Il/La sottoscritto/a residente a. Prov. (LT) in Via n. Tel./ Cell. in qualità di genitore o tutore di CHIEDE

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1 Al Sig. Sindaco del Comune di Al Presidente dell Accordo di Programma del Distretto Formia-Gaeta Oggetto: Domanda di assistenza personale, per il conseguimento di una vita indipendente, come previsto dalla Legge 21 Maggio 1998 n. 162 Modifiche alla Legge 5 Febbraio 1992 n. 104/92 concernenti misure di sostegno in favore di persone con handicap grave. Il/La sottoscritto/a residente a Prov. (LT) in Via n. Tel./ Cell. in qualità di genitore o tutore di CHIEDE l assegnazione di un aiuto personalizzato per migliorare l autonomia, la vita indipendente, la mobilità e l integrazione sociale delle persone disabili come previsto dalla Legge in oggetto, mediante: A) Interventi individualizzati di assistenza domiciliare e di aiuto personale, anche della durata di 24 ore e anche nelle giornate festive e prefestive. B) Programmi di aiuto alla persona gestiti in forma indiretta per soggetti in situazione di gravità che ne facciano richiesta, con verifica delle prestazioni erogate e della loro efficacia. C) Rimborso parziale delle spese documentate di assistenza nell ambito di programmi previamente concordati con gli Enti Locali competenti, finalizzati alla copertura di servizi di aiuto ed assistenza non continuativi, flessibili ed autogestiti. Rimanendo a Vs. disposizione per eventuali comunicazioni, porgo Cordiali Saluti., lì IN FEDE Firma dell Utente e dell Esercente la potestà Si Allega: Scheda di rilevazione della situazione socio-ambientale Fotocopia di un documento di identità del richiedente; Stato di Famiglia del richiedente Copia del Certificato di della ASL di stato di handicap in situazione di gravità, ai sensi del comma 3, art. 3 della L. 104/92; Copia dell Attestazione I.S.E.E. (in corso di validità alla scadenza del presente bando) del nucleo familiare in cui compare il disabile grave

2 Legge Regionale 162/98- Contributo Regionale destinato al servizio di aiuto alle persone gestiti in forma indiretta, mediante piani personalizzati per i soggetti in situazione di gravità, come definita dall art. 3-Comma 3 -LEGGE 104/92 Punto 2 Allegato A della Delib. Giunta Regionale n del 18/07/2000 SCHEDA DI RILEVAZIONE DELLA SITUAZIONE SOCIO-AMBIENTALE Il/la sottoscritto/a Nato a il Residente a in via/piazza n. Genitore o tutore o esercente la patria potestà di Consapevole della responsabilità e delle pene stabilite dalla legge per false attestazioni e mendaci dichiarazioni, sotto la sua responsabilità dichiara quanto segue: COGNOME NOME DATA E LUOGO DI NASCITA RELAZIONE DI PARENTELA I.S.* A) Il nucleo familiare è caratterizzato da** B) Presenza nello stato di famiglia di altri assenza di conviventi assenza di entrambi i genitori un solo genitore SI Punteggi (Riservato all Ufficio)

3 componenti in età lavorativa ( > uguale 16 anni) che non producono reddito C) Presenza all interno del nucleo familiare di persone anziane > 65 anni escluso il richiedente D) Presenza nel nucleo familiare di soggetti con invalidità pari al 100% escluso il richiedente E) Continuità a progetti di aiuto personale L. 162/98 - Piano di Zona 2008 F) Valutazione sociale*** NO SI NO N. persone anziane: SI N. persone invalide 100%: NO SI NO F.1 Situazione abitativa: a) Alloggio adeguato b) Alloggio inadeguato F.2 Area risorse del contesto vitale: a) Può contare su genitori, coniuge o figli in grado di fornire aiuto b) può contare su persone non anziane (parenti o altri) in grado di fornire aiuti c) può contare su persone in grado di fornire aiuti parziali d) non può contare su alcun aiuto (compresa l inadeguatezza genitoriale) F.3 Area Capacità relazionali a) Ha capacità/possibilità di socializzare b) Rifiuta il rapporto con gli altri/non ha punti di riferimento c)rifiuta il rapporto con gli altri/manifesta comportamenti aggressivi/richiede continua sorveglianza F.4 Area Attività Strumentali (assunzione farmaci, utilizzo mezzi di trasporto, gestione del denaro, ecc.): a) necessita di qualche aiuto b) assistenza intensiva (riceve aiuto in tutte le occasioni ma collabora) c) totalmente dipendente da altri G) Situazione economica I.S.E.E. (in corso di validità alla scadenza del presente bando) in cui compare il disabile grave

