In Italia si calcolano circa 250 traumi cranici abitanti/anno, escludendo quelli lievi e spdc. Il 67 % è conseguente ad incidenti stradali.

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1 IL TRAUMA CRANICO

2 In Italia si calcolano circa 250 traumi cranici abitanti/anno, escludendo quelli lievi e spdc. Il 67 % è conseguente ad incidenti stradali. Il restante è dovuto a ad altre tipologie incidentali: sul lavoro, domestici, ecc.

3 Il danno cranico viene spesso svelato dalla presenza di lesioni lacero contusive o ecchimotiche. I traumi cranici si osservano nel contesto di un politrauma e con la compromissione della respirazione e della circolazione cerebrale per calo della pressione arteriosa

4 Caso clinico Ragazzo investito da un auto mentre attraversa la strada.

5 Nella fase extra ospedaliera: Paziente disorientato T/S, eseguiva gli ordini. E V M (facciamolo insieme) Apre gli occhi al comando verbale. Pupille isocoriche normo reagenti.

6 (pressione arteriosa sistolica): 160 mmhg FC 65 BPM Collare cervicale, maschera O2 ad alti flussi, accesso venoso di grosso calibro. Immobilizzazione su asse spinale. Trasporto in H di riferimento territoriale.

7 Nella fase intra ospedaliera: Ricordare le fasi di valutazione primaria e secondaria, dalle quali non si può prescindere. Pas 150/70 fc 65 bpm GCS 10 (E2, V3, M5)

8 trauma cranico moderato GCS da 9 a 12 GCS da 13 a 15 trauma cranico lieve o minore Qualora sia presente un asimmetria di risposta nel determinare il punteggio GCS è importante considerare la migliore risposta motoria ma non dimenticare di valutare la risposta di entrambi i lati.

9 Nella fase intra ospedaliera: L esame continua: pupille anisocoriche Sx maggiore di Dx; il paziente viene sedato e intubato.

10 Nella fase intra ospedaliera: Nella valutazione secondaria: trovo e tratto.

11 Nella fase intra ospedaliera: In questo paziente la pressione e i parametri si presentano stabili, eco addome, Rx torace e bacino sono negativi: il paziente viene inviato, con assistenza anestesiologica, alla TAC.

12 Nella fase intra ospedaliera: La TAC evidenzia un emorragia subaracnoidea. Il paziente è sedato intubato e viene collegato ad un respiratore. Poi trasferito in un DEA di II livello.

13 Nella fase intra ospedaliera: Il medico cosa fa?

14 Nella fase intra ospedaliera: Rivaluta il paziente Verifica con l auscultazione il posizionamento del tubo

15 Nella fase intra ospedaliera: Ecg rs FC 90 bpm Ps 140/60 Si richiedono ematochimici: emocromo ; prove di coagulazione; gruppo sanguigno; prove crociate.

16 Nella fase intra ospedaliera: Si fa nuovamente una rivalutazione testa/piedi alla ricerca di lesioni inizialmente misconosciute. Ecg Ega

17 Nella fase intra ospedaliera: Controllare: T corporea Diuresi (ipotizziamo 350 ml) Durante la valutazione secondaria, già eseguita prima del trasferimento in DEA II livello, si era posizionato il catetere vescicale (previa esplorare il SNG).

18 Nella fase intra ospedaliera: Per la diuresi trascrivere i parametri normali.

19 Nella fase intra ospedaliera: Si procede ad approfondimento della sedazione (a cura del medico anestesista utilizzando Propofol e Fentanest). Si procede nella rivalutazione testa piedi anche del dorso con log roll.

20 Nella fase intra ospedaliera: Vista la dinamica dell incidente viene eseguita tac cervicale, torace, addome, pelvi. La TAC Cranio documenta un ematoma sottodurale. Si consulta il neurochirurgo per eseguire intervento di evacuazione dell ematoma.

