Allegato A al Decreto n. 10 del 11/06/2013 pag. 1/5

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1 giunta regionale Allegato A al Decreto n. 10 del 11/06/2013 pag. 1/5 DOMANDA DI CONTRIBUTO BOLLO REGIONE DEL VENETO Unità di Progetto Cooperazione transfrontaliera Rio Novo, Dorsoduro 3494/A VENEZIA protocollo.generale@pec.regione.veneto.it e P.C. assistenzabandi@pec.venetoinnovazione.it RACCOMANDATA A/R - PEC (una marca ogni 4 facciate) Oggetto: POR CRO parte FESR Azione Cooperazione interregionale. Bando Contributi per il finanziamento di progetti di ricerca industriale e sviluppo sperimentale, a carattere interregionale Il/La sottoscritto/a nato/a a il in qualità di (carica sociale) dell impresa forma giuridica con sede legale sede operativa n. telefono n. fax Codice Fiscale Partita IVA Indirizzo Indirizzo PEC Titolo progetto Referente Progetto n. telefono n. fax CHIEDE in qualità di impresa in forma singola impresa mandataria del costituito/costituendo RTI tra le seguenti imprese: 1) di essere ammesso alla concessione del contributo per il seguente progetto (Titolo) avente ad oggetto una commessa di ricerca riferita a: ricerca industriale sviluppo sperimentale ricerca industriale e sviluppo sperimentale, combinati tra loro

2 Allegato A al Decreto n. 10 del 11/06/2013 pag. 2/5 2) di essere non essere ammesso alla maggiorazione rientrando nelle casistiche di ammissibilità di cui all Art. 31 comma 4 lett. b) i) del Regolamento (CE) n. 800/2008 (Par. 6 dell All. A alla DGR n. 632 del 07/05/2013 e al decreto del dirigente dell Unità di Progetto Cooperazione transfrontaliera n. 10 dell 11/06/2013) 3) di essere ammesso alla concessione del contributo per gli importi indicati nella seguente tabella: Schema finanziario Importo complessivo Percentuale Costo totale progetto Quota veneta. % sul costo totale Quota estera. % sul costo totale Finanziamento richiesto (solo per la parte veneta) Quota di co-finanziamento (solo per la parte veneta). % sul costo totale. % sul costo totale A tal fine, consapevole del fatto che, in caso di dichiarazione mendace, verranno applicate nei propri riguardi, ai sensi dell art. 76 del D.P.R. n. 445/2000, le sanzioni previste dal codice penale e dalle leggi speciali in materia di falsità negli atti e a conoscenza del fatto che saranno effettuati controlli anche a campione sulla veridicità delle dichiarazioni rese dal proponente, ai sensi degli artt. 46 e 47 del D.P.R. 445/2000, DICHIARA che l impresa: 1. ai sensi dell All. I al Regolamento (CE) n. 800/2008, è: autonoma associata collegata Informazioni aggiuntive sulle imprese a cui è associata o collegata: Ed inoltre è: microimpresa piccola impresa media impresa grande impresa indicando, sempre ai sensi del succitato All. I al Reg. (CE) n. 800/2008, i seguenti dati: Periodo di riferimento 1 : 2012 OCCUPATI (ULA) 2 FATTURATO 2 TOTALE DI BILANCIO 2 1 Il periodo di riferimento è l esercizio contabile chiuso e approvato precedentemente la data di sottoscrizione della dichiarazione e i due precedenti. 2 Ai fini della definizione, si rimanda anche al D.M. 18 aprile 2005.