4 H) Gravità disabilità Punteggio Totale Deficit intellettivo grave, che comporti un grave ritardo mentale contestuale a gravi difficoltà di apprendimento Impossibilità alla deambulazione Parziale (limitata all abitazione) Totale (Allettato o incapace di spostarsi autonomamente anche in carrozzella) Impossibilità a mantenere il controllo sfinterico Parziale (Solo urina o feci) Totale Impossibilità (se di età superiore ai 10 anni): - alla assunzione del cibo: da soli aiuto parziale aiuto totale - al lavarsi: da soli aiuto parziale aiuto totale - al vestirsi: da soli aiuto parziale aiuto totale (Riservato all Ufficio) * L Intestatario della scheda è riferito al beneficiario dell intervento ** I punteggi relativi all assenza di conviventi/genitori (a,c,d) non sono cumulabili. *** A cura dell Assistente Sociale del Comune di Residenza Il sottoscritto, ai sensi degli artt. 46 e 47 del D.P.R. 20 dicembre 2000 n. 445, consapevole della responsabilità penale, derivante da falsità e da dichiarazioni mendaci, prevista dall art. 76 del medesimo decreto, dichiara che i dati sotto riportati sono completi e veritieri. Informativa ai sensi del D.Lgs. 30 giugno 2003, n. 196 sulla riservatezza dei dati La normativa in vigore in materia dei dati personali stabilisce che il trattamento dei dati personali si debba svolgere nel rispetto dei diritti, delle libertà fondamentale della dignità delle persone, con particolare riferimento al diritto alla riservatezza. La persona deve essere informata in merito alle finalità ed alle modalità di raccolta, conservazione e trattamento dei dati personali e e pertanto si informa il sottoscrittore del presente documento che: a) I dati raccolti con esso sono destinati esclusivamente all approntamento della pratica per la richiesta degli interventi e verranno trattati, mediante inserimento in un archivio elettrico finalizzato alla stesura di una graduatoria distrettuale; b) Il conferimento di tali è obbligatorio; c) In caso di loro difetto non sarà possibile procede all approntamento della pratica di inserimento; d) I dati potranno essere comunicati, per quanto di competenza, ai soli soggetti previsti dalla normativa in relazione alle finalità per le quali sono raccolti (Regione, Comune e A.S.L.) ed al di fuori di tale ambito non verranno forniti ad alcuno. Autorizzazione al trattamento dei dati personali Dichiaro che mi sono state illustrate in sintesi le norme sulla privacy e le modalità e e finalità di trattamento dei miei dati personali e che consapevolmente sottoscrivo il mio consenso alla loro raccolta e al loro trattamento per le finalità esplicitate., lì Firma

5 PROGETTO PERSONALIZZATO DI INTERVENTO* UTENTE Cognome e Nome Cognome e Nome Data e Luogo di Nascita Prov. ( ) Residente nel Comune di Prov. (LT) In Via n. Stato civile C. F. Genitore o Tutore TIPO DI DISABILITA Deficit intellettivo grave Si No GRAVITA Impossibilità DELL HANDICAP alla deambulazione DI CUI ALLA CERTIFICAZIONE Si RILASCIATA No DALLE COMMISSIONI MEDICHE INDIVIDUATE DALL ART. 4 DELLA LEGGE 104/92 Impossibilità a mantenere il controllo sfinterico Si No Impossibilità se di età superiore ai 10 anni alla assunzione di cibo, o al lavarsi, o al vestirsi Si No * da elaborare per i beneficiari dell intervento - Piano di Zona 2009/2010

6 GRAVITA DELL HANDICAP DI CUI ALLA CERIFICAZIONE RILASCIATA DALLE COMMISSIONI MEDICHE INDIVIDUATE DALL ART. 4 DELLA LEGGE 104/92 TIPOLOGIA DI INTERVENTI A) Interventi individualizzati di assistenza domiciliare e di aiuto personale, anche della durata di 24 ore e anche nelle giornate festive e prefestive. B) Programmi di aiuto alla persona gestiti in forma indiretta per soggetti in situazione di gravità che ne facciano richiesta, con verifica delle prestazioni erogate e della loro efficacia. C) Rimborso parziale delle spese documentate di assistenza nell ambito di programmi previamente concordati con gli Enti Locali competenti, finalizzati alla copertura di servizi di aiuto ed assistenza non continuativi, flessibili ed autogestiti. Obiettivi: Descrizione delle attività e dei tempi e del personale impegnato nell attuazione del progetto: Modalità di integrazione con gli interventi a carico delle ASL di appartenenza

7 TIPOLOGIA ENTE GESTORE DEL SERVIZIO ( Indicare i soggetti pubblici e privati che concorrono alla realizzazione del progetto per gli interventi di cui al punto A e B, allegando la documentazione relativa a tali intese o accordi) Ente Pubblico Cooperativa Sociale Associazione Fondazione Altro (specificare) COSTO Costi analitici del progetto: ( II costo orario omnicomprensivo previsto utilizzando i parametri organizzativi ed economici minimi previsti per i servizi dello stesso tipo, quali quelli dell assistenza domiciliare, è di ad ora, e comprende ogni onere assicurativo e previdenziale riguardante gli operatori impegnati nelle attività e la polizza assicurativa RCT ). Per un totale complessivo di n. ore settimanali. La durata del progetto è di un anno (52 settimane), per la copertura del quale si prevede una spesa complessiva di 4.171,80 Comune di lì L Assistente Sociale Rappresentante dell Ente Gestore Utente o Esercente la potestà