21 OBIETTIVO DEL TRATTAMENTO DEI TRAUMI CRANICI PREVENIRE LESIONI CEREBRALI

22 CUOIO CAPELLUTO Molto vascolarizzato, può causare emorragia importante fino allo shock e al decesso del pz se prolungati tempi di trasporto. ANATOMIA

23 ANATOMIA CRANIO La base ha struttura irregolare e può contribuire a determinare lesioni traumatiche.

24 ANATOMIA Fossa anteriore: i lobi frontali. Fossa media: i lobi temporali. Fossa posteriore: il tronco encefalico parte inferiore e il cervelletto.

25 ANATOMIA MENINGI ricoprono il cervello (dura madre, aracnoide e pia). La dura madre si divide in due foglietti che inglobano i seni venosi la lacerazione dei quali può causare abbondante emorragia.

26 ANATOMIA ARTERIE MENINGEE Decorrono tra la dura e la superficie interna del cranio (spazio epidurale). La loro lacerazione è un ematoma epidurale che può anche essere determinato dai seni della dura.

27 ANATOMIA La più comunemente lesionata è l arteria meningea media, posta al di sopra della fossa temporale.

28 ANATOMIA Ematomi epidurali sfociano in emergenza se non rapidamente drenati. Tra la dura e l aracnoide vi è lo spazio subdurale; si può originare una emorragia subdurale dovuta a lesione delle vene a ponte tra le due.

29 ANATOMIA La PIA MADRE è adesa alla corteccia, il LCR circola tra dura e pia nello spazio sub aracnoideo.

30 ANATOMIA ENCEFALO Suddiviso in emisfero destro e sinistro, il sx controlla il linguaggio in tutti i destrimani e nell 85 % dei mancini.

31 ANATOMIA

32 ANATOMIA TRONCO ENCEFALICO Composto da esencefalo, ponte e midollo allungato. Il mesencefalo e il ponte contengono la sostanza reticolare responsabile dello stato di veglia. Il Bulbo sovrintende ai centri cardio respiratori.

33 ANATOMIA CERVELLETTO È responsabile del coordinamento motorio.

34 In merito al liquido cefalo rachidiano, la presenza di sangue nel LCR può rallentare il riassorbimento e provocare un aumento della pressione intracranica. ANATOMIA SISTEMA VENTRICOLARE

35 Compartimenti intracranici L encefalo è separato da sepimenti meningei. Il tentorio cerebellare divide in compartimenti sovrae sottotentoriali.

36 Il mesencefalo attraversa una grande apertura nel tentorio detta incisura temporale. Compartimenti intracranici Il nervo oculomotore (III paio di nervi cranici) decorre attraverso l incisura e può essere compresso contro il tentorio in caso di erniazione del lobo temporale.

37 Compartimenti intracranici Le fibre parasimpatiche che determinano costrizione pupillare decorrono sulla superficie del terzo nervo cranico e se compresse non contrastano più l effetto dilatante delle fibre simpatiche consegue midriasi.

38 Compartimenti intracranici Quindi il simpatico dilata e il parasimpatico costringe. Nell erniazione dell uncus questi comprime la parte superiore del tronco encefalico che contiene la SRA (diminuisce il GCS), il nervo oculomotore comune (alterazioni pupillari) e il tratto corticospinale (emiparesi controlaterale).

39 Fisiopatologia Breve richiamo alla legge di Monro-Kellie ( ) ed al flusso ematico cerebrale: l encefalo è contenuto in una scatola inestensibile, ed ogni aumento del contenuto endocranico porta in un lasso di tempo più o meno breve ad un aumento della pressione intracranica; le riserve di O 2, di glucosio e ATP sono scarse o nulle, quindi l encefalo dipende da un apporto esogeno costante.

40 Fisiopatologia Il flusso ematico cerebrale entro ampi limiti di pressione sistemica media (fra i 50 e i 150 mmhg), è capace di autoregolazione per mantenere costante l apporto di ossigeno e prevenire l ipossia e l ischemia ed anche l ipertensione endocranica. Al di fuori di questi limiti l autoregolazione viene perduta.

