Allergie ed intolleranze alimentari: dal PDTA della Regione Piemonte al presente-futuro della diagnostica molecolare.

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1 Allergie ed intolleranze alimentari: dal PDTA della Regione Piemonte al presente-futuro della diagnostica molecolare Gianni Cadario Rete Regionale di Allergologia e Osservatorio Gravi Reazioni Allergiche

2 Negli alimenti sono contenute numerose sostanze (non tutte conosciute), di natura proteica/glicoproteica che possono entrare in contatto con il nostro sistema immunitario mucosale e potenzialmente in grado di svolgere attività allergenica/antigenica. Il problema è complicato dal fatto che le componenti allergeniche/antigeniche degli alimenti vanno incontro a numerosi processi di degradazione e denaturazione prima di entrare in contatto con le cellule del sistema immunitario tanto è vero che alcuni prodotti della digestione possiedono un antigenicità diversa da quella delle proteine originali. Ed inoltre la cottura/lavorazione/trasformazione industriale degli alimenti modifica le proprietà fisico-chimiche e quindi nello stesso soggetto alcuni cibi possono avere un allergenicità diversa prima o dopo la cottura/lavorazione industriale

3 REGIONE PIEMONTE Nel 2006 la Regione Piemonte ha richiesto ai SIAN della AS di effettuare un censimento delle diete speciali nella ristorazione collettiva Il censimento aveva lo scopo di rilevare, per ogni mensa scolastica, pubblica e privata, il numero richiesto di diete speciali (per celiachia, favismo, allergie/intolleranze alimentari o altra patologia come ad es. dismetabolismi, patologia gastroenterica, diabete, obesità, ecc). In particolare sono stati rilevati i dati relativi a tutte le richieste di diete speciali per allergia/intolleranza alimentare con necessità di escludere un solo alimento/allergene (dieta monocomponente) oppure due o più alimenti/allergeni (dieta pluricomponente) sia con specifica motivazione (allergia, intolleranza, avversione) sia senza motivazione della richiesta.

4 REGIONE PIEMONTE Il censimento aveva permesso di rilevare i dati di quasi tutte le AS piemontesi L analisi dei dati del censimento evidenziava che in Piemonte, nel 2006, erano state richieste diete sanitarie, pari al 2,2% dei bambini che usufruivano della mensa scolastica. Nel complesso, sebbene in percentuale diversa nelle ASL, sono state richieste 710 (11%) diete per malattia celiaca, 133 (2%) per favismo (74%) per allergie o intolleranze alimentari (in più della metà di queste ultime era richiesta l esclusione di 2 o più alimenti/allergeni)

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6 Distribuzione delle diagnosi dei pazienti nati in Italia Dati aggiornati al 30/06/2013

7 Pazienti con diagnosi di reazioni avverse ad alimenti (divisi per fasce di età) Tra 0 e 3 anni Tra 4 e 6 anni Tra 7 e 10 anni Tra 11 e 14 anni Tra 15 e 17 anni Tra 18 e 30 anni Tra 31 e 40 anni Tra 41 e 50 anni Tra 51 e 60 anni Oltre 60 anni Allergia alimentare Anafilassi alimentare (non IgE mediata) Anafilassi alimentare da esercizio fisico Anafilassi da allergia alimentare (IgE mediata) Angioedema alimentare (non IgE mediato) Angioedema alimentare indotto da esercizio fisico Orticaria alimentare IgE mediata Orticaria alimentare non IgE mediata Reazioni aspecifiche da alimenti Sindrome allergica orale Sindrome Orticaria-Angioedema alimentare Totale Diagnosi Dati aggiornati al 30/06/2013

8 Distribuzione delle diagnosi dei pazienti nati all estero

9 Distribuzione delle diagnosi nei pazienti over 60 ( soggetti) Dati aggiornati al 30/06/2013

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11 Numero e distribuzione diagnosi segnalate con segnalazioni congrue (4323 casi) Dati aggiornati al 30/06/2013

12 Numero e distribuzione per fasce di età diagnosi segnalate con segnalazioni congrue Non presente 0-3 Anni 4-6 Anni 7-17 Anni Anni Anni oltre 60 Anni Totale Anafilassi da puntura di imenottero ,166 Anafilassi da allergia alimentare (IgE mediata) ,539 Anafilassi Anafilassi da farmaci Shock anafilattico Anafilassi alimentare (non IgE mediata) Anafilassi idiopatica Asma bronchiale allergico Anafilassi alimentare da esercizio fisico Angioedema da allergia alimentare (IgE mediata) Anafilassi da esercizio fisico Sindrome Orticaria-Angioedema alimentare Angioedema da puntura di imenotteri Altro Totale complessivo ,444 1,634 1,181 5,256 Dati aggiornati al 30/06/2013