3 Allegato A al Decreto n. 10 del 11/06/2013 pag. 3/5 Periodo di riferimento: 2011 OCCUPATI (ULA) FATTURATO TOTALE DI BILANCIO Periodo di riferimento: 2010 OCCUPATI (ULA) FATTURATO TOTALE DI BILANCIO 2. è regolarmente costituita, iscritta nel registro delle imprese e attiva presso la CCIAA competente per territorio, alla data di pubblicazione del bando sul BURVET (Bollettino Ufficiale della Regione del Veneto in versione telematica); 3. è produttrice di beni e di servizi, ai sensi dell articolo 2195 del codice civile; 4. opera nel seguente settore identificato con il codice ISTAT ATECO 2007: (formato nn.nn.nn); 5. ha una sede legale o operativa localizzata nel Veneto, attiva alla data di pubblicazione del bando sul BURVET e dotata di strumenti e attrezzature, personale dedicato, utenza telefonica e informatica; 6. non si trova in stato di liquidazione, anche volontaria, né in stato di fallimento, di liquidazione coatta, di concordato preventivo o nei cui confronti sia in corso un procedimento per la dichiarazione di una delle suddette situazioni; 7. non presenta le caratteristiche di impresa in difficoltà ai sensi del punto 10 della Comunicazione della Commissione Orientamenti Comunitari sugli Aiuti di Stato per il salvataggio e la ristrutturazione di imprese in difficoltà (2004/C 244/02) e dell art. 1, paragrafo 7, del Regolamento (CE) n. 800/2008; 8. non è destinataria di un ordine di recupero pendente a seguito di una decisione della Commissione Europea che dichiara un aiuto ricevuto illegale e incompatibile (c.d. Clausola Deggendorf); 9. si trova nella situazione di regolarità contributiva, per quanto riguarda la correttezza nei pagamenti e negli adempimenti previdenziali, assistenziali e assicurativi nei confronti di INPS e INAIL; 10. rispetta le normative in materia di tutela ambientale, sicurezza e tutela della salute nei luoghi di lavoro, le normative per le pari opportunità tra uomo e donna nonché le disposizioni in materia di contrattazione collettiva nazionale del lavoro; DICHIARA INOLTRE 11. di essere a conoscenza e di accettare integralmente tutte le prescrizioni contenute nel bando e nei successivi provvedimenti attuativi nonché nella relativa modulistica, e quindi di assumersi tutti i relativi obblighi 12. di essere consapevole che gli aiuti sono concessi sulla base del regolamento (CE) n. 800/2008; 13. di essere edotta, ai sensi dell art. 13 del D. Lgs. 196 del 2003, che i dati personali contenuti nella presente dichiarazione saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa; 14. di accettare che tutte le comunicazioni da parte della Regione del Veneto e di Veneto Innovazione s.p.a. siano trasmesse al seguente indirizzo PEC.; 15. di accettare di venire inclusa nell elenco dei beneficiari, come previsto dall art. 6 del regolamento (CE) n. 1828/2006; 16. che il progetto proposto non è iniziato al momento della presentazione della presente domanda; 17. di accettare controlli e verifiche, anche in loco sia presso i propri uffici sia, in caso di RTI, presso ciascun componente veneto, da parte dei competenti organi regionali, nazionali e comunitari;

