MODELLO AUTODICHIARAZIONE. ALLEGATO 1 DA COMPILARE E INSERIRE NELLA BUSTA A) i

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1 Marca da bollo Da 14,62 Ai sensi del D.M. 20 agosto 1992 e ss mm MODELLO AUTODICHIARAZIONE ALLEGATO 1 DA COMPILARE E INSERIRE NELLA BUSTA A) i Allegando copia del documento di identità valido del/i sottoscrittore/i ii OGGETTO: Istanza di partecipazione alla gara PER L AFFIDAMENTO DELLA POLIZZA TUTELA GIUDIZIARIA, SPESE LEGALI E PERITALI La sottoscritta Compagnia: Con sede in Via n CF P.IVA Rappresentata da (Cognome Nome) In qualità di (indicare la carica sociale ) La sottoscritta Compagnia: Con sede in Via n CF P.IVA Rappresentata da (Cognome Nome) In qualità di (indicare la carica sociale ) La sottoscritta Compagnia: Con sede in Via n CF P.IVA Rappresentata da (Cognome Nome) In qualità di (indicare la carica sociale )

2 La sottoscritta Compagnia: Con sede in Via n CF P.IVA Rappresentata da (Cognome Nome) In qualità di (indicare la carica sociale ) La sottoscritta Compagnia: Con sede in Via n CF P.IVA Rappresentata da (Cognome Nome) In qualità di (indicare la carica sociale ) Timbro e firma del/i Legale/i Rappresentante/i Data: N.B. L istanza deve essere corredata, a pena di esclusione, di fotocopia del documento di identità del/i sottoscrittore/i (legale rappresentante o persona munita dei poteri di impegnare la Compagnia)

3 CHIEDE / CHIEDONO DI PARTECIPARE ALLA GARA IN OGGETTO COME: (barrare il riquadro che interessa) IMPRESA SINGOLA RAGGRUPPAMENTO TEMPORANEO DI IMPRESE (Costituito/Costituendo) iii / COASSICURAZIONE A tal fine si allega: o n. Modulo/i di DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA ALLEGATO 2 ) (Dichiarazione attestante il possesso dei requisiti soggettivi di idoneità morale e affidabilità generica) o n. Modulo/i di DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA - ALLEGATO 3 ) (Dichiarazione attestante il possesso dei requisiti soggettivi di idoneità professionale) o n. Modulo/i di DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA - ALLEGATO 4 ) iv (Dichiarazione attestante il possesso dei requisiti oggettivi di capacità economica e finanziaria e tecnica e professionale) o n. Modulo/i di DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA - ALLEGATO 5 ) v (Dichiarazione di avvalimento ai fini del soddisfacimento dei requisiti di capacità economico finanziaria ALLEGATI 5 e 5.1 e/o dei requisiti tecnico organizzativi ALLEGATI 5 e 5.2); o o o Altro: EVENTUALE: Busta chiusa contenente documentazione a dimostrazione che la situazione di controllo non ha influito sulla formulazione dell offerta. A PENA DI ESCLUSIONE: Ricevuta versamento contributo AVCP per euro 20,00; Documento attestante la costituzione di garanzia provvisoria per euro 5.400,00); Mod. GAP Eventuali comunicazioni dovranno essere inviate a : Compagnia Sig./a Via : Città : Cap. Fax. N Tel. N In caso di R.T.I. o Coassicurazione deve essere compilato il rispettivo SPAZIO RISERVATO indicato nelle pagine seguenti. Timbro e firma del/i Legale/i Rappresentante/i : Data

4 SPAZIO RISERVATO AI R.T.I. DA COMPILARE PER I RAGGRUPPAMENTI DI IMPRESE Che il R.T.I. è costituito dalle seguenti Compagnie: DICHIARANO 1) COMPAGNIA VIA CAP. CITTA In qualità di Capogruppo /mandataria % di partecipazione al R.T.I. 2) COMPAGNIA VIA CAP. CITTA In qualità di Mandante % di partecipazione al R.T.I. 3) COMPAGNIA VIA CAP. CITTA In qualità di Mandante % di partecipazione al R.T.I. 4) COMPAGNIA VIA CAP. CITTA In qualità di Mandante % di partecipazione al R.T.I. Inoltre (nel caso di RTI costituendo): Dichiarano di impegnarsi irrevocabilmente, in caso di aggiudicazione del servizio di cui alla gara in oggetto, a conferire mandato collettivo speciale con rappresentanza alla Compagnia sopraindicata al numero 1), qualificata come mandataria, la quale stipulerà il contratto in nome e per conto proprio e delle mandanti. Si impegnano altresì a non modificare la composizione del raggruppamento temporaneo di impresa da costituirsi sulla base del presente impegno ed a perfezionare in tempo utile il relativo mandato, ai sensi

5 delle vigenti disposizioni di pubblici appalti di servizi, così come prevista dell art. 37 del D. Lgs. 163/2006. Dichiarano che le parti del servizio che saranno eseguite dalle suindicate Compagnie sono: Compagnia (mandataria): Compagnia (mandante): Compagnia (mandante): Timbro e firma del/i Legale/i Rappresentante/i Data In caso di R.T.I. costituendo, la domanda deve essere sottoscritta da tutte le imprese raggruppande.