13 Anafilassi over 60 (555 M / 417 F) Dati aggiornati al 30/06/2013

14 122 alimenti = positività 26 alimenti = positività Dati report, aggiornati al 31/03/2012

15 Distribuzione delle principali 20 positività testate con SPT (per pz con diagnosi di allergia alimentare) Allergene Tra 0 e 3 anni Tra 4 e 6 anni Tra 7 e 10 anni Tra 11 e 14 anni Tra 15 e 17 anni Tra 18 e 30 anni Tra 31 e 40 anni Tra 41 e 50 anni Tra 51 e 60 anni Oltre 60 anni F17 -Nocciole F13 -Arachidi F1 -Albume F95 -Pesca F14 -Semi di Soia F75 -Tuorlo F24 -Gamberi F49 -Mela F256 -Noce F84 -Kiwi F2 -Latte di Mucca F20 -Mandorle F74 -Uovo F12 -Piselli F4 -Farina di Frumento (Grano) F25 -Pomodoro F85 -Sedano F287 -Fagioli F3 -Merluzzo F76 -nbos d 4 a-lactalbumin Bos spp. (Lattoalbumina) Altro Totale pazienti per positività Dati report, aggiornati al 31/03/2012

16 Distribuzione delle principali 20 positività testate con dosaggio IgEs (per pz con diagnosi di allergia alimentare) Allergene Tra 0 e 3 Tra 4 e 6 Tra 7 e 10 Tra 11 e 14 Tra 15 e 17 Tra 18 e 30 Tra 31 e 40 Tra 41 e 50 Tra 51 e 60 Oltre 60 anni anni anni anni anni anni anni anni anni anni F17 -Nocciole F13 -Arachidi F1 -Albume F2 -Latte di Mucca F256 -Noce F95 -Pesca F75 -Tuorlo F49 -Mela F4 -Farina di Frumento (Grano) F84 -Kiwi F14 -Semi di Soia F78 -nbos d 8 Casein Bos spp. (Caseina) F25 -Pomodoro F76 -nbos d 4 a-lactalbumin Bos spp. (Lattoalbumina) F77 -nbos d 5 b-lactoglobulin Bos spp F20 -Mandorle F420 -rpru p 3 Prunus persica F24 -Gamberi F3 -Merluzzo Altro Totale pazienti per positività Dati report, aggiornati al 31/03/2012

17 Formulare una diagnosi di allergia alimentare significa Mettere a dieta un individuo eliminando uno o più alimenti Un bambino temporaneamente (e comunque per anni) o per tutta la vita Un adulto per tutta la vita Determinare in alcuni casi comportamenti alimentari in grado di innescare problematiche psicologiche nell ambito della vita di relazione Ridurre la qualità di vita di questi individui Nei bambini che vanno a scuola significa attivare diete diversificate da parte dei SIAN (con consumo di risorse professionali ed economiche )

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20 PERCORSO DIAGNOSTICO TERAPEUTICO ASSISTENZIALE (PDTA) per le REAZIONI AVVERSE ad ALIMENTI (RAA) REGIONE PIEMONTE

21 REGIONE PIEMONTE Il PDTA ha la finalità di offrire, a tutti gli operatori interessati nel processo di care (PLS, MMG, Presidi Ospedalieri di ASL/AO, Centri per la ristorazione collettiva, ecc.), linee d indirizzo semplici per la costruzione di un percorso di diagnosi, cura e assistenza che garantisca livelli essenziali ed uniformi d intervento per tutti i soggetti che hanno sperimentato o si suppone che abbiano sperimentato Reazioni Avverse ad Alimenti.

22 REGIONE PIEMONTE Definire i principali concetti riguardanti le reazioni avverse ad alimenti Classificare i diversi tipi di manifestazioni cliniche su base patogenetica Definire i criteri che individuano i soggetti da segnalare all Osservatorio per le Gravi Reazioni Allergiche (parte integrante della Rete Regionale di Allergologia) Chiarire quali sono gli strumenti diagnostici a nostra disposizione, quando e come vanno usati, da chi e quali sono i loro limiti

23 PDTA DELLE RAA PREMESSA METODOLOGIA per la COSTRUZIONE del PDTA CRITERI di ELEGGIBILITA e di INCLUSIONE CENNI EPIDEMIOLOGICI SISTEMI e FLUSSI INFORMATIVI INQUADRAMENTO CLINICO LE CRITICITA ATTUALI/RISTORAZIONE COLLETTIVA PROBLEMI relativi alla DIAGNOSI IL PERCORSO DIAGNOSTICO di RIFERIMENTO IL PERCORSO TIPO del PAZIENTE con RAA DEFINIZIONE ATTIVITA, COMPETENZE, RUOLI, RESPONSABILITA TEST NON ACCREDITATI TRATTAMENTO e PREVENZIONE APPENDICE/GLOSSARIO/BIBLIOGRAFIA/LINEE GUIDA /POSITION PAPERS/NORMATIVA

