Rete Regionale Orizzontale per le Malattie Allergiche. Proposte per un Piano Sanitario Regionale

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1 1 Rete Regionale Orizzontale per le Malattie Allergiche Proposte per un Piano Sanitario Regionale Premessa Un intervento mirato alla identificazione, per ogni particolare disciplina, dei percorsi e degli attori in grado di declinare i singoli obiettivi da raggiungere nell arco del tempo di attualità del Piano Sanitario Regionale, è elemento indispensabile per supportare le scelte organizzative della Regione Liguria e di conseguenza delle Aziende Sanitarie. Gli obiettivi da raggiungere possono essere così elencati : 1. Assicurare in ogni ASL la corretta ed adeguata assistenza ai soggetti allergici che devono essere valutati e trattati secondo modalità uniformi e protocolli comuni d intervento che garantiscano risposte di qualità percepibile ed oggettivabile 2. Garantire l equità e la facilità d accesso alle strutture che siano in grado di affrontare la specifica espressione di malattia 3. Raccogliere dati epidemiologici e clinici che consentano di definire le reali necessità di salute e di stimare con ragionevole approssimazione i costi a carico del SSN. 4. Sviluppare e proporre agli operatori sanitari, non solo gli Specialisti della disciplina ma anche Medici e Pediatri di libera scelta e collaboratori sanitari, linee guida operative e programmi di informazione sanitaria 5. Sviluppare modalità educative, anche per gli aspetti preventivi, per garantire informazioni certe e facilmente fruibili all utenza La realizzazione di questi obbiettivi passa anche attraverso un corretto utilizzo degli Specialisti in Allergologia ed Immunologia Clinica nell ambito di una organizzazione delle attività che, nel rispetto delle esigenze territoriali e regionali, consenta di disporre di operatori qualificati in grado di comunicare efficientemente con il settore delle cure primarie. La programmazione in ambito sanitario dovrebbe avere a supporto delle proprie scelte anche la disponibilità di dati credibili e leggibili che consentano di operare le scelte più vantaggiose in termini di efficacia, di efficienza e di economicità. Conoscere lo stato di salute della popolazione allergica, la tipologia, l entità della domanda dell utenza e la relativa offerta da parte dei servizi erogatori, sono elementi indispensabili per operare scelte di programmazione coerenti con l epidemiologia sanitaria del territorio e con le risorse disponibili. 1 1 Vers.7/06/07 1

2 1. Epidemiologia descrittiva delle allergie a. Quanti sono gli allergici in Italia L analisi dell incidenza e della prevalenza individuano nella malattia allergica, nel suo complesso di forme cliniche ad espressività sintomatologia variabile, un problema sociale in costante aumento. Tra il 20 ed il 25% della popolazione nei paesi industrializzati presenta condizioni allergiche del tratto respiratorio, e le stime di prevalenza (life-time) di queste sindromi nei Paesi europei in cui sono disponibili (Regno Unito, Germania, Svizzera, Finlandia) variano nell ambito di un intervallo del 22-35%. La prevalenza nel continente sembra più elevata nel gruppo anni di età e nel gruppo Negli USA, la prevalenza dell asma era stimata alcuni anni fa al 10% della popolazione, con una frequenza della rinite doppia; ora però nella sola California, con una popolazione di 36 milioni di abitanti, è stato calcolato che 6 milioni soffrano di asma per una prevalenza superiore al 15%. I dati italiani sulla prevalenza della malattia allergica sono difformi e soggetti ad ampie variazioni. Per quanto concerne l asma indagini recenti forniscono dati di prevalenza nella popolazione generale compresi fra il 4% e il 7%. Rinite e asma sono spesso contemporaneamente presenti negli stessi pazienti; in particolare l asma risulta più frequentemente associata alla rinite perenne piuttosto che alla forma stagionale. Secondo dati recenti la prevalenza di asma si colloca nei bambini di 6 anni al 9.5%, e negli adolescenti di anni al 10.4% (tabella), quella di rinite nei bambini di 6 anni è del 9%, e negli adolescenti di anni del 17.2%, e quella di eczema è del 17% nei bambini di 6 anni e del 12.8% negli adolescenti. 2

