(da inserire nel plico n. 1 documentazione amministrativa) DOMANDA DI PARTECIPAZIONE ALLA GARA E DICHIARAZIONE UNICA

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1 (da inserire nel plico n. 1 documentazione amministrativa) Allegato A DOMANDA DI PARTECIPAZIONE ALLA GARA E DICHIARAZIONE UNICA Al Comune di Pomezia Ufficio Protocollo Piazza Indipendenza, POMEZIA (RM) OGGETTO: Affidamento del servizio di tesoreria comunale del Comune di Pomezia per il periodo di 5 anni decorrenti dalla data di sottoscrizione del verbale di consegna del servizio - Domanda di partecipazione alla gara e connessa dichiarazione. CIG Per con sede legale nel comune di (...) Stato via/piazza n. c.a.p. tel. fax p.e.c. con sede operativa nel comune di ( ) Stato via/piazza n. c.a.p. partita IVA codice fiscale il sottoscritto nato a (...) il... residente nel comune di... (...) Stato... via/piazza... n.... cap... codice fiscale... in qualità di..... dello stesso istituto bancario Domicilio per le comunicazioni: Fax: Tel: p.e.c: ovvero in qualità di procuratore dello stesso/a in forza di procura n. di rep. in data.del Notaio che si allega alla documentazione di gara 1 CHIEDE DI PARTECIPARE ALLA GARA IN OGGETTO come (barrare l ipotesi che interessa e completare): concorrente singolo raggruppamento temporaneo, ai sensi dell articolo 37, comma 8, del decreto legislativo n. 1 La mancata allegazione comporta esclusione, senza possibilità di integrazione.

2 163 del 2006, qualificandosi come: istituto bancario capogruppo e indicando, quale/i mandante/i il/i seguente/i istituto/i bancario/i: istituto bancario mandante, ove capogruppo (mandataria) è l istituto bancario nella cui dichiarazione è rinvenibile la composizione integrale del raggruppamento, della quale si è a conoscenza; consorzio stabile, ai sensi dell articolo 34, comma 1, lett. c), D. Lgs. 163/2006 con la precisazione che: si individuano quali esecutori del servizio, in qualità di consorziato/i esecutore/i del servizio, l Istituto bancario / gli istituti bancari iscritto/i alla C.C.I.A.A. specificamente per il servizio di che trattasi: oppure si eseguirà in proprio il servizio di cui trattasi; GEIE E di NON partecipare alla gara in altro modo DICHIARA ai sensi del DPR 28 dicembre 2000, n. 445, sotto la propria esclusiva responsabilità e consapevole delle sanzioni previste dalla legislazione penale e dalle leggi speciali in materia di falsità negli atti, oltre alle conseguenze amministrative previste dalle disposizioni in materia di appalti pubblici, con espresso riferimento al soggetto giuridico rappresentato che rappresenta e in relazione alla procedura di gara di cui in oggetto: A) di aver preso visione e di accettare gli adempimenti contrattuali e le condizioni riportate nel bando di gara e nello schema di convenzione, relativi alla concessione di cui all'oggetto, nonché di aver preso visione di tutte le circostanze generali e particolari che possono aver influito sulla formulazione dell'offerta e che possono influire sullo svolgimento della concessione stessa; B) di possedere i requisiti indicati nel bando e nel disciplinare di gara e precisamente : B.1) Requisiti in ordine generale: 1) di non trovarsi in alcuna delle condizioni di esclusione di cui all art. 38 del D. Lgs. 163/2006. In particolare, sono esclusi dalla partecipazione alle procedure di affidamento delle concessioni e degli appalti di lavori, forniture e servizi, né posso essere affidatari di subappalti, e non possono stipulare i relativi contratti i soggetti: a) che si trovano in stato di fallimento, di liquidazione coatta, di concordato preventivo salvo il caso di cui all art. 186-bis del regio decreto 16 marzo 1942, n. 267, o nei cui riguardi sia in corso un procedimento per la dichiarazione di una di tali situazioni; b) nei cui confronti è pendente procedimento per l'applicazione di una delle misure di prevenzione di cui all'articolo 3 della legge n. 1423/1956 o di una delle cause ostative previste dall art. 10 della legge n. 575/1965; c) nei cui confronti è stata pronunciata sentenza di condanna passata in giudicato o emesso decreto penale di condanna divenuto irrevocabile, oppure sentenza di applicazione della pena su richiesta, ai sensi dell art. 444 c.p.p., per reati gravi in danno dello Stato o della Comunità che incidono sulla moralità professionale; è comunque causa di esclusione la condanna, con sentenza passata in giudicato,per uno