41 Le gravi ipotensioni comportano una diminuizione del flusso ematico e potenziale ischemia.

42 Fisiopatologia Ipotensione, anemizzazione e ipossia se non prontamente corrette aggravano il trauma cranico stesso. Come le correggiamo in Pronto Soccorso?

43 NOTA BENE Il trauma cranico puro non comporta ipotensione da solo; quest ultima si verifica se associata ad altre lesioni.

44 NOTA MOLTO BENE Ogni ipotensione riscontrata in traumatizzato cranico deve far ricercare con carattere di priorità eventuali lesioni emorragiche in altra sede.

45 NOTA MOLTO BENE L ipertensione è entro certi limiti protettiva nei confronti del flusso e della perfusione cerebrale.

46 L encefalo tende a conservare costante il flusso ematico cerebrale. L apporto di O2, glucosio e nutrienti al parenchima cerebrale dipende dalla pressione di perfusione cerebrale. PAM-PIC = CPP PPC = 70/100 mmhg PIC = da 0 a 10 mmhg

47 Fisiopatologia PAM-PIC = PPC PPC = 70/100 mmhg PIC = da 0 a 10 mmhg Ad ogni aumento della PIC corrisponde una diminuizione della PPC fino alla possibile ischemia. L aumento della PAM (pressione arteriosa media) è protettiva rispetto al mantenimento della PPC.

48 NOTA MOLTO BENE Le manovre ALS che hanno la priorità nel trattamento del politrauma (mantenimento delle vie aeree, ventilazione, correzione dell ipotensione), messe in atto tempestivamente, sono anche il primo e più importante mezzo di neuroprotezione.

49 CLASSIFICAZIONE DEI TRAUMI CRANICI GRAVITÀ: MINORE MODERATO 9-12 GRAVE 3-8

50 MORFOLOGIA FRATTURE CRANICHE E LESIONI INTRACRANICHE FRATTURE: della volta; della base (lineari, stellate, aperte, chiuse). LESIONI INTRACRANICHE: focali; diffuse.

51 NOTA MOLTO BENE Per identificare le fratture della base occorre valutare le scansioni con finestra ossea della TAC, clinicamente si apprezzano ecchimosi periorbitali, retroauricolare, deficit del VII e dell VIII nervo cranico con paralisi facciale e perdita dell udito.

52 MORFOLOGIA Fratture che coinvolgono il canale carotideo implicano dissezione, pseudo aneurisma, trombosi della carotide. Richiedono Angiotac. Una frattura lineare comunicante della volta fra cuoio capelluto e superficie cerebrale aumenta di 400 volte la possibilità di sviluppare un ematoma endo cranico.

53 LESIONI INTRACRANICHE Lesioni cerebrali diffuse: MORFOLOGIA lievi con TC negativa; gravi con TC all inizio negativa oppure con encefalo edematoso e con perdita del contrasto fra sostanza bianca e grigia oppure multiple emorragie puntiformi tra sostanza grigia e bianca, implicano lesioni assonali diffuse (grave, prognosi pessima).

54 MORFOLOGIA LESIONI CEREBRALI FOCALI Ematomi epidurali Ematomi subdurali, contusioni; Ematomi intracerebrali.

55 MORFOLOGIA Ematomi epidurali Rari, da lacerazione arteria meningea, da frattura della volta, ecc.. Comporta un intervallo lucido tra l evento traumatico e il deterioramento neurologico.

56 MORFOLOGIA Ematomi subdurali I più frequenti originano dalla lacerazione di piccoli vasi ai contorni dell encefalo alla TAC il danno è più grave anche per il danno al parenchima.

57 MORFOLOGIA Ematomi intracerebrali Il % sono localizzati per lo più nei lobi frontali e temporale.

58 NOTA MOLTO BENE Gli ematomi e i focolai lacero contusi con effetto massa importanti e determinati criteri alla TAC, costituiscono indicazioni assolute all intervento neurochirurgico.