6 SPAZIO RISERVATO ALLE COMPAGNIE IN COASSICURAZIONE DA COMPILARE PER LE COMPAGNIE IN COASSICURAZIONE DICHIARANO di partecipare in coassicurazione fra le seguenti Compagnie: 1) COMPAGNIA VIA CAP. CITTA In qualità di Delegataria % di partecipazione 2) COMPAGNIA VIA CAP. CITTA In qualità di Delegante % di partecipazione 3) COMPAGNIA VIA CAP. CITTA In qualità di Delegante % di partecipazione 4) COMPAGNIA VIA CAP. CITTA In qualità di Delegante % di partecipazione Inoltre DICHIARANO Di impegnarsi irrevocabilmente, in caso di aggiudicazione del servizio di cui alla gara in oggetto, a conferire apposita delega all impresa sopraindicata al numero 1), qualificata come delegataria la quale stipulerà il contratto in nome e per conto proprio e delle deleganti. Si impegnano altresì a non modificare la composizione della coassicurazione.

7 Le imprese, con la sottoscrizione della presente si impegnano a riconoscere validi ed efficaci gli atti di gestione del coassicuratore delegatario; riconoscono fin d ora validi ed efficaci gli impegni assunti e le offerte formulate dal coassicuratore delegatario; garantiscono la sottoscrizione del 100% dei rischi. accettano le quote di coassicurazione riservate dalla compagnia delegataria, con indicazione della quota di rispettiva sottoscrizione del rischio/dei rischi, come segue: 1. (delegataria) 2. (coassicurata delegante) 3. (coassicurata delegante) 4. (coassicurata delegante) Timbro e firma del/i Legale/i Rappresentante/i Data La presente dichiarazione deve essere sottoscritta da tutte le Compagnie in coassicurazione.

8 All. 2 Dichiarazione attestante il possesso dei requisiti soggettivi di idoneità morale e affidabilità generica Il sottoscritto vi (nome e cognome), nato a vii il residente a Prov. Via/Piazza n. in qualità di viii, dell Impresa ix come previsto dall art.38 comma 2 D.Lgs. 163/2006 al fine della partecipazione alla gara in oggetto, ai sensi e per gli effetti degli artt.46 e 47, 75 e 76 del DPR 445/2000 e s.m.i., consapevole della responsabilità penale cui può andare incontro nel caso di dichiarazioni mendaci, nonché delle conseguenze amministrative di esclusione dalle gare di cui al D.Lgs. 163/2006 e s.m.i., e alla normativa vigente in materia dichiara CHE I FATTI, STATI E QUALITA RIPORTATI NEI SUCCESSIVI PARAGRAFI CORRISPONDONO A VERITA

9 1 - DATI GENERALI DELL' IMPRESA/SOCIETA' 1.Ragione/denominazione sociale e forma giuridica Sede legale in ( ) via/piazza n. cap tel. fax Sede operativa in ( ) via/piazza n. cap tel. fax casella PEC Referente per l amministrazione sig. Recapito corrispondenza barrare se ( ) sede legale oppure ( ) sede operativa Codice fiscale Partita Iva Codice attività Oggetto attività e data di inizio C.C.N.L. applicato 2. che a carico di questa impresa non sono in corso cancellazioni dal relativo registro 3. che il capitale sociale e pari ad euro 4. Numero di addetti al servizio 5. Definizione dei soggetti di cui all art. 38:

10 Per le imprese individuali a) attualmente la titolarità è attribuita alle seguenti persone: Cognome Nome Data di nascita Luogo di nascita b) la titolarità nel triennio precedente alla data di pubblicazione del bando era attribuita alle seguenti persone: Cognome Nome Data di nascita Luogo di nascita Carica Sociale Relativa scadenza (per le società in nome collettivo) c) attualmente i soci sono i sigg.ri : Cognome Nome Data di nascita Luogo di nascita d) nel triennio antecedente alla data di pubblicazione del bando i soci erano i sigg.ri: Cognome Nome Data di nascita Luogo di nascita (per le società in accomandita semplice) e) attualmente i soci accomandatari sono i sigg.ri:

11 Cognome Nome Data di nascita Luogo di nascita f) nel triennio antecedente alla data di pubblicazione del bando i soci accomandatari erano i sigg.ri: Cognome Nome Data di nascita Luogo di nascita (per gli altri tipi di società): g) attualmente gli amministratori con poteri di rappresentanza sono i sigg.ri: Cognome Nome Data di nascita Luogo di nascita h) nel triennio antecedente alla data di pubblicazione del bando gli amministratori con poteri di rappresentanza erano i sigg.ri: Cognome Nome Data di nascita Luogo di nascita (per tutti) i) i direttori tecnici sono/erano: DIRETTORI TECNICI ATTUALI (dati anagrafici) Cognome Nome Data di nascita Luogo di nascita

