Il ruolo dell allergologo nelle reazioni avverse ad alimenti

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1 Il ruolo dell allergologo nelle reazioni avverse ad alimenti

2 Tra il 20 e il 30% della popolazione riferisce di soffrire di allergia alimentare. In realtà solo il 6-8% dei bambini e il 3-4% degli adulti ha una vera allergia alimentare.

3 Pur se con una prevalenza bassa l allergia alimentare è la causa principale di anafilassi nei Dipartimenti di Emergenza ed Accettazione ed è origine di un numero importante di visite per reazioni meno severe

4 Ruolo: l'insieme dei modelli di comportamento attesi, degli obblighi e delle aspettative che convergono su un individuo che ricopre una determinata posizione che comporta sia degli obblighi (ruolo) che dei benefici (status). Ruolo: elenco

5 W. Burks Feltre, 27 maggio 2016 H. Sampson E.A. Pastorello REAZIONE AVVERSA AD ALIMENTI (RAA): Ogni risposta indesiderata all ingestione di alimenti. Le RAA possono essere divise in immunologiche o Non immunologiche

6 Reazioni Avverse ad Alimenti Non Immunologiche Immunologiche Gastrointestinali Tossiche Intolleranze Conservanti Neurologiche Psicologiche IgE Mediate Non IgE Mediate Di natura non definita

7 Reazioni Avverse ad Alimenti 1. Non Immunologiche Gastrointestinali Anomalie Strutturali Ernia iatale Stenosi pilorica Fistola Tracheoesofagea Malattia di Hirschprung Malassorbimento dei carboidrati Defici di lattasi Deficit di saccarosio-maltasi Insufficinza pancreatica Reflusso gastrointestinale Ulcera peptica Malattie della colecisti

8 Reazioni Avverse ad Alimenti 2. Non Immunologiche Feltre, 27 maggio 2016 Reazioni tossiche Pesci-crostacei Funghi Altre Clostridium botulinum Staphylococcus aureus Intolleranze Farmaci Caffeina Teobromina Istamino-simili Triptamina Tiramina Fenilendiamina Serotonina Alcool Conservanti e aromatizzanti Metabisolfito di sodio Glutammato monosodico

9 Reazioni Avverse ad Alimenti 3. Non Immunologiche Reazioni neurologiche Sindrome auricolo-temporale Psicologiche Fobie Avversioni Contaminazioni accidentali Pesticidi Antibiotici (se allergia)

10 Reazioni Avverse ad Alimenti 4. Feltre, 27 maggio 2016 Immunologiche IgE Mediate Orticaria e angioedema Rinocongiuntivite Anafilassi gastrointestinale Anafilassi sistemica Sindrome Orale Allergica Anafilassi da esercizio fisico da alimenti Condizioni Associate Dermatite Atopica Asma Non IgE Mediate Enterocoliti da proteine alimentari Proctiti e Proctocoliti da proteine alimentari Malattia celiaca e Dermatite erpetiforme Emosiderosi polmonare da proteine alimentari Miste IgE Mediate/Cellulo-Mediate Esofagite eosinofila Gastroenterite eosinofila

11 Reazioni Avverse ad Alimenti Non Immunologiche Immunologiche Gastrointestinali Tossiche Intolleranze Conservanti Neurologiche Psicologiche IgE Mediate Non IgE Mediate Miste IgE Mediate/Cellulo-Mediate

12 RAA Feltre, 27 maggio 2016 Mentre RAA Immunologiche Mentre l allergologo si interessa solo alle reazioni avverse IgE mediate, l internista si occupa di tutto il resto

13 Paziente con RAA Altro specialista Internista MMG Allergologo Gastroenterologo In questo scenario il Paziente con RAA, affidato all allergologo, viene avviato nel percorso di valutazione della probabilità pre-test

14 Reazioni Avverse ad Alimenti IgE Mediate (RAAI IgEM): Feltre, 27 maggio 2016 Le RAAI IgE mediate sono manifestazioni di rapida insorgenza (solitamente da minuti a due ore) con manifestazioni extragastrointestinali comuni. I sintomi sono sostenuti dalla liberazione dei mediatori da parte delle mast-cellule tissutali o dai basofili circolanti

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16 Reazioni Avverse ad Alimenti IgE Mediate: Le manifestazioni specifiche sono: l orticaria e l angioedema, la rinocongiuntivite, l anafilassi gastroenterica, l anafilassi generalizzata. Sono considerate situazione associate alle RAAI IgE mediate anche la sindrome orale allergica, l anafilassi indotta da esercizio fisico