3 o più reati di partecipazione a un organizzazione criminale, corruzione, frode, riciclaggio, quali definiti dagli atti comunitari citati all art.45, paragrafo 1, direttiva Ce 2004/18; d) che hanno violato il divieto di intestazione fiduciaria posto all'articolo 17 della legge 19 marzo 1990, n. 55; e) che hanno commesso gravi infrazioni debitamente accertate alle norme in materia di sicurezza e a ogni altro obbligo derivante dai rapporti di lavoro, risultanti dai dati in possesso dell'osservatorio; f) che, secondo motivata valutazione della stazione appaltante, hanno commesso grave negligenza o malafede nell'esecuzione delle prestazioni affidate dalla Stazione Appaltante che bandisce la gara; o che hanno commesso un errore grave nell esercizio della loro attività professionale, accertato con qualsiasi mezzo di prova dalla Stazione Appaltante; g) che hanno commesso violazioni gravi, definitivamente accertate, rispetto agli obblighi relativi al pagamento delle imposte e tasse, secondo la legislazione italiana o quella dello Stato in cui sono stabiliti; h) nei cui confronti, ai sensi del comma 1-ter, risulta l iscrizione nel Casellario Informatico di cui all art. 7 comma 10 del D.Lgs. n. 163/2006 per aver presentato falsa dichiarazione o falsa documentazione in merito a requisiti e condizioni rilevanti per la partecipazione a procedure di gara e per l affidamento dei subappalti; i) che hanno commesso violazioni gravi, definitivamente accertate, alle norme in materia di contributi previdenziali e assistenziali, secondo la legislazione italiana o dello Stato in cui sono stabiliti; l) che non presentino la certificazione di cui all art.17 della Legge 12 marzo 1999, n. 68, salvo il disposto del comma 2; m) nei cui confronti è stata applicata la sanzione interdittiva di cui all articolo 9, comma 2, lettera c), del decreto legislativo dell 8 giugno 2001 n. 231 o altra sanzione che comporta il divieto di contrarre con la pubblica amministrazione compresi i provvedimenti interdittivi di cui all'articolo 36-bis, comma 1, del decreto-legge 4 luglio 2006, n. 223, convertito, con modificazioni, dalla legge 4 agosto 2006, n. 248; m-bis) nei cui confronti, ai sensi dell articolo 40, comma 9-quater del D.Lgs. n. 163/2006, risulta l iscrizione nel casellario informatico di cui all articolo 7, comma 10, per aver presentato falsa dichiarazione o falsa documentazione ai fini del rilascio dell attestazione SOA; m-ter) m-quater) di cui alla precedente lettera b) che pur essendo stati vittime dei reati previsti e puniti dagli articoli 317 e 629 del codice penale aggravati ai sensi dell articolo 7 del decretolegge 13 maggio 1991, n. 152, convertito, con modificazioni, dalla legge 12 luglio 1991, n. 203, non risultino aver denunciato i fatti all autorità giudiziaria, salvo che ricorrano i casi previsti dall art.4, primo comma, legge 24 novembre 1981, n. 689; che si trovino, rispetto ad un altro partecipante alla medesima procedura di affidamento, in una situazione di controllo di cui all art c.c. o in una qualsiasi altra relazione, anche di fatto, se la situazione di controllo o la relazione comporti che le offerte sono imputabili ad un unico centro decisionale B.2) Requisiti di idoneità professionale: a) di essere un soggetto abilitato a svolgere il servizio di tesoreria, ai sensi dell art. 208 del D. Lgs.