12 DIRETTORI TECNICI triennio antecedente la data di pubblicazione del bando: Cognome Nome Data di nascita Luogo di nascita 2 - REQUISITI FORMALI DI PARTECIPAZIONE (art. 38 D.Lgs 163/2006) 1. L impresa non si trova in stato di commissariamento, fallimento, di liquidazione coatta, di concordato preventivo, o a carico dell impresa non è in corso un procedimento per la dichiarazione di una di tali situazioni; 2. nei confronti dei soggetti x di cui all art. 38 c. 1 lett b) D.Lgs.. 163/2006 e ss. mm. non è pendente un procedimento per l applicazione di una delle misure di prevenzione di cui all art. 3 della L. 27/12/1956, n o di una delle cause ostative previste dall art. 10 L. 575/1965, Per tutti i soggetti indicati alla nota 10 deve essere prodotta anche l autodichiarazione individuale secondo il modello allegato 2 A; 3. nei confronti dei soggetti xi di cui all art. 38 c. 1 lett. c) D.Lgs. 163/2006 e ss. mm. (compresi i soggetti cessati dalla carica nel triennio precedente la data di pubblicazione del bando, nei confronti dei quali l impresa non dimostra di aver adottato atti o misure di completa dissociazione dalla condotta penalmente sanzionata) non è stata emessa sentenza di condanna passata in giudicato, ovvero decreto penale di condanna divenuto irrevocabile, ovvero sentenza di applicazione della pena su richiesta ai sensi dell articolo 444 del Codice di Procedura Penale, per reati gravi in danno dello Stato o della Comunità che incidono sulla sua moralità professionale; Per tutti i soggetti indicati alla nota 11 deve essere prodotta anche l autodichiarazione individuale secondo il modello allegato 2 A; 4. nei confronti dei soggetti xii di cui all art. 38 c. 1 lett. c) D.Lgs. 163/2006 e ss. mm. (compresi i soggetti cessati dalla carica nel triennio precedente la data di pubblicazione del bando, nei confronti dei quali l impresa non dimostra di aver adottato atti o misure di completa dissociazione dalla condotta penalmente sanzionata), non è stata emessa sentenza di condanna passata in giudicato per uno o più reati di partecipazione ad un organizzazione criminale, corruzione, frode, riciclaggio dei proventi di attività illecite, quali definite dagli atti comunitari di cui all art. 45, comma 1 della Direttiva 2004/18/CE; Per tutti i soggetti indicati alla nota 12 deve essere prodotta anche l autodichiarazione individuale secondo il modello allegato 2 A; 5. il/i soggetto/i di cui ai punti a), b), c), d), e), f), g), h), i)

13 ha/hanno commesso il/i seguente/i reato/i 6. l impresa non ha violato il divieto di intestazione fiduciaria di cui all art. 17 della L. 19/03/1990, n. 55; 7. l impresa non ha commesso gravi infrazioni debitamente accertate alle norme in materia di sicurezza e a ogni altro obbligo derivante dal rapporto di lavoro; 8. l impresa non ha commesso grave negligenza o malafede nell esecuzione delle prestazioni affidate dalla stazione appaltante che bandisce la gara; o non ha commesso un errore grave nell esercizio della propria attività professionale, accertato con qualsiasi mezzo di prova addotto dall amministrazione appaltante; 9. l impresa non ha commesso violazioni gravi, definitivamente accertate, rispetto agli obblighi relativi al pagamento dei contributi previdenziali e assistenziali a favore dei lavoratori, secondo la legislazione italiana o quella dello Stato in cui è stabilita; 10. l impresa non ha commesso violazioni, definitivamente accertate, rispetto agli obblighi relativi al pagamento delle imposte e delle tasse, secondo la legislazione italiana o quella dello Stato in cui è stabilita; 11. l impresa, nell anno antecedente la data di pubblicazione del bando, non ha reso false dichiarazioni in merito ai requisiti e alle condizioni rilevanti per la partecipazione alle procedure di gara, e per l affidamento dei subappalti; 12. all impresa non è stata applicata la sanzione interdittiva di cui all articolo 9, comma 2, lettera c), del decreto legislativo dell 8 giugno 2001 n.231 o altra sanzione che comporta il divieto di contrarre con la pubblica amministrazione compresi i provvedimenti interdittivi di cui all'articolo 14 comma 1 del D.Lgs. n.81/2008 e provvedimenti interdittivi di cui all art.36 bis, comma 1 del D.L.223/2006 convertito con modificazioni dalla Legge 248/2006 e s.m.i.; 13. che, ai sensi delle disposizioni di cui alla legge 12 marzo 1999 n.68 che disciplina il diritto al lavoro dei disabili (selezionare la propria condizione): oppure questa Impresa ha un numero di dipendenti inferiore a 15 unità e pertanto non essendo soggetta agli obblighi di assunzione obbligatoria, è in regola con le norme che disciplinano il diritto al lavoro dei disabili questa Impresa ha un numero di dipendenti superiore a 15 unità e, avendo ottemperato alle disposizioni della legge n. 68/99, è in regola con le norme che disciplinano il diritto al lavoro dei disabili; 14. l impresa (selezionare la propria condizione): non si trova in situazioni di controllo (controllante) nei confronti di altri operatori economici ai sensi dell art del c.c., con nessun partecipante alla medesima procedura;

