LA CORSA DEI SARACENI Bellaria Igea Marina, 15 Aprile 2017

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1 LA CORSA DEI SARACENI Bellaria Igea Marina, 15 Aprile 2017 SCHEDA DI PRENOTAZIONE NOME COGNOME RESIDENZA COD. FISCALE CELL PACCHETTO RICHIESTO (quotazioni per persona valide solo fino al 07 aprile 2017): 3 giorni/2 notti con pernottamento e colazione in Hotel 3* + iscrizione alla gara ad 108,00 3 giorni/2 notti con pensione completa in Hotel 3* + iscrizione alla gara ad 130,00 4 giorni/3 notti con pernottamento e colazione in Hotel 3* + iscrizione alla gara ad 135,00 4 giorni/3 notti con pensione completa in Hotel 3* + iscrizione alla gara ad 168,00 I prezzi si intendono per persona con soggiorno in Hotel 3* e sistemazione in camere doppie o multiple. Supplemento camera singola al giorno: 10,00 Riduzione trattamento mezza pensione 4,00 al giorno. Riduzione bambini in camera con 2 adulti: 0-2 anni gratis; 2-5 anni - 50%; 5-8 anni - 30%; 8-10 anni 10 % Nel pacchetto è inclusa la possibilità di usufruire del pasta party (sabato 17 aprile a pranzo). Totale persone nr. (specificare se ci sono bambini e l'età) TIPOLOGIA CAMERE: Singole nr. Matrimoniali nr. Doppie nr. Triple nr. Quadruple nr. FONDAZIONE VERDEBLU Via Panzini, 80 _ Bellaria Igea Marina (RN) Tel Fax info@fondazioneverdeblu.org - Iscrizione registro prefettizio persone giuridiche di Rimini n. 205 _ CF e P.IVA

2 Arrivo il per (specificare per pranzo o per cena) Partenza il (specificare dopo colazione o dopo pranzo) NOTE: Per effettuare la prenotazione è richiesto l'invio via fax o via mail di: scheda di prenotazione alberghiera; copia della ricevuta di pagamento dell'importo totale del soggiorno+iscrizione alla gara da effettuarsi tramite bonifico bancario intestato a Turismhotels Soc. Coop. presso BCC Romagna Est filiale di Bellaria - IBAN IT50V ; modulo di iscrizione alla gara; liberatoria; certificato medico. Successivamente all invio della ricevuta del bonifico verrà trasmessa la conferma della prenotazione con il nominativo dell Hotel. La fattura corrispondente all'importo totale del pacchetto verrà inviata dall'organizzatore tecnico Turismhotels Soc. Coop. Per informazioni e prenotazioni: Fondazione Verdeblu Bellaria Igea Marina Tel Fax eventi@fondazioneverdeblu.org FONDAZIONE VERDEBLU Via Panzini, 80 _ Bellaria Igea Marina (RN) Tel Fax info@fondazioneverdeblu.org - Iscrizione registro prefettizio persone giuridiche di Rimini n. 205 _ CF e P.IVA

3 MODULO ISCRIZIONE GRUPPI PACCHETTO HOTEL E GARA Quota e Pagamento Dati Gruppo Nome Team Responsabile iscrizioni Telefono / Cellulare Elenco Iscritti Cognome Nome Data nascita Nazionalità Sesso Dichiaro che i dati forniti corrispondono a verità e che gli atleti parteciperanno alla manifestazione di cui sopra con i req uisiti prescritti dal Regolamento, che accetto in ogni sua parte, solo se saranno in condizioni di salute adeguate a sostenere una prova che prevede uno sforzo fisico intenso e prolungato. Mi assumo tutte le responsabilità per qualsiasi accadimento direttamente o indirettamente derivante dalla partecipazione degli atleti all evento, sollevando in tal senso completamente la società organizzatrice, gli Enti e le persone a qualsiasi titolo coinvolte nella manifestazione. Autorizzo inoltre Dapiware di Piero Santini, SDAM s.r.l. e la società organizzatrice a conservare, utilizzare e comunicare agli altri Enti/Società coinvolti nella manifestazione stessa i dati degli atleti, in conformità alle leggi in vigore sul trattamento dei dati personali (legge 31/12/1996, n 675). Pagina / Data Firma responsabile