24 Definizione delle attività, competenze, ruoli e responsabilità MMG/PLS: deve porre il sospetto clinico di reazione avversa ad alimenti deve praticare o prescrivere una terapia sintomatica se il quadro clinico è in atto se il quadro clinico è pregresso deve prescrivere una terapia sintomatica da praticare al bisogno in caso di nuovi episodi deve prescrivere una consulenza specialistica allergologica; nell attesa della consulenza è opzionabile (anche se non consigliata di routine) la richiesta di dosaggio IgEs vs alimenti utilizzando solo i pannelli regionali (indicati a pag. 13 dell allegato A della D.G.R. n del )

25 Definizione delle attività, competenze, ruoli e responsabilità Medico delle strutture specialistiche per l attività di primo livello della RRA e Medico Specialisti ambulatoriali In Regione Piemonte, nell ambito della rete Regionale di Allergologia (RRA), sono livelli di intervento sovrapponibili in quanto i medici specialisti in Allergologia e Immunologia Clinica ambulatoriali sono in Rete. Quindi i pazienti possono decidere di rivolgersi ad un ambulatorio di Allergologia all interno di una ASO oppure all interno di un presidio ospedaliero di una ASL o, in alternativa, ad uno specialista ambulatoriale che può essere ospitato in un presidio ospedaliero (laddove esista una organizzazione avanzata, in accordo con la DGR del 30 luglio 2012) o che svolge la sua attività in un ambulatorio territoriale deve raccogliere un anamnesi specialistica deve mettere in atto tutte le procedure diagnostiche, sia in vivo sia in vitro, necessarie o comunque ritenute opportune per formulare una diagnosi corretta deve fornire indicazioni gestionali, quando possibile prognostiche, terapeutiche e di prevenzione relative alla diagnosi formulata se necessario deve dotare il paziente di adrenalina autoiniettabile (previa segnalazione all Osservatorio per le Gravi Reazioni Allergiche) indirizzare il paziente, in casi ritenuti particolare complessità, verso un centro di secondo livello secondo un percorso protetto

26 Definizione delle attività, competenze, ruoli e responsabilità Medico delle strutture specialistiche per l attività di secondo livello della RRA deve continuare le procedure diagnostiche, compresse quelle a rischio (DBPCFC), non organizzativamente possibili in sedi di primo livello, al fine di formulare una diagnosi corretta deve fornire indicazioni gestionali, quando possibile prognostiche, terapeutiche e di prevenzione relative alla diagnosi formulata e, se necessario, deve comunque, se non è stato già fatto, dotare il paziente di adrenalina autoiniettabile può demandare la successiva gestione clinica del paziente, alla struttura specialistica della RRA inviante perché territorialmente competente o più vicina alla residenza del paziente Compito delle strutture di I e II livello della RRA è anche la diagnostica allergologica in vitro ad alto costo, condotta con le singole proteine componenti allergeniche (CRD = Component Resolved Diagnosis). La determinazione in vitro (peraltro ad alto costo) condotta con le singole componenti allergeniche (CRD), di origine sia nativa sia ricombinante, rappresenta la nuova frontiera della diagnostica allergologica perché tale tipo di diagnostica permette di affinare l iter diagnostico dell'allergia IgE mediata. Permette di ottenere informazioni riguardo l innesco dei sintomi a livello molecolare e di comprendere fenomeni più complessi quali le differenze geografiche nella sensibilizzazione e reattività clinica, una diagnosi differenziale delle allergopatie, stabilire a priori l efficacia dell immunoterapia, comprendere, spiegare e prevenire eventuali fenomeni di cross reattività con altri pollini o verso sostanze alimentari correlate ma spesso non facilmente intuibili.

27 Definizione delle attività, competenze, ruoli e responsabilità Strutture di Pronto Soccorso di riferimento devono essere strutture di riferimento per il paziente che accede in acuto con quadri clinici che devono essere immediatamente trattati devono mettere in atto le terapie adeguate in caso di reazioni sistemiche, per meglio definire la natura di un episodio acuto ipotizzato a patogenesi allergica, dovrebbe essere eseguito almeno un dosaggio della triptasi sierica, che è un marcatore di anafilassi; meglio sarebbe eseguire più prelievi (indicativamente ogni 2-3 ore) nel corso dell evento clinico che si sospetta essere di natura anafilattica per costruire una curva triptasica (indicativamente dalla prima alla 12 ora) e meglio definire la reazione dal punto di vista fisiopatologico. Indirizzare il paziente al curante e a valutazione specialistca allergologica secondo un percorso protetto SEST/118 se il paziente si è rivolto al SEST/118 gli operatori preposti, dopo un adeguato trattamento dell evento acuto, condurranno il paziente presso un DEA. Alla dimissione il paziente sarà inviato al curante oppure alla struttura specialistica allergologica di riferimento nell ambito della stessa Azienda (percorso ambulatoriale protetto). In regione Piemonte a chiusura dell intervento il SEST/118 invierà segnalazione all Osservatorio per le Gravi Reazioni Allergiche

