglio o maschera facciale Nebulizzatore con maschera o boccaglio Nebulizzatore con maschera o boccaglio > 6 anni MDI* con camera di espansione e boccaglio, oppure erogatore di polvere Nebulizzatore con boccaglio MDI: aerosol in bombolette pressurizzate Prescrivere i dispositivi solo dopo aver adeguatamente educato bambini e genitori Verificare la tecnica di inalazione con regolarità Dare la preferenza ai nebulizzatori pneumatici, evitando gli apparecchi ultrasonici 83

84 Effetti degli ICS sulla crescita in altezza del bambino In età prepubere, l uso continuativo di dosi medio/alte di CSI riduce la velocità di crescita in altezza durante i primi 1-2 anni di terapia Il decremento della velocità di crescita in altezza, sebbene non progressivo né cumulativo, può persistere fino all età adulta Si raccomanda di usare la dose più bassa di CSI efficace per il controllo dei sintomi, allo scopo di ridurne gli effetti sul raggiungimento della altezza da adulti. Kelly, N Engl J Med 2012

85 EDUCAZIONE DEL PAZIENTE E SOMMINISTRAZIONE DELLE CURE

86 Educazione del paziente Alcuni interventi di educazione del paziente si sono dimostrati in grado di ridurre la morbilità sia nei bambini sia negli adulti La formazione del paziente è basata sulla collaborazione tra paziente e operatore sanitario, con frequenti revisioni e rafforzamenti L obiettivo è l autogestione guidata - dare al paziente la capacità di tenere sotto controllo la propria asma Gli interventi possono essere individuali, di gruppo, con l uso di strumenti cartacei, video, informatici e pratici Gli interventi comprendono informazioni generali utili per tutti I pazienti con asma ed interventi più approfonditi e personalizzati a seconda delle caratteristiche della patologia e del singolo paziente

87 Fattori di rischio per non aderenza alla terapia farmacologica e comportamentale Legati ai farmaci Difficoltà nell utilizzo del dispositivo inalatorio Regime terapeutico complicato Effetti collaterali Diffidenza/paura dei farmaci Non legati ai farmaci Rifiuto della malattia Sfiducia nella Medicina Tradizionale Non comprensione delle informazioni fornite Mancanza di adeguate informazioni, spiegazioni, dimostrazioni pratiche Impossibilità e/o difficoltà a sottrarsi ai fattori di rischio ambientali (lavoro, scuola, domicilio) e comportamentali (tabagismo)

88 SOMMINISTRAZIONE DELLE CURE Scelta dell inalatore Fattori da considerare nella scelta dell inalatore Quadro clinico e caratteristiche del paziente La capacità del paziente di utilizzare correttamente l inalatore L esperienza e la capacità del paziente di utilizzare un particolare inalatore La disponibilità della combinazione farmaco/device Il tempo necessario per istruire adeguatamente il paziente e per monitorarne l uso appropriato La possibilità di utilizzare un unico tipo di device Il costo della terapia

89 ASMA GRAVE DI DIFFICILE CONTROLLO

90 ASMA GRAVE DEFINIZIONE CONDIVISA WHO. Uniform definition of asthma severity... JACI 2010; 126:926 Asma non controllata che può determinare rischio di frequenti gravi riacutizzazioni (o morte) e/o effetti collaterali a farmaci e/o cronica morbilità (inclusi non normale funzione polmonare o ridotta crescita polmonare nei bambini)

91 ASMA GRAVE DEFINIZIONE CONDIVISA WHO. Uniform definition of asthma severity... JACI 2010; 126:926 L asma grave include 3 gruppi principali: 1. ASMA GRAVE NON IN TRATTAMENTO: in cui l aggiunta di trattamento anche modesto può ottenere un BUON CONTROLLO di asma 2. ASMA GRAVE DIFFICILE-DA-TRATTARE: in cui fattori associati (aderenza al trattamento in senso lato, fattori di aggravamento, comorbilità, scarso accesso a risorse sanitarie) hanno ruolo causale 3. ASMA GRAVE RESISTENTE AL TRATTAMENTO: ASMA Refrattario ed Asma CS-resistente: asma parzialmente o poco controllata nonostante HD-ICS o HD-ICS + LABA, e frequente uso di cicli di CS sistemici; alcuni sono steroido-dipendenti, con deterioramento scalando ICS o OCS Asma in cui il controllo viene raggiunto solo con il più alto livello di terapia raccomandato, includendo la maggior parte dei farmaci anti-asmatici, compresi HD-ICS, LABA, CS per via generale