14 si trova in una situazione di controllo (controllante) di cui all articolo 2359 del c.c. e rinvia al contenuto dell allegata busta rispetto alle indicazioni di cui all art. 38 comma 2 così come modificato ed integrato dal D.L n. 135, e ha formulato autonomamente l offerta, con l indicazione del concorrente con cui sussiste tale situazione: 15. l impresa (selezionare la propria condizione): non si trova in situazioni di controllo (controllata) da parte di altri operatori economici ai sensi dell art del c.c., con nessun partecipante alla medesima procedura; si trova in una situazione di controllo (controllata) di cui all articolo 2359 del c.c. e rinvia al contenuto dell allegata busta rispetto alle indicazioni di cui all art. 38 comma 2 così come modificato ed integrato dal D.L n. 135, e ha formulato autonomamente l offerta, con l indicazione del concorrente con cui sussiste tale situazione: 16. i soggetti di cui all art. 38 comma 1 lettera b. D.LGS. 163/2006 e ss.mm. (selezionare la propria condizione): anche in assenza nei loro confronti di un procedimento per l applicazione di una misura di prevenzione o di una causa ostativa ivi previste, essendo stati vittime dei reati previsti e puniti dagli articoli 317 e 629 del codice penale aggravati ai sensi dell articolo 7 del D.L. 13 maggio 1991, n. 152, convertito, con modificazioni, dalla L. 12 luglio 1991, n. 203, hanno denunciato i fatti all autorità giudiziaria, /non hanno denunciato i fatti all autorità giudiziaria in quanto ricorrono i casi previsti dall articolo 4, primo comma della L. 24 novembre 1981, n. 689 (depennare la voce in grassetto che non interessa); non sono stati vittime dei reati previsti e puniti dagli articoli 317 e 629 del codice penale aggravati ai sensi dell articolo 7 del D.L. 13 maggio 1991, n. 152, convertito, con modificazioni, dalla L. 12 luglio 1991, n Il concorrente inoltre: a) dichiara che ha preso visione della documentazione informativa messa a disposizione dalla stazione appaltante, di conoscere ed accettare tutte le disposizioni contenute nel presente disciplinare e nel capitolato tecnico e di avere preso conoscenza di tutte prestazioni richieste e delle circostanze che possono influire sulla determinazione dell offerta; b) dichiara di essere a conoscenza che l Amministrazione ha affidato l incarico di consulenza e brokeraggio assicurativo all ATI Marsh/Area Insurance Brokers; c) indica il domicilio eletto o l indirizzo di posta elettronica o il numero di fax (precisando in tale ultimo caso se sarà autorizzato o meno l utilizzo di tale mezzo, barrando la relativa casella) al quale inviare le comunicazioni di cui al c. 5 dell art. 79 del D. Lgs. 163/2006 come modificato dall art. 2 c. 1 lett. d) del D. Lgs. 53/2010:

15 DOMICILIO: INDIRIZZO DI POSTA ELETTRONICA: AUTORIZZO L USO DEL FAX AL SEGUENTE NUMERO: NON AUTORIZZO L USO DEL FAX Timbro e firma del Legale Rappresentante Data Al fine di consentire i controlli sull autocertificazione, la ditta concorrente deve compilare il sottoriportato prospetto: La ditta corrisponde il versamento delle imposte e delle tasse previste dalla legislazione italiana presso: l Ufficio delle Imposte Dirette di... via... CAP... La ditta corrisponde il pagamento dei contributi previdenziali e assistenziali presso: l Ufficio INPS di... via... CAP... Numero di matricola (iscrizione)... ; l Ufficio INAIL di... via.... CAP... Numero di matricola (iscrizione).... Il Foro competente in materia di fallimento, di liquidazione, di amministrazione controllata, di concordato preventivo o qualsiasi altra situazione equivalente è: Tribunale Civile di... Sezione fallimentare via.... CAP... La Direzione Provinciale del Lavoro competente ai sensi della Legge 68/1999 è presso la sede di:... via.....

16 CAP... Timbro e firma del Legale Rappresentante Data NB: In caso di associazione temporanee di impresa o di compagnie in coassicurazione, l allegato 2 e il prospetto devono essere prodotti, singolarmente, da tutte le ditte, nessuna esclusa. In caso di ATI già costituiti l allegato 2 e il prospetto devono essere compilati, singolarmente, dal Ati e dalle ditte che effettueranno il servizio.