4 Allegato A al Decreto n. 10 del 11/06/2013 pag. 4/5 18. che il luogo dove è conservata la documentazione in originale di progetto e di spesa è (indicare, se diverso, anche il luogo dove sono tenuti i libri contabili e fiscali obbligatori). 19. di non avere contenziosi pendenti con la Regione del Veneto; SI IMPEGNA A 1. finanziare il costo agevolabile del progetto per la parte non coperta dal contributo; 2. fornire alla Regione del Veneto e a Veneto Innovazione s.p.a., nel caso di ammissione a contributo, le informazioni, documentazioni e altri elementi probatori che saranno richieste relativamente ai requisiti soggettivi dell impresa beneficiaria e all intervento oggetto di finanziamento (ad esempio i risultati descritti al punto n.3 dello schema di progetto), nonché comunicare i dati per il monitoraggio delle attività, secondo le modalità previste; 3. richiedere l autorizzazione al trattamento dei dati, ai sensi del D.lgs. 196/03, ai soggetti coinvolti, al personale interno e ai collaboratori esterni, e a trattare i relativi dati e i propri per le finalità del presente bando in conformità al succitato Decreto Legislativo; 4. manlevare l Amministrazione regionale da qualsiasi richiesta da parte di terzi quale conseguenza di danni causati nella realizzazione del progetto; PRESO ATTO - che per aiuti de minimis si intendono tutti gli aiuti concessi sulla base dei seguenti regolamenti: - regolamento (CE) n. 1998/2006 del 15 dicembre 2006 relativo all applicazione degli articoli 87 e 88 del trattato CE agli aiuti d importanza minore ( de minimis ); - regolamento (CE) n. 1860/2004 del 6 ottobre 2004 relativo all'applicazione degli articoli 87 e 88 del trattato CE agli aiuti de minimis nei settori dell agricoltura e della pesca; - regolamento (CE) n. 1535/2007, del 20 dicembre 2007, relativo all applicazione degli articoli 87 e 88 del trattato CE agli aiuti de minimis nel settore della produzione dei prodotti agricoli; - regolamento (CE) n. 875/2007 del 24 luglio 2007 relativo all applicazione degli articoli 87 e 88 del trattato CE agli aiuti de minimis nel settore della pesca e recante modifica del regolamento (CE) n. 1860/2004; - che per aiuti di Stato (concessi al di fuori del regime de minimis) si intendono tutti gli aiuti di Stato che non sono stati concessi sulla base dei regolamenti menzionati al punto precedente, e che rispondono a tutti i criteri stabiliti all'articolo 107, paragrafo 1, del Trattato sul funzionamento dell Unione europea; DICHIARA ai fini del controllo sul cumulo degli aiuti di non aver ricevuto 3 altri incentivi pubblici concessi a titolo di aiuti di stato per lo stesso progetto od aventi ad oggetto gli stessi costi di cui alla presente domanda di contributo né aiuti de minimis a favore dei medesimi costi ammissibili. AUTORIZZA la Regione del Veneto e Veneto Innovazione s.p.a.: 1. a svolgere, anche presso le sedi dell impresa richiedente, le verifiche tecniche ed amministrative ritenute necessarie sia nella fase istruttoria sia dopo l eventuale concessione del contributo; 2. a utilizzare i dati indicati nella presente istanza e negli allegati alla stessa per tutte le finalità connesse e conseguenti alla medesima, nel rispetto del trattamento previsto dal D.lgs. 196/03. 3 Non deve esserci alcun provvedimento di concessione, da intendersi quest ultimo come qualsiasi atto, certificazione o nulla-osta che determini per il beneficiario il diritto di ricevere gli aiuti.

5 Allegato A al Decreto n. 10 del 11/06/2013 pag. 5/5 ALLEGA alla presente: - i seguenti documenti sottoscritti caricati in pdf nella piattaforma GIF: 1) schema di progetto, redatto conformemente all Allegato B al decreto del dirigente (DDR) dell Unità di Progetto Cooperazione transfrontaliera n 10 dell 11/06/2013; 2) dichiarazione effetto incentivazione, in caso di grande impresa, redatta conformemente all Allegato C al DDR n 10 del 11/06/2013; 3) appendice alla domanda di contributo in caso di RTI, firmata dal legale rappresentante di ciascun componente, redatta conformemente all Allegato D al DDR n 10 dell 11/06/2013; 4) fotocopia del documento d identità in corso di validità del legale rappresentante del soggetto proponente (o dei soggetti proponenti, in caso di RTI); 5) curriculum vitae (aggiornato, datato, firmato ed in formato europeo) delle persone coinvolte nel progetto; 6) ultimi due bilanci approvati del soggetto proponente e, in caso di RTI, di ciascun componente; 7) in caso di RTI, copia conforme all originale dell atto costitutivo o lettera d impegno conformemente all Allegato E al DDR n 10 dell 11/06/2013; - i seguenti documenti sottoscritti e da inviare mediante Raccomandata A/R o PEC: 8) scheda dati anagrafici e posizione fiscale del soggetto proponente e, in caso di RTI, di ciascun componente, redatta conformemente all Allegato F al DDR n 10 dell 11/06/2013; 9) partnership agreement (sottoscritto da entrambi, o più, partner) conformemente all Allegato G al DDR n 10 dell 11/06/2013; 10) attestazione di conformità per l autenticazione dei documenti, redatta conformemente all Allegato H al DDR n 10 dell 11/06/ ) dichiarazione al fine della richiesta del DURC compilato dal legale rappresentante del soggetto proponente e, in caso di RTI, di ciascun componente, redatta conformemente all Allegato al DDR n 10 dell 11/06/ ) fotocopia del documento d identità in corso di validità di ogni sottoscrittore Luogo e data.. Firma del legale rappresentante 4 e timbro dell impresa singola/capofila RTI. 4 La dichiarazione è sottoscritta dal dichiarante ed accompagnata da fotocopia di un documento di identità valido (art. 38 DPR 28 dicembre 2000, n. 445 e s.m.i).