4 , n. 267; b) di essere iscritto alla C.C.I.A.A. di, al numero, data, Ragione Sociale, per la seguente attività che l impresa può svolgere, C.F., P.I. e che i soggetti muniti di rappresentanza sono i Sig.rri (indicare i nominativi nonché i poteri conferiti): b1) per i concorrenti di altro stato membro non residenti in Italia di essere iscritti in uno dei registri di professionali o commerciali di cui all allegato XI C al D. Lgs. n. 163/2006 (indicare gli estremi dell iscrizione) b2) per i concorrenti appartenenti a Stato membro che non figura nel predetto elenco, iscrizione in uno dei registri professionali o commerciali istituiti nel paese di residenza 2006 (indicare gli estremi dell iscrizione) c) di possedere l autorizzazione a svolgere attività bancaria di cui all'articolo 13 del d.lgs. n. 385/1993 ovvero, per le imprese di altro Stato membro non residenti in Italia, autorizzazione a svolgere attività bancaria secondo la legislazione dello Stato di appartenenza. L autorizzazione non è necessaria per i soggetti diversi dagli istituti bancari autorizzati per legge a svolgere il servizio di tesoreria per conto degli enti locali; d) di essere iscritto all Albo delle Società Cooperative di cui al D.M. 23/06/2004 istituito presso il Ministero delle attività produttive (per le banche di credito cooperativo, le banche popolari, gli istituti di cooperazione bancaria, costituiti anche in forma consortile) ovvero, nel caso di cooperative residenti in altri Stati membri, presso analogo registro previsto dalla legislazione dello Stato di appartenenza. B.3) Requisiti di capacità tecnico-professionale: a) aver gestito nel quinquennio il servizio di tesoreria nei seguenti enti locali: (in almeno n. 1 ente locale); b) che i propri amministratori/funzionari e dipendenti aziendali sono in possesso dei requisiti di onorabilità di cui al D.M. n. 161 del ; b) avere uno staff tecnico addetto al servizio tesoreria di almeno due impiegati e un funzionario; c) avere uno sportello attivo nel territorio comunale ovvero c1) di impegnarsi ad attivarlo entro 2 mesi dall assunzione del servizio; d) disporre di una procedura software per la gestione informatizzata del servizio di tesoreria ed il collegamento diretto on-line tra ente e tesoriere, idonea a garantire le modalità gestionali previste dalla convenzione. C) di non concorrere con altra offerta, a questa gara, con imprese nei confronti delle quali esistono rapporti di collegamento o controllo ai sensi dell art c.c.;

5 D) di non partecipare alla gara in più di un raggruppamento temporaneo, consorzio o soggetto di cui all art. 34, comma 1, lettere d). e). f) del D. Lgs. 193/2006, né di partecipare simultaneamente in forma individuale ed in raggruppamento temporaneo o consorzio; E) che la ditta mantiene le seguenti posizioni previdenziali ed assicurative ed è in regola con i relativi versamenti: INAIL: codice ditta n..... sede competente INPS: matricola azienda n sede competente... ALTRO ENTE: matricola n. sede competente... Eventuale indicazione dei motivi di mancata iscrizione: L impresa dichiara di applicare il Contratto Collettivo Nazionale di Lavoro, stipulato dalle organizzazioni sindacali comparativamente più rappresentative, del seguente settore: F) di aver tenuto conto degli obblighi connessi alle disposizioni in materia di sicurezza e protezione dei lavoratori, nonché alle condizioni del lavoro, e di essere in regola con le norme che disciplinano il diritto al lavoro dei disabili previste dalla legge n. 68/1999; G) di rispettare all interno della propria azienda gli obblighi di sicurezza previsti dalla normativa vigente; H) di autorizzare la stazione appaltante ad inviare mediante fax o posta elettronica certificata al numero o indirizzo indicati nella prima pagina della domanda di partecipazione alla gara le comunicazioni inerenti la procedura di cui all oggetto, comprese le comunicazioni di cui all art. 79, comma 5, del D.Lgs. n. 163/2006; In caso di Raggruppamento temporaneo di imprese: riportare nella prima pagina della domanda di partecipazione alla gara, alla voce Domicilio per le comunicazioni, il nominativo con recapito, il n di telefono e telefa x e l indirizzo pec di un soggetto facente parte del raggruppamento al quale fare riferimento per le comunicazioni suddette; M) Solo per le società cooperative e loro consorzi: di essere iscritta nell apposito albo tenuto presso il Registro Imprese della provincia ove ha sede - N) Per i Consorzi di cui all art. 34, comma 1, lettere b) e c), del D.Lgs. n. 163/2006: di concorrere per i seguenti consorziati..... e che gli stessi non partecipano alla gara in qualsiasi altra forma; (indicare denominazione e sede legale di ciascun consorziato) O) di assicurare un efficace e continuativo collegamento con l Amministrazione comunale, mediante unico interlocutore, con gestione dell attività in tempo reale ed, in ogni caso, in base alle disposizioni dell Amministrazione stessa;