17 All. 2 A Dichiarazione attestante il possesso dei requisiti soggettivi di idoneità morale e affidabilità generica dei soggetti di cui alle note 10, 11 e 12. Il sottoscritto xiii (nome e cognome), nato a xiv il in qualità di, dell Impresa xv consapevole del fatto che, in caso di mendace dichiarazione, verranno applicate nei suoi riguardi, ai sensi dell art. 76 del DPR 28 dicembre 2000, n. 445, le sanzioni previste dal codice penale e dalle disposizioni speciali in materia di falsità di atti, oltre alle conseguenze amministrative previste per le dichiarazioni mendaci DICHIARA ai sensi dell art. 46 del DPR n. 445 del 28 dicembre 2000, quanto segue: 1. nei propri confronti non è pendente un procedimento per l applicazione di una delle misure di prevenzione di cui all art.3 della L. 27/12/1956, n.1423 o di una delle cause ostative previste dall art.10 L. 575/1965; 2. nei propri confronti non è stata emessa sentenza di condanna passata in giudicato, ovvero decreto penale di condanna divenuto irrevocabile, ovvero sentenza di applicazione della pena su richiesta ai sensi dell articolo 444 del Codice di Procedura Penale, per reati gravi in danno dello Stato o della Comunità che incidono sulla sua moralità professionale; 3. nei propri confronti non è stata emessa sentenza di condanna passata in giudicato per uno o più reati di partecipazione ad un organizzazione criminale, corruzione, frode, riciclaggio dei proventi di attività illecite, quali definite dagli atti comunitari di cui all art. 45, c. 1 della Direttiva 2004/18/CE; 4. i soggetti di cui all art. 38 comma 1 lettera b. D.LGS. 163/2006 e ss.mm. (selezionare la propria condizione): anche in assenza nei loro confronti di un procedimento per l applicazione di una misura di prevenzione o di una causa ostativa ivi previste, essendo stati vittime dei reati previsti e puniti dagli articoli 317 e 629 del codice penale aggravati ai sensi dell articolo 7 del D.L. 13 maggio 1991, n. 152, convertito, con modificazioni, dalla L. 12 luglio 1991, n. 203, hanno denunciato i fatti all autorità giudiziaria, /non hanno denunciato i fatti all autorità giudiziaria in quanto ricorrono i casi previsti dall articolo 4, primo comma della L. 24 novembre 1981, n. 689 (depennare la voce in grassetto che non interessa);

18 non sono stati vittime dei reati previsti e puniti dagli articoli 317 e 629 del codice penale aggravati ai sensi dell articolo 7 del D.L. 13 maggio 1991, n. 152, convertito, con modificazioni, dalla L. 12 luglio 1991, n Firma xvi Data

19 All. 3 Dichiarazione attestante il possesso dei requisiti soggettivi di idoneità professionale Il sottoscritto (nome e cognome), in qualità di,dell Impresa in nome e per conto del soggetto suddetto, consapevole del fatto che, in caso di mendace dichiarazione, verranno applicate nei suoi riguardi, ai sensi dell art. 76 del DPR 28 dicembre 2000, n. 445, le sanzioni previste dal codice penale e dalle disposizioni speciali in materia di falsità di atti, oltre alle conseguenze amministrative previste per le dichiarazioni mendaci DICHIARA ai sensi dell art. 46 del DPR n. 445 del 28 dicembre 2000, quanto segue: 1) che l impresa è iscritta nel Registro delle imprese presso la Camera di Commercio, Industria, Artigianato e Agricoltura di al numero e che l oggetto sociale, come da registrazioni camerali, comprende, ovvero è coerente con l oggetto della gara; (Per le imprese di altri Stati membri specificare l iscrizione in uno dei registri professionali o commerciali istituiti in tale paese, secondo le modalità vigenti nel paese di stabilimento); 2) di essere in possesso della apposita autorizzazione all'esercizio delle assicurazioni a tutti gli effetti di legge e di non essere commissariata. Autorizzazione n. del Timbro e firma del Legale Rappresentante Data NB: In caso di associazione temporanee di impresa o di compagnie in coassicurazione, l allegato 3 deve essere prodotto, singolarmente, da tutte le ditte, nessuna esclusa. In caso di ATI già costituiti l allegato 3 deve essere compilato, singolarmente, dall Ati e dalle ditte che effettueranno il servizio.

20 All. 4 a Dichiarazione attestante il possesso dei requisiti oggettivi di capacità economica e finanziaria e tecnica e professionale xvii. Il/I sottoscritto/i (nome e cognome del/i dichiarante/i) xviii in qualità di,dell Impresa in nome e per conto del soggetto suddetto, consapevole del fatto che, in caso di mendace dichiarazione, verranno applicate nei suoi riguardi, ai sensi dell art. 76 del D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445, le sanzioni previste dal codice penale e dalle disposizioni speciali in materia di falsità di atti, oltre alle conseguenze amministrative previste per le dichiarazioni mendaci DICHIARA/NO * ai sensi dell art. 46 del DPR n. 445 del 28 dicembre 2000, quanto segue: a) (barrare l opzione) di essere in possesso di rating pari o superiore a BBB rilasciato da Standard & Poor's o altra agenzia di rating, in validità alla data di pubblicazione del bando. di allegare idonea dichiarazione bancaria in originale, in busta chiusa, di data non anteriore a un mese. Timbro e firma del Legale Rappresentante Data La dichiarazione di cui all allegato 4a, è riferita ad ognuna delle Compagnie partecipanti al coassicurazione e pertanto deve essere prodotta, singolarmente, da tutte le ditte, nessuna esclusa. raggruppamento o in * In caso di avvalimento per il soddisfacimento dei requisiti economico-finanziari, compilare anche l allegato 5.e.5.1. e per il soddisfacimento dei requisiti tecnico-professionali l allegato 5 e 5.2

