ALLERGIE ALIMENTARI: UNA PATOLOGIA SOVRA O SOTTOSTIMATA? Giovanni Gatto, U.O. di Gastroenterologia, A.O. Villa Sofia C.T.O.

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Arrigo Salerno
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1 ALLERGIE ALIMENTARI: UNA PATOLOGIA SOVRA O SOTTOSTIMATA? Giovanni Gatto, U.O. di Gastroenterologia, A.O. Villa Sofia C.T.O. Palermo

3 PREVALENZA DI ALLERGIA BAMBINI** Riferita dai genitori: ~ 28% Confermata: ~6-8% ADULTI* Auto-diagnosticata: ~ 20-25% Confermata: ~ 2% Conferma: challenge in doppio cieco contro placebo ALIMENTO BAMBINI (%) ADULTI (%) Latte Uovo Arachidi Noci Pesce Crostacei TOTALE (***) *Young 94; ** Bock 87; ***Sampson 2004

placebo ALIMENTO BAMBINI (%) ADULTI (%) Latte 2.5 0.3 Uovo 1.3 0.2 Arachidi 0.8 0.6 Noci 0.

4 PERCHÉ QUESTA DISCREPANZA? COS E ALLERGIA E una risposta immunologica indesiderata (da ipersensibilità) al cibo (solitamente proteine) COSA NON E Intolleranza agli alimenti (meccanismo non immunologico, es. tossine o sostanze farmacologiche nei cibi, o fattori inerenti al paziente) (Sicherer 2002; Crespo 2003)

al cibo (solitamente proteine) COSA NON E Intolleranza agli alimenti

5 MECCANISMI DELL ALLERGIA IgE-mediato: solitamente reazioni rapide (es. orticaria, angioedema, asma, rinite, reazioni anafilattiche ) Cellulo-mediato: reazioni ritardate/croniche (es. dermatite erpetiforme, malattia celiaca) Misto: solitamente manifestazioni croniche/ricorrenti (es. dermatite atopica.) Sampson 2000

6 STORIA NATURALE: DUE GRUPPI Reazioni IgE-mediate: possono persistere tutta la vita Reazioni cellulo-mediate: tendono a scomparire nel tempo (tipiche dell infanzia, scompaiono dopo i primi anni di vita) (Sicherer 2002)

7 MANIFESTAZIONI CLINICHE: IgE MEDIATE prevalentemente a carico dell apparato respiratorio e della cute (asma, orticaria) possono essere severe (es. shock anafilattico) NON scompaiono né si attenuano con il tempo Accentuate da alcool, esercizio fisico, ASA Spesso bifasiche (si ripresentano dopo 1-2 ore) RESPIRATORIO: Rinocongiuntivite, Broncospasmo CUTE: Orticaria, Angioedema, Rashes TGE:Sindrome allergica orale (OAS); Anafilassi G-I GENERALE: Shock anafilattico

shock anafilattico) NON scompaiono né si attenuano con il tempo Accentuate da alcool, esercizio fisico, ASA Spesso

8 MANIFESTAZIONI CLINICHE: CELLULO MEDIATE Prevalentemente a carico della cute e dell apparato gastroenterico Generalmente scompaiono o si attenuano con l età Raramente sono minacciose per la vita TGE: Enterocolite, Protocolite e enteropatie da proteine del cibo; M. Celiaca CUTE: Dermatite da contatto ed herpetiforme RESPIRATORIO: emosiderosi polmonare cibo-indotta (S. Heiner)

la vita TGE: Enterocolite, Protocolite e enteropatie da proteine del cibo; M.

9 MANIFESTAZIONI CLINICHE: MISTE, IgE e CELLULO MEDIATE TGE: Esofagite eosinofila; Gastroenterite eosinofila CUTE: Dermatite atopica RESPIRATORIO: Asma

10 TEST DIAGNOSTICI DELLE FORME Ig-E MEDIATE Test facilmente disponibili Test cutanei Skin Prick Test (SPT) Prick by Prick Determinazione delle IgE alimento specifiche circolanti (RAST o test equivalenti) Test non consigliabili (obsoleti, rischiosi o poco riproducibili) Test intradermici Scratch test Reazione di Prausnitz-Kustner

specifiche circolanti (RAST o test equivalenti) Test non consigliabili (obsoleti,

11 TEST DIAGNOSTICI DELLE FORME NON Ig-E MEDIATE A. Facile disponibilità Nessuno B. Non consigliabili perché poco riproducibili (?) Determinazione IgG (e sottoclassi), IgM e IgA (e sottoclassi) alimento specifiche circolanti Attivazione del complemento Complessi immuni costituiti da antigeni alimentari C. Uso specialistico/ricerca Atopy Patch Test (APT) D. Procedure gastrointestinali RX dopo provocazione alimentare Biopsia mucosa intestinale Reattività bronchiale dopo test di provocazione alimentare Leukocyte Migration Inhibition Test Eosinofili circolanti e proteine derivate dagli eosinofili Permeabilità intestinale Dosaggio delle citochine Risposta proliferativa in vitro dei linfociti

alimentari C. Uso specialistico/ricerca Atopy Patch Test (APT) D.