3 Nei soggetti adulti con storia familiare positiva per asma o rinite il rischio di insorgenza dell asma aumenta di tre o quattro volte, ma incrementa addirittura da due a sei volte per quanto riguarda l insorgenza di rinite. Le malattie allergiche respiratorie sono spesso, anche se non obbligatoriamente, precedute, nei primi anni di vita, dalla dermatite atopica e dall allergia alimentare. Nella letteratura l allergia alimentare si presenta con ampie differenze di prevalenza, che variano tra il 3.24% e 34.9% nella popolazione generale. Differenti criteri di inclusione, diverse definizioni di malattia e diversi punti di cut-off utilizzati nei tests degli studi clinici condizionano l interpretazione dei risultati; d altra parte il confronto è reso difficile dalle differenze geografiche, genetiche, culturali e di abitudini alimentari. Nonostante le difficoltà, in USA ed in Europa si è calcolato che il 6% dei bambini ed il 3-4% degli adulti soffre di allergia alimentare. (Sicherer S.H. et al,2006). In una indagine telefonica eseguita nel nostro Paese gli alimenti che venivano riferiti come più frequentemente responsabili dell allergia alimentare erano in ordine di frequenza: la frutta (27,6%), i vegetali (20,7%), il latte vaccino (20%), i legumi (15,9%), il grano (14,5%), la frutta secca (9,7%), la carne (9%), i frutti di mare (9%), l uovo (9%) e il pesce (7,6%). La crescente immigrazione di bambini da altri Paesi porterà ulteriore incremento di patologia allergica pediatrica. Infatti, i bambini, di famiglie immigrate, che nascono nel nostro Paese o vi giungono col tempo, hanno un incidenza globale di allergia alimentare analoga ai nostri bambini(indagine retrospettiva condotta in 23 Divisioni Pediatriche dal 1999 al 2001). Per quanto riguarda l incidenza delle reazioni anafilattiche, nel DEA di un ospedale di Milano durante due anni di osservazione,è stata stimata nel 0,4% degli accessi senza differenze di genere. La causa più frequente di reazione anafilattica era proprio il cibo ed in particolare alcuni tipi di frutta e verdura. Da altri lavori è possibile estrapolare la conclusione che la prevalenza di anafilassi in età pediatrica potrebbe essere compresa circa tra l 1 ed il 3% dei casi di allergia alimentare. Infine, dati recenti acquisiti dall analisi di un data base dedicato, sia pure con il limite di valutare una popolazione almeno in parte selezionata, che riportava oltre diagnosi effettuate su soggetti indicano una prevalenza dell anafilassi in circa il 2.4% dei casi, dell asma nel 12%, della rinite nel 26%, dell orticaria nell 8%, dell eczema nel 10% indipendentemente dall età. A questi soggetti vanno aggiunti quelli che manifestano reazioni avverse da farmaci sospette per patogenesi IgE mediata, quelli affetti da orticaria e altre dermatiti allergiche, gli allergici al veleno di imenotteri etc. Di fatto al momento non è chiaro l esatto impatto epidemiologico e le conseguenze economiche indotte da un lato dal trattamento complessivo delle allergopatie, che per loro natura sono patologie persistenti nel tempo quindi da gestire nel lungo periodo, e dall altro dalla mancanza di una 3

4 diagnosi precoce e di un trattamento idoneo a ridurre l incidenza degli oneri sociali indiretti e del maggior costo delle complicanze. Questi elementi confermano il rischio del prossimo paventato pesante impatto economico sui sistemi sanitari europei se il trend di prevalenza delle allergopatie si mantiene quello attuale e se non si attuano misure organizzative atte a migliorare l assistenza agli allergici e diminuire nel complesso i costi incidenti. La diffusione di strutture allergologiche efficienti e ben gestite, in grado di effettuare diagnosi di patologie complesse, potrebbe ridurre i disagi dell utenza per i lunghi tempi d attesa, in Liguria compresi tra 70 e 180 gg secondo le stagioni, per l accesso alle poche realtà qualificate esistenti. Una distribuzione territoriale oculata di strutture agili facilita la possibilità di diagnostica precoce, la formazione dei Medici e Pediatri di libera scelta, la diffusione di una corretta informazione e l educazione dei pazienti a comportamenti preventivi. Oggi il ritardo di diagnosi, calcolato dall inizio dei sintomi, varia da 6 mesi a circa 3 anni per le malattie cutanee e dai 3 ai 5 anni per le allergie a prevalente interessamento respiratorio: tempo più che sufficiente per una cronicizzazione e riduzione della reversibilità della sindrome. 2. I costi della malattia allergica Rinite Il solo costo dei farmaci per la cura della rinite allergica negli Stati Uniti (lifetime prevalence 20%) è stato stimato in 3,1 miliardi di euro nel 2000 e le due classi di farmaci maggiormente prescritte sono state gli antistaminici e gli steroidi nasali. I costi medici diretti, sempre negli Stati Uniti, erano stimati in 3,25 miliardi di euro l anno nel Il costo addizionale per altre condizioni concomitanti, quali ad esempio asma e otite media, è in grado di indurre una spesa di 4 miliardi di euro. Le perdite di produttività associate a causa dei giorni di lavoro perduti sono state valutate in 601 milioni di euro(data base del National Health Interview Survey). Il costo deve poi essere moltiplicato per un fattore collegato alla compresenza di rinite e di asma,evento tanto frequente da indurre a parlare di malattia allergica unitaria delle vie aeree. In Europa, una valutazione economica realizzata in Germania ha valutato i costi relativi alla rinite allergica, con l obiettivo di porre a confronto due alternative di cura: farmaco-terapia e immunoterapia. Tali costi sono stati stimati in 760,41 per un paziente con rinite stagionale e 1122 per un soggetto con rinite perenne nell arco di un triennio. Gli autori hanno anche effettuato un analisi di break even point per stimare dopo quanto tempo l immunoterapia possa diventare più conveniente e generare risparmi rispetto al trattamento corrente dell asma. Il break-even point è stato raggiunto dopo il terzo anno. 4