59 DIAGNOSI E TRATTAMENTO TRAUMA CRANICO ARGOMENTI DA TRATTARE quando fare la TAC; quando chiedere la consulenza neurochirurgica; come trattare.

60 TRAUMA CRANICO MINORE Corretta anamnesi, dinamica dell incidente, tempi; PDC sì / no; livello di veglia, amnesia; cefalea.

61 TRAUMA CRANICO MINORE 1) escludere nella valutazione altre lesioni; 2) valutazione neurologica; 3) studio radiologico della colonna cervicale; 4) ematochimici, alcolemia e tossicologici sulle urine.

62 TRAUMA CRANICO MINORE TAC È indicata in quei pazienti con tc minore in cui ci sia stata una PdC testimoniata da persone presenti o dal disorientamento.

63 TRAUMA CRANICO MINORE A seguire: valutazione neurochirurgica se GCS minore di 15 in due ore; presenza di vomito; età maggiore di 65 anni (per sospetta frattura base del cranio). INVECE va bene fare la tac se PdC, amnesia retrograda, in quanto indice di dinamica pericolosa.

64 TRAUMA CRANICO MINORE RICOVERO O DIMISSIONE Si procede ad osservazione o ricovero in caso di: Anomalie alla TAC; lesioni penetranti; prolungata PdC; cefalea moderata/grave, intossicazione alcol e droghe; fratture deficit neurologici focali; nessun accompagnatore, GCS anomalo.

65 TRAUMA CRANICO MINORE DIMISSIONE Discutere il ritorno in Pronto Soccorso se cambia la situazione.

66 TRAUMA CRANICO MINORE DIMISSIONE Non ci sono i criteri per il ricovero. Si danno indicazione per osservazione a domicilio fornendo istruzioni per osservazione. NOTA MOLTO BENE Due fasce di età a rischio (>60 e >65 anni) per lesioni emorragiche.

67 NOTA MOLTO BENE L'assunzione di anticoagulanti orali è un fattore di rischio indipendente per lesioni emorragiche intracraniche, mentre non lo è l'assunzione di ASA ad uso profilattico.

68 NOTA MOLTO BENE L'abuso di alcol si associa ad aumentato rischio di lesioni intracraniche.

69 NOTA MOLTO BENE L'incidenza di lesioni intracraniche nei pazienti con caduta a terra e trauma cranico lieve è maggiore in quelli con anamnesi di epilessia.

70 I pazienti con perdita di coscienza non associata ad altri fattori di rischio hanno un basso rischio di lesioni intracraniche.

71 TRAUMA CRANICO MINORE L'amnesia, nonostante non vi sia accordo nello stabilire un rapporto tra durata e valore predittivo di lesioni intracraniche, è da considerarsi un fattore di rischio indipendente.

72 Mentre non è chiaro il valore predittivo per lesioni intracraniche della cefalea lieve, la cefalea grave ingravescente è da considerarsi un fattore di rischio indipendente. Il vomito nell'età adulta, soprattutto se ripetuto, è considerato un predittore di lesioni intracraniche.

73 I pazienti con perdita di coscienza e dinamica pericolosa del trauma, costituiscono una categoria a rischio di lesioni intracraniche. Il gruppo di lavoro ritiene che l'impatto ad alta energia, anche in assenza di PdC, sia da considerare come fattore di rischio frattura cranica.

74 La presenza di crisi convulsiva post-traumatica precoce è un fattore di rischio significativo di lesioni intracraniche o significativo di lesioni intracraniche.

75 Si raccomanda che il foglio di istruzione contenga: TRAUMA CRANICO MINORE Contenuto del foglio di istruzione data e ora della dimissione; nome della persona affidataria; sintomi di allarme che richiedono una nuova visita di Pronto Soccorso; durata del periodo di osservazione; il divieto di assumere farmaci ipnotici per tutto il periodo di osservazione e assumere alcolici; il numero di telefono del Pronto Soccorso dove è stata eseguita la visita; nome e firma del medico dimettente.