12 TEST DIAGNOSTICI DELLE FORME NON Ig-E MEDIATE DA NON USARE PERCHÉ NON VALIDATI Provocazione/neutralizzazione sottocutanea e sottolinguale Misura dell attività elettrica cutanea (elettroagopuntura) Chinesiologia applicata Biorisonanza ALCAT test Test di citotossicità (Cytotoxicity test) Test chemiotattico per i neutrofili (Neutrophil Chemotactic Assay) Conta delle pulsazioni pre e post cibo sospetto Iniezioni di urina autogena

(elettroagopuntura) Chinesiologia applicata Biorisonanza ALCAT test Test di citotossicità (Cytotoxicity

13 DIAGNOSI: SKIN TEST Va considerato positivo se diametro >3mm rispetto a controllo con fisiologica Con questo cut-off: Sensibilità 75-95% Specificità 30-60% NPV > 95% PPV <50% Attenzione: usare prick test, NO intradermoreazione Sampson 1997, Caffarelli 2001

Sensibilità 75-95% Specificità 30-60% NPV > 95% PPV <50%

14 DIAGNOSI: RAST Utile soprattutto per escludere reazioni IgE-mediate: Accuratezza 95% NPV ma PPV Non utile in disordini cronici: Positivo in < 50% dei casi Può essere eseguito anche sotto terapia Sampson 1984 e 1999

utile in disordini cronici: Positivo in < 50% dei

15 DIAGNOSI: CHALLENGE ED ELIMINAZIONE Il DBPCFC è gold standard per la diagnosi delle allergie alimentari Il successo della dieta di eliminazione, protratta 14 GG va essere confermato con il challenge La reintroduzione di un cibo eliminato può dare reazioni anche severe Il challenge deve essere fatto sotto diretta osservazione del medico Il challenge è più significativo se effettuato mascherando il presunto allergene o in doppio cieco con capsule contenenti l allergene Inconveniente: poco pratico, costoso, potenzialmente pericoloso

severe Il challenge deve essere fatto sotto diretta osservazione del medico Il challenge è più significativo se effettuato

16 LA DIETA D ELIMINAZIONE 1. Eliminare uno o più cibi sospetti (eliminazione cibo-specifica) 2. Eliminare tutto eccetto un gruppo di cibi consentiti (dieta oligoantigenica)* 3. Usare una formula basata su aminoacidi (dieta essenziale) *consentiti agnello, riso, mais, mele cotte, broccoli, asparagi, lattuga, patate dolci, sale, zucchero, aceto ed olio d oliva

Eliminare tutto eccetto un gruppo di cibi consentiti (dieta oligoantigenica)* 3.

17 SOSPETTARE UN DISTURBO G-E DA ALLERGIA ALIMENTARE se: Storia di reazione allergica o simile ad un cibo (escludere cause organiche) Alterazioni biochimiche (eosinofilia) Conferma relazione ingestione proteina / sintomo (prevista o imprevista) Presenza di IgE specifiche Mancata risposta a trattamento specifico Miglioramento dopo sospensione alimento Risposta clinica a trattamento c/steroide o H 1 A Somiglianza a sindromi di provata o presunta origine immunologica Assenza di altre motivazioni alla reazione allergica AGA position statement 2001

specifiche Mancata risposta a trattamento specifico Miglioramento dopo sospensione alimento Risposta clinica a trattamento c/steroide o

18 ALLERGIA ALIMENTARE: PIÚ PROBABILE SE Paziente giovane (<3 anni) Storia di reazione acuta seguita all ingestione di un particolare cibo Coesistenza di patologia atopica Dermatite atopica (eczema) Reazione allergica acuta a cibo Asma Anamnesi familiare di atopia

cibo Coesistenza di patologia atopica Dermatite atopica (eczema)