5 Asma I farmaci rappresentano la parte preponderante dei costi diretti dell asma ma anche i costi indiretti contribuiscono in maniera significativa. In Italia i costi sociali dell asma nell adulto (includendo le principali voci di spesa : visite, esami diagnostici, ricoveri, farmaci, e perdite di produttività dovute alla patologia e gli altri costi : assistenza domiciliare, località termali) sono stati stimati ad 2065,83 per paziente. Di questi, soltanto 1394,46 sono stati destinati alle principali voci di spesa di cui sopra. Queste ultime sono state rappresentate per il 73% da costi diretti ( 1018) per l acquisto di risorse sanitarie, per il 27% da costi indiretti ( 376,5) determinati da perdite di produttività. Con riferimento alle patologie considerate, 1187,85 sono stati attribuiti alle cure per l asma e soltanto 206,6 alle patologie associate. L importo complessivo degli altri costi è stato di 671,4; di questi soltanto 35 sono stati attribuiti alle malattie associate. Il costo della patologia (annopaziente) varia in funzione della sua gravità. Un punto dolente è rappresentato dal peso socio economico di vari oneri aggiuntivi, totalmente a carico delle famiglie, quali il costo della vaccinoterapia antiallergica, i maggiori costi per alimenti speciali, per la prevenzione ambientale dagli allergeni e quello dai costi indiretti legati alla gestione complessiva dei familiari allergici (ticket, trasporti, etc). In Liguria la vaccinoterapia antiallergica è rimborsata, da poco ed al 50%, ai soggetti con reddito inferiore a euro/anno per le allergie respiratorie ed è gratuita per le allergie a veleno di imenotteri, mentre l adrenalina è disponibile gratuitamente in fascia H. su tutto il territorio nazionale ma distribuita in modo eterogeneo al di fuori di linee guida regionali. Una problematica rilevante è la gestione dei pazienti con anafilassi i quali, dopo le prime cure d urgenza, sono lasciati a se stessi senza chiare indicazioni su come e dove rivolgersi per effettuare una diagnostica corretta e sicura ed predisporre la prevenzione delle recidive. Per i bambini, fortunatamente pochi, che soffrono di gravi forme di allergia alimentare si pongono da un lato il problema di trovare cibi sicuramente free rispetto all allergene (ad es. il costo di un biscotto sicuramente senza frumento è di 0.50 al pezzo) e dall altro il problema della sicurezza a scuola dove è difficile sia una adeguata prevenzione alimentare continuativa sia la certezza di un trattamento farmacologico d urgenza. La normativa attuale non permette un intervento diretto, quale la somministrazione di adrenalina autoiniettabile, da parte del personale della scuola. Sull argomento esistono solo documenti di indirizzo non vincolanti, raccomandazioni di comportamento, quali una circolare della Regione Lombardia del 2005 ed una nota dei Ministri della Salute e dell Istruzione del 26 novembre Data la vacanza normativa il soccorso con farmaci 5

6 adeguati dei piccoli allergici in crisi acuta dipende da un accordo tra genitori degli alunni ed il personale scolastico, con tutte le possibili implicazioni e problematiche,anche legali, indotte, piuttosto che da criteri tecnici stabiliti e da personale, pur non sanitario, adeguatamente formato. Un altro aspetto con ricadute economiche ampie è quello delle diete speciali nelle mense scolastiche. A fronte del 3.5% circa di allergie alimentari documentabili nella popolazione infantile il numero di diete speciali, non legate a particolari esigenze culturali ma a supposte intolleranze - allergie è molto più alto(nella popolazione scolastica genovese circa 2000).In Piemonte, è stato constatato che nelle aree territoriali dove Provveditorato Scolastico e UO Allergologia cooperano per la corretta certificazione dello stato di allergico ad alimenti il numero delle diete speciali è inferiore rispetto ai territori dove non sono disponibili strutture specialistiche in grado di effettuare una diagnosi precisa di allergia alimentare. L onere dei maggiori costi per diete non necessarie ricade sulla collettività ma non aggiunge efficacia alla tutela della salute dei bambini allergici I lunghi tempi d attesa, e talora l inadeguatezza delle risposte fornite, inducono frequentemente il ricorso a pratiche alternative, enfatizzate da pubblicità ingannevole come panacea per risolvere i problemi degli allergici. Tali procedure non sono idonee per una diagnosi, inducono false aspettative, diete incongrue e pericolose, ritardano diagnosi di malattie non allergiche ed hanno un elevato costo vivo per l utenza ( fino a 500 euro) oltre a condizionare una caduta d immagine dell SSN. 6