Algoritmo diagnostico per le REAZIONI IMMEDIATE

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1 Algoritmo diagnostico per le REAZIONI IMMEDIATE Storia clinica e test in vitro Test in vitro neg Test in vitro pos + Allergia + Test cutanei con PPL/MDM/PenG/Ax - + TdP con farmaco sospetto - Booster: ripetere valutazione dopo 1 mese - Non allergia - NB: Ritestare i pz ogni volta prima di iniziare un nuovo ciclo di terapia con penicilline

2 Importanza del tempo che trascorre tra reazione e valutazione allergologica La reattività cutanea IgE mediata decresce nel tempo: > è l intervallo di tempo e < è la possibilità di trovare test positivi

3 Algoritmo diagnostico per le REAZIONI NON IMMEDIATE Storia clinica + Allergia ID/Patch con - PPL/MDM/PenG/ampi/Ax + - Non allergia TdP con farmaco sospetto

4 REAZIONI NON IMMEDIATE l evoluzione dei test cutanei appare meno influenzata dal tempo che intercorre tra la reazione e la valutazione allergologica

5 Studi sulla riassunzione dell antibiotico beta-lattamico dopo l esito negativo dei test cutanei e del test di provocazione (DPT) AA Autori DPT neg n(%) Riassunz n(%) Reaz n VPN 1998 Pichichero and Pichichero (100%) % 1998 Macy (63.7%) % 2003 Macy et al (100%) % 2004 Bittner and Greenberger (13%) % 2007 Ponvert et al (66%) % 2007 Demoly (25.4%) % 2009 Hershkovich et al (83.1%) % 2010 Demoly et al (25.8%) % 2010 Waton et al (17%) 0 100% TOT (56.88%) % J Waton et al. Drug re-challenges in cutaneous adverse drug reactions: information and effectiveness in the long-term management of patients. Allergy 2011;DOI: /j x

6 CASO CLINICO REALE Bimbo di 6 anni, familiarità negativa per atopia. E' in trattamento con amoxicillina sospensione da 4 giorni a causa di febbre, tosse e sibili all'auscultazione del torace. Per i primi 3 giorni ha anche assunto paracetamolo Manifesta una rapida comparsa di pomfi cutanei diffusi (tronco, arti), di diametro variabile. Si sospende l'antibiotico. L'orticaria persiste per circa 10 giorni, con andamento decrescente, nonostante trattamento con cetirizina Dopo 2 settimane dall'esordio dell'orticaria manifesta ancora, saltuariamente, pomfi isolati, fugaci (spesso dopo mangiato) ed un netto dermografismo

7 IPOTESI a) allergia a paracetamolo b) allergia ad amoxicillina c) nessuna delle 2 precedenti

8 E' RISULTATA VERA LA 3 IPOTESI SI TRATTAVA INFATTI DI ORTICARIA PARA-INFETTIVA, SPESSO MISCONOSCIUTA, CHE E' LA PIU' FREQUENTE CAUSA DI ORTICARIA IN ETA' PEDIATRICA QUESTO TIPO DI ORTICARIA INDUCE FACILMENTE ALLA DIAGNOSI PRESUNTIVA DI ALLERGIA PER ANTIBIOTICI O PER ALTRI FARMACI, IL CHE COMPORTA IN SEGUITO NOTEVOLI PROBLEMI SPESSO QUESTI SOGGETTI, IN ASSENZA DI UNA ADEGUATA VALUTAZIONE ALLERGOLOGICA, VENGONO ERRONEAMENTE CONSIDERATI ALLERGICI AI FARMACI PER TUTTA LA VITA

9 CASO CLINICO SIMULATO n.1 Un ragazzo di 15 anni, affetto da cardiopatia congenita, deve eseguire un intervento chirurgico Per questo motivo si deve sottoporre a terapia antibiotica per la prevenzione dell'endocardite batterica In anamnesi orticaria/angioedema acuto all'età di 8 anni 30 min. dopo la prima dose di amoxicillina orale per tonsillite In seguito a tale episodio non sono stati più utilizzati antibiotici beta-lattamici

10 CASO CLINICO SIMULATO n.2 Un ragazzo di 15 anni, affetto da cardiopatia congenita, deve eseguire un intervento chirurgico Per questo motivo si deve sottoporre a terapia antibiotica per la prevenzione dell'endocardite batterica In anamnesi rash cutaneo morbilliforme all'età di 8 anni insorto dopo 6 giorni di terapia orale con amoxicillina per tonsillite In seguito a tale episodio non sono stati più utilizzati antibiotici beta-lattamici

11 COMMENTO Nel caso n. 1 (compatibile con allergia IgE mediata) qualora si decidesse di utilizzare un betalattamico sarebbe necessario applicare lo schema diagnostico per le reazioni immediate. In caso di negatività dei test in vitro e dei test cutanei sarebbe necessario effettuare un test di tolleranza orale prima di iniziare il trattamento antibiotico mentre in caso di positività dei test si potrebbe valutare la possibilità di una desensibilizzazione.

12 COMMENTO Nel caso n. 2 (non compatibile con allergia IgE mediata) qualora si decidesse di utilizzare un betalattamico sarebbe necessario applicare lo schema diagnostico per le reazioni ritardate. Nel caso in cui vi fosse la necessità di somministrare rapidamente l'antibiotico senza avere la possibilità di effettuare indagini allergologiche il rischio di anafilassi non sarebbe aumentato rispetto alla popolazione generale

13 CASO CLINICO SIMULATO n.3 Donna di 36 anni, atopica (asma bronchiale allergico, allergia alimentare alla nocciola) Episodio isolato di angioedema al viso dopo assunzione di chetoprofene all'età di 20 anni Non risultano reazioni avverse per altri farmaci Presenta febbre e tosse da 10 giorni. Trattata con macrolidi senza apparenti benefici. L'Rx del torace evidenzia focolaio broncopneumonico basale sn.

14 E' necessario avere particolari precauzioni prima di prescrivere una cefalosporina orale? Risposta: No E' necessario avere particolari precauzioni prima di prescrivere una cefalosporina iniettiva? Risposta: è meglio utilizzare, se possibile, la via orale

15 CONCLUSIONI...

16 Gli antibiotici betalattamici rappresentano la più comune causa di reazione allergica a farmaci. - L esclusione non necessaria di questa classe di antibiotici relativamente sicuri espone i pazienti all uso di antibiotici più tossici, aumentando i costi sanitari. - La corretta diagnosi consente di proporre al paziente l indirizzo comportamentale e terapeutico più adeguato e sicuro. - Occorre dare (se possibile) la preferenza alla via di somministrazione orale del farmaco, rispetto a quella parenterale (più rischiosa) - Le ADR (reazioni avverse) vanno segnalate attraverso il sistema di Farmacoviglilanza, secondo la nuova normativa europea!