19 CONDIZIONI CLINICHE DI ORIGINE ALLERGICA: relazione definita ed alto rischio Reazione acuta e severa, talora sistemica immediatamente post-ingestione (anafilassi gastrointestinale) Sindrome allergica orale (prurito oro-periorale associato a IgE cibo-specifiche) Proctite o procto-colite proteino-indotta dell infanzia* Enteropatia proteino-indotta dell infanzia* Malattia celiaca* Enterocolite proteino-indotta dell infanzia* Perdita ematica gastroenterica occulta del lattante* IgE cibo specifiche presenti; *non associata a IgE cibo-specifiche

o procto-colite proteino-indotta dell infanzia* Enteropatia proteino-indotta dell infanzia* Malattia celiaca* Enterocolite

20 CONDIZIONI CLINICHE DI POTENZIALE ORIGINE ALLERGICA: ALLERGIA ALIMENTARE DA CONFERMARE Reflusso G-E pediatrico* Esofagite eosinofila (ogni età)* Gastroenterite eosinofila* Enteropatia/malassorbimento (ogni età) RELAZIONE POSSIBILE (studi in corso) Stipsi in giovanissima età Coliche del lattante * Talora IgE cibo specifiche presenti; Assenti le IgE cibo-specifiche

Enteropatia/malassorbimento (ogni età) RELAZIONE POSSIBILE (studi in corso) Stipsi in

21 CONDIZIONI CLINICHE DI POTENZIALE ORIGINE ALLERGICA: ESOFAGITE EOSINOFILA Parte della GE eosinofila (?) Più frequente nei maschi giovani Sintomo prevalente: disfagia (85%) da stenosi prossimale ed alterazioni motorie Endoscopia negativa + infiltrato Eosinofilo e mancata risposta a PPI: Saggiare steroidi Non é definito se l allergia al cibo provochi o favorisca questa patologia

22 CONDIZIONI CLINICHE DI ORIGINE ALLERGICA: ANAFILASSI GASTROINTESTINALE morti/anno in USA, causate da ingestione di arachidi, nocciole, pesce, crostacei e frutti di mare Inizio improvviso, anche se talora ritardato o bifasico, spesso favorito da sforzo fisico Si manifesta con flushing, orticaria, malessere gastroenterico, ostruzione delle vie aeree, instabilità cardiovascolare fino all arresto C-C Possibili falsi negativi delle IgE specifiche Controindicato il rechallenge se reazione severa e chiara relazione con cibo Protrarre osservazione > 4 ore Trattamento vedi oltre

23 VALUTARE LA SEVERITÀ stridore, broncospasmo, ipotensione, etc scelta della struttura adatta reazione lieve-moderata reazione severa antistaminici fast-acting (non superare dose standard) steroidi - pervietà aerea - respirazione - circolazione - epinefrina I.M. 1/1000: 0.01 ml/kg ogni 10-20' - steroidi e.v. - antistaminici fast acting - trattamento di supporto - ospedalizzazione - monitor x 24 ore - steroidi O Leary 2002

24 É POSSIBILE LA PREVENZIONE? Allattamento materno per 6-12 mesi Ritardare cibi solidi > 5 mese Se necessario ricorrere a formule ipoallergiche Attenzione ai cibi della puerpera (?) Inutili le restrizioni durante la gravidanza Queste misure forse riducono la prevalenza di atopia fra 0e2anni ma non tra 4e7anni

25 PRINCIPI DI TRATTAMENTO Di provata efficacia solo la stretta astinenza dal cibo responsabile Desensibilizzazione con l allergene Per l attacco acuto: antistaminici, steroidi fino all epinefrina 1: ml/kg

26 PROSPETTIVE FUTURE Anti IgE monoclonali durata d azione breve (terapia long term?) IL-5 (uno studio su AEE ed AGE) Probiotici: lactobacillus ridurrebbe i sintomi di atopia in bambini allergici al latte; se somministrato alla madre in gravidanza ridurrebbe il rischio di atopia precoce in bambini arischio Organismi geneticamente modificati (OGM), immunizzazione al DNA o sequenze O Leary 2002

27 PER SAPERNE DI PIÙ Sampson HA - Uptodate on food allergy J Allergy Clin Immunol 2004; 113: Crespo J F Food allergy in adulthood, Allergy 2003; 58: 98 Sicherer SH Food allergy, Lancet 2002; 360: O Leary PFG Food allergies, Curr Gastro rep 2002; 4: AGA technical review on the evaluation of food allergy in gastrointestinal disorders, Gastro 2001; 120: AGA medical position statement: Guidelines for the evaluation of food allergies, Gastro 2001; 120:

28 GRAZIE PER L ATTENZIONE

29 NNT=9 NNT=2.5

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