76 TRAUMA CRANICO MINORE TRATTAMENTO FARMACOLOGICO Mantenere la normocapnia poiché l iperventilazione agisce riducendo la PaCO 2 ed inducendo una vaso costrizione cerebrale. L iperventilazione può ridurre la perfusione cerebrale e generare ischemia. Anche l ipercapnia deve essere evitata, poiché inducendo vasodilatazione provoca un aumento della PIC.

77 TRAUMA CRANICO MINORE L IPERVENTILAZIONE deve essere moderata e limitata.

78 Mannitolo Viene usato per ridurre la PIC. Infuso in soluzione al 20% (20 g di mannitolo per 100 ml di soluzione). NO nel paziente ipoteso. INDICAZIONE ASSOLUTA Nel deterioramento neurologico acuto con midriasi, emiparesi e /o pdc effettuare bolo di mannitolo (1 gr/kg in 5minuti). Poi invio in TAC / Sala Operatoria.

79 Mannitolo Il Mannitolo è un diuretico e causa, dopo una iniziale espansione volemica, una riduzione del volume circolante. Deve pertanto essere sempre utilizzato preoccupandosi di mantenere una adeguata volemia, ri-espandendo il paziente con soluzione isotonica salina.

80 TRAUMA CRANICO MODERATO da 9 a 12 La valutazione iniziale è simile al trauma minore: eseguire TAC del cranio ricovero in una struttura con neurochirurgo dopo il ricovero frequenti rivalutazioni neurologiche TAC di controllo se le condizioni peggiorano o prima della dimissione.

81 TRAUMA CRANICO MODERATO Sintomi a casa: sonnolenza, convulsioni; sanguinamento o scolo di liquido chiaro dal naso; forte cefalea; confusione; perdita di forza agli arti; pupille asimmetriche; tachicardia.

82 TRAUMA CRANICO MODERATO Dimissione Se il paziente migliora viene rinviato a controlli ambulatoriali.

83 TRAUMA CRANICO MODERATO Ricovero Se il paziente smette di obbedire agli ordini semplici ripetere la TAC e trattare come un trauma cranico grave.

84 TRAUMA CRANICO GRAVE da 3 a 8 paziente in coma; CONDIZIONI deterioramento ed instabilità neurologica; peggioramento del GCS e in particolare della semeiotica pupillare; non rimandare la TAC; attenta ricerca di altre lesioni.

85 IPERVENTILAZIONE Le raccomandazioni sono di evitarla.

86 MANNITOLO È un diuretico e causa, dopo una iniziale espansione volemica, una riduzione del volume circolante. Deve pertanto essere sempre utilizzato preoccupandosi di mantenere una adeguata volemia, ri-espandendo il paziente con soluzione isotonica salina.

87 MANNITOLO Mannitolo 1 g/kg alcuni dicono fino a 4 g/kg se deterioramento rapido.

88 VALUTAZIONE DEL RACHIDE CERVICALE TIMING DELLA VALUTAZIONE DEL RACHIDE NEL TRAUMA MAGGIORE (Tabella 1 e 2) La valutazione clinico-strumentale del rachide non è una procedura prioritaria.

89 VALUTAZIONE DEL RACHIDE CERVICALE In caso di instabilità emodinamica e/o sospetta lesione espansiva endocranica lo studio del rachide va posticipato alle indagini ed alle procedure terapeutiche necessarie per tali emergenze.

90 VALUTAZIONE DEL RACHIDE CERVICALE Nel frattempo la colonna va mantenuta immobilizzata e neutra mediante collare e tavola spinale. Eventuali spostamenti del paziente vanno effettuati mantenendo la spinale della Shock Room (o in deroga utilizzando una barella a cucchiaio).

91 VALUTAZIONE DEL RACHIDE CERVICALE Il rachide dovrà essere indagato al termine delle procedure di emergenza secondo i protocolli previsti e comunque, se possibile, prima del ricovero definitivo.