17 Manifestazioni cliniche delle reazioni IgE Mediate Feltre, 27 maggio 2016 Cute Prurito Flushing Sudorazione Orticaria-Angioedema Occhio Arrossamento Lacrimazione Prurito Edema periorbitale Tratto Respiratorio Naso-Orofaringe Sternuti Rinorrea Ostruzione Gusto metallico Vie Respir.Sup. Secchezza Stridore Edema laringeo Necessità di tossire Cardiovascolare Disturbi di conduzione, frequenza, ritmo Ipotensione Arresto cardiaco Gastrointestinale Nausea/Vomito Crampi addominali Diarrea Gonfiore Neurologico Sincope Vertigini Senso di morte imminente

18 Manifestazioni cliniche delle reazioni Non IgE Mediate (RAAI Non IgEM) Le RAAI Non-IgE mediate si presentano con sintomi sub-acuti e/o Cronici che sono solitamente confinati nel tratto gastrointestinale. Le RAAI Non-IgE mediate sono: Enterocoliti Proctiti e proctocoliti Malattia Celiaca e Dermatite Erpetiforme Emosiderosi polmonare (Heiner Syndrome)

19 Tipo RAAI IgEM RAAI Non IgEM Feltre, 27 maggio 2016 Sintomi Timing NON SOLO GASTROINTESTINALI Nausea, vomito, crampi, diarrea, flushing, prurito, orticaria, angioedema, sibili, sincope Pochi minuti Massimo 2 ore SOLITAMENTE GASTROINTESTINALI e CUTANEI Reflusso, nausea, vomito, crampi e diarrea Da ore a giorni Alimento Nella popolazione pediatrica il 90% è causata da latte, uova, soia, arachidi, noci, pesce e molluschi; Negli adolescenti e negli adulti i più frequenti sono: arachidi, noci, molluschi, pesce e vegetali Condizioni correlate Dermatite atopica Asma, Rinite

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21 La valutazione di un Paziente con possibile allergia alimentare è un esercizio clinico che include la combinazione dei seguenti sussidi diagnostici, sebbene non tutti questi siano indispensabile in ciascun paziente: Anamnesi ed Esame Obiettivo Test cutanei attraverso prick Test in vitro Dieta ad eliminazione Test di scatenamento con l alimento

22 Anamnesi ed Esame Obiettivo Feltre, 27 maggio 2016 Quali gli obiettivi: Distinguere una RAAI IgEM dalle altre Reazioni Avverse Non Immunologiche Distinguere una RAAI IgEM dalle altre Reazioni Avverse Immunologiche Identificare, se possibile, l alimento responsabile Scegliere quale tipo di test impiegare e come debba essere interpretato, quindi: DETERMINARE LA PROBABILITA PRE-TEST CHE IL PAZIENTE ABBIA UNA RAI-IgEM

23 SINTOMI: SITUAZIONE: ALIMENTO: TEMPI: RELAZIONE: Quali Quando Durata Sforzo Stato Ormonale Farmaci Quale Quanto Altri assieme Per caso c erano.. Quanto dopo l assunzione Ogni volta Solo qualche volta Solo se Feltre, 27 maggio 2016

24 E vedete che fino ad ora non abbiamo mai parlato di Test.. Il tutto, cioè l aver messo in sicurezza il Paziente è stato fatto esclusivamente con la Conoscenza della Malattia,Anamnesi ed Esame Obiettivo Ma adesso, dopo essere in sicurezza, vediamo di avere il terzo punto di appoggio...

25 Table 5 Sensitivity, specificity, positive (PPV) and negative (NPV) predictive value of tests for the detection of specific IgE in vitro for the most common food allergens Allergen Sensitivity (%) Specificity (%) PPV (%) VPN (%) Diagnostic cut-off (Kui/mL) Egg Milk Peanut Codfish Soybean Eheat

26 I test allergologici, sia in vivo che in vitro, vanno interpretati nel contesto del storia clinica del Paziente. I dettagli della storia clinica vanno usati per la stima della Probabilità-pre test che il Paziente abbia una malattia allergica C è uno sforzo importante da parte dei ricercatori nel campo delle allergie per definire quali siano i valori di sensibilità e specificità dei tests per ogni singolo alimento. Tuttavia questi valori, ad oggi, non sono validati per la maggior parte degli alimenti. E pertanto ESSENZIALE conoscere la Probabilità pre-test