4 ESONERO DA RESPONSABILITA' E CONSENSO PER ESERCIZIO ATTIVITA' PERICOLOSE NONCHE' CONSENSO ALL'USO DEL DIRITTO ALL'IMMAGINE 1) Io sottoscritt_, con la firma apposita in calce alla presente, consapevole delle sanzioni penali previste in caso di dichiarazioni non veritiere e di falsità negli atti (art. 26 l. 15/68 e art. 489 c.p.) dichiaro: di aver letto e di conseguenza conoscere, accettare e rispettare il regolamento della "CORSA DEI SARACENI 2017 ; di essere consapevole che la partecipazione a questo tipo di evento sportivo è potenzialmente un attività a rischio e pericolosa se non si è adeguatamente preparati e in condizioni fisiche idonee; di essere allenato ed in buona forma fisica, consapevole che per iscriversi si deve essere in possesso del certificato medico di buona salute (per attività sportiva agonistica o non agonistica o attività ludico-motoria) in corso di validità e di aver compiuto 18 anni alla data dell evento, l organizzazione si riserva il diritto di non accettare un certificato medico che risulti illeggibile o non chiaro e di conseguenza non permettere la partecipazione alla gara; di iscrivermi volontariamente e di assumermi tutti i rischi derivanti dalla mia partecipazione all evento: cadute, traumi, sbucciature, graffi, contatti con veicoli, con altri partecipanti, spettatori o altro, condizione di tempo, incluso caldo torrido, freddo estremo e/o umido, traffico e condizioni della strada, ostacoli naturali ed artificiali posti sul percorso, ogni tipo di rischio potenziale ben conosciuto e da me valutato. Essendo a conoscenza di quanto sopra, considerando l accettazione della mia iscrizione, io, per mio conto e nell interesse di nessun altro, sollevo e libero la Romagna Wild Race a.s.d., Vivigea e Verdeblu che organizzano la "CORSA DEI SARACENI 2017, CSEN, UISP, o altro ente di promozione sportiva, le Amministrazioni Comunali locali interessate al passaggio della manifestazione, gli sponsor e i partner dell evento, i rispettivi rappresentanti, successori, funzionari, direttori, membri, agenti ed impiegati delle Società sopra citate, tutti i partner tecnici, da tutti i presenti e futuri reclami o responsabilità di ogni tipo, conosciuti o sconosciuti, derivati dalla mia partecipazione all evento. Una volta accettata l iscrizione alla "CORSA DEI SARACENI 2017, la quota di partecipazione non è rimborsabile, anche in caso di disdetta. Concedo la mia autorizzazione a tutti gli enti sopra elencati ad utilizzare fotografie, nastri, video, immagini all interno di sito web e qualsiasi cosa relativa alla mia partecipazione all evento per qualsiasi legittimo utilizzo senza remunerazione. 2) Diritto d immagine. Con l iscrizione alla "CORSA DEI SARACENI 2017 l atleta autorizza espressamente la Romagna Wild Race a.s.d., Vivigea e Verdeblu a riprendere con mezzi televisivi, cinematografici, fotografici o altri mezzi, l immagine del sottoscritto nel corso della propria partecipazione alla "CORSA DEI SARACENI 2017 e di confermare con la presente dichiarazione detta autorizzazione, riconoscendo alla Romagna Wild Race a.s.d., Vivigea e Verdeblu il più ampio diritto, ma non obbligo, di registrarla, riprodurla, stamparla, pubblicarla, proiettarla e diffonderla, e comunque utilizzarla con ogni mezzo attualmente conosciuto o che verrà inventato in futuro, senza limiti di tempo né di alcun genere, in tutto il mondo e di cederle a terzi anche per finalità promozionali e/o pubblicitarie. L atleta dichiara inoltre di non avere nulla a pretendere dalla Romagna Wild Race a.s.d., Vivigea e Verdeblu e/o suoi cessionari e/o aventi causa, ed in genere da chiunque utilizzi e sfrutti la sua immagine, essendo ogni pretesa dell Atleta soddisfatta dall opportunità di prendere parte alla manifestazione sportiva. Data Firma

5 INFORMATIVA: ai sensi dell art.13 del D.Lgs 196/2003 ("Codice in materia di protezione dei dati personali") si informa: 1) che i dati contenuti nella scheda di iscrizione sono richiesti per l'iscrizione, per preparare l elenco dei partecipanti, la redazione dell ordine di arrivo, l archivio storico, per espletare i servizi dichiarati nel regolamento e per l invio di materiale informativo della "CORSA DEI SARACENI 2017 e che i dati contenuti nel presente modello sono richiesti per l'iscrizione a "CORSA DEI SARACENI 2017 ; 2) che le conseguenze del mancato conferimento dei dati o delle informazioni di cui sopra consistono nella non ammissione alla manifestazione. 3) Con il suo consenso, i suoi dati anagrafici segnalati nel quadro dei dati personali potranno essere comunicati ad altre società e utilizzati per contattarla e inviarle informazioni commerciali e/o promozionali di prodotti e servizi ed effettuare analisi statistiche, studi e ricerche di mercato. L elenco aggiornato delle aziende a cui potranno essere comunicati i suoi dati è a sua disposizione presso il Titolare del trattamento. In tal caso queste società potranno contattarla come Titolari di autonome iniziative, per ricerche di mercato o per inviarle informazioni commerciali e/o offerte promozionali di prodotti e servizi. I suoi dati saranno custoditi e trattati nel rispetto delle misure di sicurezza richieste dalla legge, con o senza l ausilio di mezzi elettronici. Diritti dell interessato (art. 7 D.L.gs. 196/03) In qualsiasi momento l interessato potrà consultare, modificare, cancellare gratuitamente i propri dati scrivendo al responsabile del trattamento dei dati personali presso Romagna Wild Race a.s.d..

6 CONSENSO Io sottoscritt_ Nato a......(. ) Il../ /... Residente in... (...) via Presto il mio consenso al trattamento e diffusione dei dati personali per le finalità specificate ai punti 1 e 2 della presente informativa DO il consenso NEGO il consenso Acquisite le informazioni fornite ai sensi dell articolo 13 del D.L.vo n 196/2003, l interessato presta altresì il suo consenso al trattamento e diffusione dei dati personali per le finalità specificate al punto 3 della presente informativa DO il consenso NEGO il consenso Data Firma