92 VALUTAZIONE DEL RACHIDE CERVICALE In assenza di emergenze, la valutazione del rachide deve essere effettuata direttamente in shock room, al termine della valutazione primaria e secondaria e delle indagini di base (torace, bacino, ecografia) e comunque prima di trasportare il paziente alla TC. In tal modo, se è necessario un completamento dello studio della colonna, viene effettuato un solo trasporto alla sala.

93 Diazepam BENZODIAZEPINE bolo 0,03-0,1 mg/kg l'infusione continua può essere utilizzata ma provoca accumulo del farmaco; Midazolam bolo 0,02-0,3 mg/kg mantenimento 0,05-0,1 mg/kg/h; Lorazepam bolo 0,02-0,05 mg/kg mantenimento 0,05-0,5 mg/kg/h.

94 BENZODIAZEPINE Se somministrate in bolo ed a dosaggi elevati possono: - determinare modesta ipotensione arteriosa e arresto respiratorio; - modificare l'obiettività neurologica, ed in particolare i riflessi di tronco; - possedere azione anticonvulsivante;

95 BENZODIAZEPINE Se somministrate in bolo ed a dosaggi elevati possono: - ridurre moderatamente il metabolismo (CMRO2) ed il flusso ematico cerebrale (CBF); - in casi particolari, in particolare negli anziani e negli etilisti, determinano reazioni paradosse caratterizzate da agitazione psico-motoria.

96 CURARI Non esistono indicazioni all'utilizzo routinario di curari. In genere è sufficiente una profonda sedazione farmacologica. Se necessario, utilizzare miorilassanti non depolarizzanti, in infusione continua controllata.

97 OPPIODI Morfina 2-10 mg e.v. ; Meperidina presenta però attività cardio depressiva e minor maneggevolezza; Fentanyl bolo 0,25-1,5 µg/kg mantenimento 0,3-1,5 µg/kg.

98 OPPIODI Si consiglia l'associazione di questi farmaci nell'ambito del programma di sedazione anche se il malato non ha lesioni extracraniche di per sé algogene: il fine è una "difesa" dallo stress, dagli stimoli esterni e dalle manovre di nursing che possono provocare un aumento della PIC.

99 OPPIODI L'associazione con farmaci con attività di miorisoluzione (come per esempio le benzodiazepine), previene o riduce alcuni effetti collaterali dell'uso in continuo di questi farmaci (ad es. la "rigidità" muscolare).

100 PROPOFOL Propofol bolo 1-2 mg/kg mantenimento 1-3 mg/kg/h.

101 PROPOFOL Effetti: ha attività ipnotica; riduce il metabolismo e il flusso cerebrale e la PIC; ha rapidità di azione e breve cinetica di eliminazione; a dosi elevate e dopo somministrazione in bolo può provocare ipotensione;

102 PROPOFOL Effetti: deve essere considerato l'elevato apporto di lipidi con la somministrazione continua; la reversibilità diminuisce dopo ore di infusione; infuso a basso dosaggio è stato associato, in casi sporadici, alla comparsa di crisi motorie.

103 IPOTERMIA La letteratura propone numerose opzioni terapeutiche per il controllo della pressione intracranica e per il trattamento medico del trauma cranico.

104 IPOTERMIA Per nessuna di esse si è raggiunta evidenza di efficacia in condizioni controllate: il trattamento con ossigeno iperbarico; la somministrazione di farmaci vasocostrittori, come l'indometacina, l'ergotamina (che, insieme ad altri provvedimenti fanno parte della cosiddetta terapia di Lund); l'ipotermia moderata.

105 IPOTERMIA L'ipotermia moderata è stata studiata prospetticamente in un trial clinico e pare in grado di offrire vantaggi rispetto al gruppo trattato convenzionalmente. Un secondo studio multicentrico statunitense è stato invece sospeso per motivi di sicurezza dei pazienti. I dati non sono ancora stati pubblicati. Sono perciò necessarie prove ulteriori per poter esprimere raccomandazioni.