21 All. 4 b Dichiarazione attestante il possesso dei requisiti oggettivi di capacità economica e finanziaria e tecnica e professionale xix. Il/I sottoscritto/i Il/I sottoscritto/i (nome e cognome del/i dichiarante/i) xx in qualità di,dell Impresa in qualità di,dell Impresa in nome e per conto del soggetto suddetto, consapevole del fatto che, in caso di mendace dichiarazione, verranno applicate nei suoi riguardi, ai sensi dell art. 76 del D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445, le sanzioni previste dal codice penale e dalle disposizioni speciali in materia di falsità di atti, oltre alle conseguenze amministrative previste per le dichiarazioni mendaci DICHIARA/NO * ai sensi dell art. 46 del DPR n. 445 del 28 dicembre 2000, quanto segue: b) di aver gestito nell anno 2010 premi di polizza Tutela legale per un importo complessivo non inferiore a euro ,00 (salvo art. 41 c. 3 D.Lgs.163/2006); c) di aver stipulato negli ultimi tre anni ( ), almeno tre polizze Tutela legale presso pubbliche amministrazioni, come da elenco allegato, con indicazione dei destinatari delle stesse, dai quali emerga l esperienza maturata nel settore; Timbro e firma del Legale Rappresentante Timbro e firma del Legale Rappresentante Data Le dichiarazioni di cui all allegato 4b, sono riferite al raggruppamento o alle compagnie in coassicurazione e pertanto un unica dichiarazione cumulativa deve essere sottoscritta dai legali rappresentanti di tutte le imprese. * In caso di avvalimento per il soddisfacimento dei requisiti economico-finanziari, compilare anche l allegato 5.e.5.1. e per il soddisfacimento dei requisiti tecnico-professionali l allegato 5 e 5.2

22 All. 4.1 ELENCO DEI CONTRAENTI DELLE POLIZZE TUTELA LEGALE STIPULATE NELL ULTIMO TRIENNIO ( ) (art. 5.5): DESTINATARIO IMPORTO ANNO Timbro e firma del Legale Rappresentante Timbro e firma del Legale Rappresentante Timbro e firma del Legale Rappresentante Data

23 All. 5 DICHIARAZIONE DI AVVALIMENTO DEL CONCORRENTE Il/I sottoscritto/i Il/I sottoscritto/i Il/I sottoscritto/i Il/I sottoscritto/i (nome e cognome del/i dichiarante/i) xxi in nome e per conto del soggetto suddetto, consapevole del fatto che, in caso di mendace dichiarazione, verranno applicate nei suoi riguardi, ai sensi dell art. 76 del DPR 28 dicembre 2000, n. 445, le sanzioni previste dal codice penale e dalle disposizioni speciali in materia di falsità di atti, oltre alle conseguenze amministrative previste per le dichiarazioni mendaci DICHIARA/NO ai sensi dell art. 46 del DPR n. 445 del 28 dicembre 2000, che intende/ono avvalersi ai sensi dell art. 49 del D.Lgs. 12 aprile 2006, n. 163 della/e seguente/i impresa/e per il soddisfacimento del sottoelencato requisito mancante: selezionare il riquadro che interessa soddisfacimento del requisito di capacità economico-finanziaria; soddisfacimento del requisito di capacità tecnico organizzativa; 1. Impresa Ausiliaria: 2. Impresa Ausiliaria: 3. Impresa Ausiliaria: 4. Impresa Ausiliaria: DICHIARA/NO Che gli operatori economici sopra indicati non partecipano a loro volta alla stessa gara, né in forma singola, né in forma di raggruppamento o consorzio, né in qualità di ausiliaria di altri operatori economici concorrenti.

24 ALLEGA/NO per ciascuna Impresa Ausiliaria : originale (o copia conforme autenticata) del contratto attestante che l impresa ausiliaria si obbliga, nei suoi confronti, a fornire i propri requisiti e a mettere a disposizione le risorse necessarie per tutta la durata dell appalto, rendendosi inoltre responsabile in solido nei confronti della stazione appaltante, in relazione alle prestazioni oggetto dell appalto. ovvero (per le imprese appartenenti al medesimo gruppo) dichiarazione sostitutiva attestante il rapporto giuridico ed economico esistente nel gruppo, dal quale discendono i medesimi obblighi di responsabilità in solido nei confronti della stazione appaltante, in relazione alle prestazioni oggetto dell appalto. Timbro e firma del Legale Rappresentante Timbro e firma del Legale Rappresentante Timbro e firma del Legale Rappresentante Data