92 Patient has uncontrolled asthma and/or frequent ( 2/yr) asthma exacerbations Yes Patient has prescription of high dose ICS* with or without systemic corticosteroids No Increase dose of ICS and LABA to maximal daily dose Exposure to sensitizing and nonsensitizing substances in school or workplace are excluded Yes No Check envronmental exposure at school/work Yes Patient has a confirmed diagnosis of asthma No Demonstrate variable airflow limitation (PEF, spirometry, methacholine challenge, tapering Exposure to sensitizing and nonsensitizing substances at home are optimally controlled No Check environmental exposure at home Yes Patient is using inhalers correctly and has received adequate asthma education No Provide information and check inhaler technique Yes Drugs that may cause bronchoconstriction are discontinued No Discontinuee NSAIDs, betablockers, hormone replacement therapy, if possible Yes Patient is compliant with asthma treatment No Check pharmacy records, powder inhalations, plasma cortisol or prednisolone levels Yes Co-morbidities are optimally treated No Address and optimally treart rhinosinusitis, gastric reflux, obesity, depression and anxiety Yes Alternative or overlapping diagnoses as primary conditions are excluded No Exclude alternative diagnoses Yes Patient has been followed and reassessed for at least 6 months Yes No Repeat diagnostic steps and reassess patient * High intensity asthma treatment is defined as: 1000 mcg/day fluticasone equivalent combined with long acting beta-2- agonists or other controllers (adults) 500 mcg/day fluticasone equivalent (school-aged children) 400 mcg/day budesonide equivalent and oral leukotriene receptor antagonists (pre-school children) Patient has severe refractory asthma Bel EH, et al. Thorax 2011

93 La terapia di questi pazienti è quella dello step 5, talvolta impiegando tutti i farmaci anti-asmatici insieme E inoltre necessario trattare i fattori che riacutizzano l asma o ne riducono la risposta alla terapia Rinite e Sinusite Esofagite da reflusso Uso di aspirina o FANS, β-bloccanti, ACE inibitori ed estrogeni Sindrome delle apnee del sonno Ciclo mestruale e menopausa Obesità Malattie psichiatriche Asma Grave Trattamento Fattori ambientali (fumo; esposizione ad allergeni; agenti occupazionali; agenti inquinanti) 2010 PROGETTO LIBRA 93

94 ASPETTI PARTICOLARI

95 Considerazioni Particolari Particolare attenzione nella terapia dell asma in caso di: Gravidanza Interventi chirurgici ed indagini diagnostiche con mezzo di contrasto Attività sportiva Rinite, sinusite e polipi nasali Asma professionale Infezioni respiratorie Reflusso gastroesofageo Asma indotto da aspirina Allergia a Latice Anafilassi

96 Gestione dei pazienti asmatici da sottoporre ad anestesia generale (AG) e/o a mezzi di contrasto (MC) Valutazione preliminare pneumologica Informazioni anamnestiche: Controllo sintomi ( eventuale ACT score) Uso di farmaci al bisogno (β 2 agonisti) Uso steroidi orali/parenterali Recenti riacutizzazioni dell asma o infezioni respiratorie Precedenti episodi di BS da AG/MC Esame clinico Esame strumentale: spirometria Un buon controllo dell asma nella real life è un fattore di sicurezza in caso di uso in emergenza di AG/ MC Trattamento farmacologico dell asmatico prima di AG e MC: β2 agonisti (short / long acting), Steroidi orali / parenterali, Steroidi ad uso inalatorio Agenti anti-h1/ H2 in caso di concomitante rischio di anafilassi (Liccardi JIACI 2008) La terapia va adattata al singolo paziente in base alla valutazione anamnestica, clinica e strumentale del controllo dell asma (Liccardi CMRO 2009)

97 Asma professionale Un origine professionale è riconoscibile in circa il 10% dei casi di asma bronchiale La possibilità di un origine professionale va sempre ricercata in caso di asma insorta in età adulta La diagnosi di asma professionale si basa su un anamnesi suggestiva e su esami strumentali L iter diagnostico prevede in prima istanza la dimostrazione dell esistenza di asma, indi la dimostrazione del nesso causale fra attività lavorativa e sintomi

98 Asma e Rinopatie Nel 70-80% dei pazienti con asma è presente rinite sostenute da un comune processo infiammatorio delle vie aeree necessaria una strategia terapeutica combinata La sinusite, acuta e cronica, rappresenta una causa di peggioramento dell asma TC seni paranasali utile per conferma della diagnosi Spesso aggiunta di trattamento antibiotico La poliposi nasale è presente nel 7-15% dei pazienti con asma il trattamento può influire sul controllo dell asma il trattamento steroideo topico ha un ruolo consolidato nella poliposi

99 L asma nell anziano: scarsamente percepito, sottostimato, inadeguatamente trattato La prevalenza dell asma dopo i 64 è di circa il 5% (causa importante di dispnea e limitazione funzionale nell anziano) Circa il 40% dei casi di asma in età geriatrica esordisce dopo i 64 anni (esordio tardivo) La storia di allergia si riscontra nella metà dei casi ad esordio precoce, ma solo in uno su 5 nelle forme ad esordio tardivo I casi ad esordio tardivo sono spesso misconosciuti o Interpretati come BPCO La minore percezione dei sintomi riduce nel paziente la consapevolezza del problema respiratorio