28 GOLD STANDARD per la diagnosi di AA/IA Garantita l obiettività del medico Valutazione del coinvolgimento psicoemotivo del paziente In ambito ospedaliero DBPCFC Un alimento per volta Risposte falsamente negative intorno al 2% Risposte falsamente positive < 1%

29 L esito di qualsiasi test diagnostico, nell ambito delle reazioni avverse ad alimenti, deve essere sempre interpretato dallo specialista allergologo sulla base di un accurata anamnesi mirata, in grado di evidenziare quadri clinici correlabili alle positività evidenziate e successiva eventuale conferma con il challenge test (DBPCFC)

30 RISULTATI ATTESI Acquisizione del PDTA da parte dei MMG/PLS al fine di ridurre le richieste incongrue Uniformità delle certificazioni Messa in sicurezza dei veri allergici Riduzione del numero di false diagnosi

31 Molecular Allergology

32 Le procedure diagnostiche condotte con componenti allergeniche sia native sia ricombinanti in quella che viene denominata component-resolved diagnosis (CRD) sono in grado di permettere una diagnosi relativa al profilo di sensibilizzazione o profilo di reattività di un determinato paziente. Nell ambito della Regione Piemonte sono di competenza esclusiva degli operatori della RRA

33 Molecular Allergology

34 Fonte allergenica Timothy grass (Phleum pratense) La diagnosi della patologia allergica di tipo I (IgE mediata) è basata sia sulla rilevazione IgEs sieriche e/o su procedure in cui si stimola con allergeni (in vivo) il sistema immunitario al fine di evocare una risposta specifica (prick test). Entrambe queste procedure sono state sempre condotte con estratti allergenici, difficilmente standardizzabili in relazione al loro contenuto in allergeni e componenti non allergeniche. Le reazioni positive (sia in vivo sia in vitro) forniscono informazioni relative allo stato di sensibilizzazione verso l estratto in toto ma senza precisare verso quali componenti dell estratto.

35 Proteine ed allergeni del Phleum Protein pattern and immunoblotting of serum IgE from allergic patients Extraction Il polline contiene numerose sostanze e alcune di queste, dotate di attività allergenica, tendono a sensibilizzare gli individui con frequenza diversa: allergeni maggiori e minori.

36 La caratterizzazione immunochimica di queste sostanze permette di identificare tutte le proteine allergeniche contenute ad esempio in un polline. Ognuna di queste è dotata in natura di una precisa funzione biologica: difesa da aggressioni esterne (batteri, traumi, sostanze chimiche ), oppure peculiari attività enzimatiche (proteasica, perossidasica, lipasica ). Ma soprattutto le proteine allergeniche posseggono proprietà chimico-fisiche diverse che influenzano fortemente l espressione clinica della sintomatologia allergica. Molti individui mostrano sintomi allergici dopo contatto con varie fonti allergeniche non correlate. (es: betulla vs alcuni frutti, ortaggi o spezie). Tale fenomeno può essere dovuto alla presenza di allergeni strutturalmente ed immunologicamente cross-reattivi nelle diverse fonti, ma alcuni di essi possono invece manifestare una vera risposta allergica verso epitopi unici in ciascuna delle fonti. La distinzione tra estratto allergenico e allergene è, in molti casi, fondamentale per comprendere i differenti aspetti della patologia allergica.

37 Sappiamo che è allergia, ma... Sappiamo quanto è severa? Sappiamo identificare la reale causa della sensibilizzazione? Sappiamo gestire il paziente in modo ottimale?

38 Differenze geografiche nelle reazioni cliniche alla frutta e vegetali Nel Nord Europa i sintomi caratteristici dell allergia alla frutta ed ai vegetali riguardano l OAS, mentre i pazienti dell area mediterranea hanno più frequentemente sintomi sistemici per un differente profilo di sensibilizzazione. La sensibilizzazione al Bet v1 è causata probabilmente dal polline di betulla che domina il Nord Europa. Nel Sud invece, sono prevalenti gli anticorpi alla LTP, indicando la predominanza della vera allergia alimentare. La CRD (Omologhi Bet v1-pr-10, LTP o profiline) chiarisce le implicazioni cliniche.

39 La Molecular Allergology migliora la diagnostica in allergologica Formulare una diagnosi corretta Stabilire il rischio clinico per una reazione (prognosi) Spiegare i sintomi dovuti a cross-reattività Identificare i giusti pazienti da sottoporre a immunoterapia specifica