25 All. 5.1 DICHIARAZIONE DI AVVALIMENTO DELL IMPRESA AUSILIARIA DEI REQUISITI DI CAPACITÀ ECONOMICO FINANZIARI Il sottoscritto xxii Codice Fiscale Nato a xxiii il Residente in: Via/Piazza Comune/Città C.A.P. Legale Rappresentante (ovvero Procuratore) dell Impresa Ausiliaria con sede in: Via/Piazza Comune/Città C.A.P. Codice Fiscale n. Partita I.V.A. n. Tel. n. Fax n. Con espresso riferimento all Impresa che rappresenta, ai sensi degli artt. 46 e 47 del D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445, consapevole del fatto che, in caso di mendace dichiarazione verranno applicate nei suoi riguardi, ai sensi dell art. 76 dello stesso D.P.R., le sanzioni previste dal Codice Penale e dalle leggi speciali in materia di falsità negli atti e dichiarazioni mendaci, oltre alle conseguenze amministrative previste per le procedure relative agli appalti pubblici, assumendosene la piena responsabilità, rilascia la seguente DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA A. di possedere, ai sensi e per gli effetti dell art. 49 del D.Lgs. 12 aprile 2006, n. 163, i seguenti requisiti mancanti al concorrente ed oggetto di avvalimento: a) (barrare l opzione) di essere in possesso di rating pari o superiore a BBB rilasciato da Standard & Poor's o altra agenzia di rating, in validità alla data di pubblicazione del bando. di allegare idonea dichiarazione bancaria in originale, in busta chiusa, di data non anteriore a un mese.

26 b) di aver gestito nell anno 2010 premi di polizza Tutela legale per un importo complessivo non inferiore a euro ,00. B. di obbligarsi, nei confronti del concorrente e della stazione appaltante, a fornire i propri requisiti, di cui è carente il concorrente ed oggetto di avvalimento, ed a mettere a disposizione le risorse necessarie per tutta la durata dell appalto, rendendosi inoltre responsabile in solido con il concorrente nei confronti della stazione appaltante, in relazione alle prestazioni oggetto dell appalto; C. che l Impresa non partecipa a sua volta alla stessa gara, né in forma singola, né in forma di raggruppamento o consorzio o in coassicurazione, né in qualità di ausiliaria di altra impresa concorrente; D. di essere in possesso dei requisiti soggettivi di idoneità morale e di affidabilità generica di cui al punto del disciplinare di gara, producendo l autodichiarazione di cui all allegato 2 - numeri da 1 a 16, debitamente sottoscritta. Timbro e firma del Legale Rappresentante xxiv Data

27 All DICHIARAZIONE DI AVVALIMENTO DELL IMPRESA AUSILIARIA DEI REQUISITI DI CAPACITÀ TECNICO-ORGANIZZATIVA Il sottoscritto xxv Codice Fiscale Nato a xxvi il Residente in: Via/Piazza Comune/Città C.A.P. Legale Rappresentante (ovvero Procuratore) dell Impresa Ausiliaria con sede in: Via/Piazza Comune/Città C.A.P. Codice Fiscale n. Partita I.V.A. n. Tel. n. Fax n. Con espresso riferimento all Impresa che rappresenta, ai sensi degli artt. 46 e 47 del D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445, consapevole del fatto che, in caso di mendace dichiarazione verranno applicate nei suoi riguardi, ai sensi dell art. 76 dello stesso D.P.R., le sanzioni previste dal Codice Penale e dalle leggi speciali in materia di falsità negli atti e dichiarazioni mendaci, oltre alle conseguenze amministrative previste per le procedure relative agli appalti pubblici, assumendosene la piena responsabilità, rilascia la seguente DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA A. di possedere, ai sensi e per gli effetti dell art. 49 del D.Lgs. 12 aprile 2006, n. 163, i seguenti requisiti mancanti al concorrente ed oggetto di avvalimento: a) di aver stipulato negli ultimi tre anni ( ), almeno tre polizze Tutela legale presso pubbliche amministrazioni, come da elenco allegato, (all. 4.1) con indicazione dei destinatari delle stesse, dai quali emerga l esperienza maturata nel settore.

28 B. di obbligarsi, nei confronti del concorrente e della stazione appaltante, a fornire i propri requisiti, di cui è carente il concorrente ed oggetto di avvalimento, ed a mettere a disposizione le risorse necessarie per tutta la durata dell appalto, rendendosi inoltre responsabile in solido con il concorrente nei confronti della stazione appaltante, in relazione alle prestazioni oggetto dell appalto; C. che l Impresa non partecipa a sua volta alla stessa gara, né in forma singola, né in forma di raggruppamento o consorzio o in coassicurazione, né in qualità di ausiliaria di altra impresa concorrente. D. di essere in possesso dei requisiti soggettivi di idoneità morale e di affidabilità generica di cui al punto del disciplinare di gara, producendo l autodichiarazione di cui all allegato 2 - numeri da 1 a 16, debitamente sottoscritta. Timbro e firma del Legale Rappresentante xxvii Data