27 Si considerino tre differenti Pazienti : Feltre, 27 maggio 2016 Paziente Uno: ha avuto due reazioni severe consecutive all assunzione di uova strapazzate; in entrambi i casi è stata necessaria l adrenalina, con risoluzione della sintomatologia Paziente Due: ha una grave forma di dermatite atopica e mangia uova senza problemi. Mai avuto alcuna reazione acuta all assunzione sebbene la madre non somministri uova in quanto dice che aggrava il disturbo Paziente Tre: non ha alcuna sintomatologia suggestiva per problemi allergici ma, da qualche giorno ha mal di testa quando mangia uova Si effettua la ricerca di IgE specifiche per uovo con test Cutaneo (..o in vitro)

28 Paziente Uno: ha avuto due reazione severa consecutiva all assunzione di uova strapazzate; in entrambi i casi è stata necessaria l adrenalina, con risoluzione della sintomatologia Risultato ricerca IgEsp per uovo: modesta positività Paziente Due: ha una grave forma di dermatite atopica e mangia uova senza problemi. Mai avuto alcuna reazione acuta all assunzione sebbene la madre non le somministri uova in quanto dice che aggrava il disturbi Risultato ricerca IgEs per uovo: modesta positività Paziente Tre: non ha alcuna sintomatologia di problemi allergici ma, da qualche giorno ha mal di testa quando mangia uova Risultato ricerca IgEs per uovo: modesta positività Feltre, 27 maggio 2016

29 Paziente Uno: ha una elevata probabilità Pre-Test di avere un allergia all uovo. Feltre, 27 maggio 2016 IgE specifiche per uovo: modesta positività La Positività conferma il sospetto Paziente Due: ha una moderata probabilità Pre-Test di avere un allergia all uovo Paziente Tre: IgE specifiche per uovo: modesta positività La Positività suggerisce un allergia all uovo ha una molto bassa probabilità Pre-Test di avere un allergia all uovo IgE specifiche per uovo: modesta positività La Positività non è tale da essere considerata significativa: si genera confusione.

30 Paziente con Reazione Avversa ad Alimenti Si tratta di sintomi tipici, insorti immediatamente dopo l assunzione dell alimento Si tratta di sintomi gastrointestinali o cutanei ad insorgenza ritardata rispetto all assunzione dell alimento Si sospetta una forma di Reazione Avversa Immunologica IgE Mediata Non si sospetta una forma di Reazione Avversa Immunologica IgE Mediata Il Paziente ha necessità di un autoiniettore di adrenalina? Ci sono tests laboratoristici che possano aiutare o va inviato per l esecuzione dei tests allo specialista? E indicata una richiesta di visita specialistica? Va indagato se si tratti di una forma di Reazione Avversa Immunologia Non IgE mediata o una Reazione Avversa Non Immunologica.

31 Paziente con Reazione Avversa ad Alimenti Si sospetta una forma di Reazione Avversa Immunologica IgE Mediata Si sospetta una forma di Reazione Avversa Immunologica Non IgE Mediata Il Paziente va inviato a visita specialistica Allergologica Il Paziente va inviato a valutazione specialistica Gastroenterologica/Allergologica La visita andrà richiesta con modalità: U se il Paziente a avuto sintomatologia sistemica o un anafilassi, se ha avuto reazioni per molluschi, cropstacei, pesce, noci-noccilole o se è un Paziente con asma. P o D negli altri casi

32 Anamnesi ed Esame Obiettivo Reazione Avversa Immunologica IgE Mediata Reazione Avversa Immunologia Non IgE Mediata Reazione Avversa Non Immunologica Test Cutaneo Prescrizione Misure Profilassi Prescrizione di Farmaci Dieta ad eliminazione Definire quale altra origine, o comunque SCOMPARSA DEI SINTOMI NESSUNA DIFFERENZA Esecuzione di tests cutanei Esecuzione di test in vitro Mantieni la dieta e considera la reintroduzione degli alimenti e/o chalenges Non Reazione Avversa Ad Alimenti Se positivi Se negativi Reazione Avversa Immunologica Non IgE Mediata

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35 L adrenalina autiniettabile va prescritta a: Pazienti che abbiano avuto sintomatologia sistemica o anafilassi Ogni Paziente con possibile allergia a noci-nocciole-nocciloline, pesce, molluschi o crostacei in quanto sono reazioni che tendono ad essere particolarmente severe Pazienti che siano a rischio per reazioni particolarmente severe, come gli asmatici o coloro i quali abbiano reazioni anche per minime quantità di cibo.

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