6 P) che saranno utilizzate, a garanzia della continuità del servizio in essere di gestione dei mandati di pagamento e delle reversali di incasso, esclusivamente procedure digitali operative ed efficaci dal Luogo e data firma La presente dichiarazione sostitutiva deve essere sottoscritta dal legale rappresentante e ad essa deve essere allegata la fotocopia di un documento valido di identità del sottoscrittore. In alternativa è ammessa la sottoscrizione autenticata ai sensi di legge.

7 Ulteriore DICHIARAZIONE IN CASO DI RAGGRUPPAMENTO TEMPORANEO DI IMPRESE / CONSORZIO ORDINARIO DI CONCORRENTI / GEIE GIA COSTITUITI I sottoscritti: (cognome e nome)... nato (luogo e data di nascita):. dell IMPRESA CAPOGRUPPO... con sede in via (cognome e nome).... nato (luogo e data di nascita):. dell IMPRESA MANDANTE. con sede in via (cognome e nome)... nato (luogo e data di nascita):. dell IMPRESA MANDANTE. con sede in via DICHIARANO di partecipare alla gara di cui all oggetto come Raggruppamento temporaneo di imprese/consorzio ordinario di concorrenti/geie; che il ruolo di ciascuna impresa all interno del Raggruppamento o del Consorzio o del GEIE e le parti della concessione che saranno eseguite dalle singole imprese sono i seguenti: Ragione sociale IMPRESA CAPOGRUPPO: Parti e/o relative percentuali della concessione che saranno eseguite dalle singole imprese IMPRESA MANDANTE: IMPRESA MANDANTE: Si allega: - copia del mandato speciale di rappresentanza collettivo e irrevocabile conferito al mandatario con atto pubblico o scrittura privata autenticata dal quale risultino i poteri conferitigli dalle mandanti, con nonché copia degli atti costitutivi di eventuali consorzi o altre forme di associazione riconosciute dalla Legge. FIRME: Impresa Capogruppo:. Imprese Mandanti:.. luogo e data

8 Ulteriore DICHIARAZIONE IN CASO DI RAGGRUPPAMENTO TEMPORANEO DI IMPRESE / CONSORZIO ORDINARIO DI CONCORRENTI / GEIE NON COSTITUITI I sottoscritti: (cognome e nome)... nato (luogo e data di nascita):. dell IMPRESA CAPOGRUPPO... con sede in via (cognome e nome).... nato (luogo e data di nascita):. dell IMPRESA MANDANTE. con sede in via (cognome e nome)... nato (luogo e data di nascita):. dell IMPRESA MANDANTE. con sede in via DICHIARANO di partecipare alla gara di cui all oggetto come Raggruppamento temporaneo di imprese/consorzio ordinario di concorrenti/ GEIE; che il ruolo di ciascuna impresa all interno del Raggruppamento o del Consorzio o del GEIE e le parti della concessione che saranno eseguite dalle singole imprese sono i seguenti: Ragione sociale IMPRESA CAPOGRUPPO: Parti e/o relative percentuali della concessione che saranno eseguite dalle singole imprese IMPRESA MANDANTE: IMPRESA MANDANTE: che, in caso di aggiudicazione della gara, verrà conferito mandato collettivo speciale irrevocabile con rappresentanza alla capogruppo, la quale stipulerà il contratto in nome e per conto proprio e delle mandanti. FIRME: Impresa Capogruppo:. Imprese Mandanti:.. luogo e data