29 Istruzioni per la compilazione degli allegati i Esenzione dall imposta di bollo solo nei casi previsti dalla tabella B punto 27bis del DPR 26 ottobre 1972, n ii Non è richiesta l autenticazione delle firme, tuttavia ex art. 38 comma 3 del DPR n.445 del 28 dicembre 2000, occorre trasmettere unitamente al presente modello all. A copia fotostatica di un documento di identità del sottoscrittore a pena d'esclusione. iii Nel caso di R.T.I. costituendo le dichiarazioni di cui agli allegati 2 e 3 devono essere presentate, singolarmente, dai rappresentanti di tutte le imprese raggruppate che eseguiranno il servizio. iv Le dichiarazioni di cui all allegato 4, sono riferite al raggruppamento o consorzio e pertanto un unica dichiarazione deve essere sottoscritta dai legali rappresentanti di tutte le imprese. v Le dichiarazioni di cui all allegato 5, sono riferite al raggruppamento o consorzio e pertanto un unica dichiarazione deve essere sottoscritta dai legali rappresentanti di tutte le imprese. vi Cognome e nome, per esteso e leggibile. vii Data e luogo di nascita. viii Titolarità a rappresentare la ditta (titolare, legale rappresentante, ). Nel caso in cui tale modello sia sottoscritto da un procuratore speciale autorizzato è necessario allegare copia dell'atto di procura in corso di validità. ix Denominazione completa della Ditta. x I soggetti di cui all art. 38, c. 1 lett. b) sono: - il titolare o il direttore tecnico in caso di impresa individuale, - un qualsiasi socio o il direttore tecnico in caso di società in nome collettivo, - un qualsiasi socio accomandatario o il direttore tecnico in caso di società in accomandita semplice, anche se costoro sono cessati dalla carica nel triennio precedente la data di pubblicazione del bando di gara, - gli amministratori muniti di poteri di rappresentanza o il direttore tecnico per altri tipi di società. xi I soggetti di cui all art. 38, c. 1 lett. c) sono: - il titolare o il direttore tecnico in caso di impresa individuale, - un qualsiasi socio o il direttore tecnico in caso di società in nome collettivo, - un qualsiasi socio accomandatario o il direttore tecnico in caso di società in accomandita semplice, - gli amministratori muniti di poteri di rappresentanza o il direttore tecnico per altri tipi di società. xii I soggetti di cui all art. 38, c. 1 lett. c) sono: - il titolare o il direttore tecnico in caso di impresa individuale, - un qualsiasi socio o il direttore tecnico in caso di società in nome collettivo, - un qualsiasi socio accomandatario o il direttore tecnico in caso di società in accomandita semplice, - gli amministratori muniti di poteri di rappresentanza o il direttore tecnico per altri tipi di società. In relazione alle note 11 e 12 l esclusione opera anche riguardo ai soggetti di cui sopra anche se costoro sono cessati dalla carica nel triennio precedente la data di pubblicazione del bando della presente gara e l impresa non dimostri di aver adottato atti o misure di completa dissociazione della condotta penalmente sanzionata. N.B: in relazione alle note 11 e 12 specificare:

30 - se ricorrono gli estremi dell art. 178 cp ( La riabilitazione estingue le pene accessorie ed ogni altro effetto penale della condanna, salvo che la legge disponga altrimenti ) - se ricorrono gli estremi dell art comma cpp ( Il reato è estinto ove sia stata irrogata una pena detentiva non superiore a due anni soli o congiunti a pena pecuniaria se nel termine di cinque anni, quando la sentenza concerne un delitto, ovvero di due anni, quando la sentenza concerne una contravvenzione, l'imputato non commette un delitto ovvero una contravvenzione della stessa indole. In questo caso si estingue ogni effetto penale, e se è stata applicata una pena pecuniaria o una sanzione sostitutiva, l'applicazione non è comunque di ostacolo alla concessione di una successiva sospensione condizionale della pena ). xiii Cognome e nome, per esteso e leggibile. xiv Data e luogo di nascita. xv Denominazione completa della Ditta. xvi La firma è obbligatoria ai fini della validità della dichiarazione. La presente dichiarazione non è soggetta ad autenticazione, ma dovrà essere accompagnata da copia fotostatica non autenticata di un documento di identità del/i sottoscrittore/i. xvii Unicamente in relazione ai requisiti di cui all allegato 4 le singole compagnie o i raggruppamenti possono fare affidamento, sulle capacità di altri soggetti ai sensi e secondo le modalità di cui all art. 49 del d.lgs. 163/2006 presentando le dichiarazioni tutte, nessuna esclusa, a pena di nullità previste dal predetto articolo. xviii Cognome e nome, per esteso e leggibile. xix Unicamente in relazione ai requisiti di cui all allegato 4 le singole compagnie o i raggruppamenti possono fare affidamento, sulle capacità di altri soggetti ai sensi e secondo le modalità di cui all art. 49 del d.lgs. 163/2006 presentando le dichiarazioni tutte, nessuna esclusa, a pena di nullità previste dal predetto articolo. xx Cognome e nome, per esteso e leggibile. xxi Cognome e nome, per esteso e leggibile. xxii Cognome e nome, per esteso e leggibile. xxiii Luogo e data di nascita. xxiv La firma è obbligatoria ai fini della validità della dichiarazione. La presente dichiarazione non è soggetta ad autenticazione, ma dovrà essere accompagnata da copia fotostatica non autenticata di un documento di identità del/i sottoscrittore/i. xxv Cognome e nome, per esteso e leggibile. xxvi Luogo e data di nascita. xxvii La firma è obbligatoria ai fini della validità della dichiarazione. La presente dichiarazione non è soggetta ad autenticazione, ma dovrà essere accompagnata da copia fotostatica non autenticata di un documento di identità del/i sottoscrittore/i.