DOMANDA PER LA PARTECIPAZIONE ALLA SELEZIONE PER NUOVI PROGETTI IMPRENDITORIALI DA AMMETTERE ALLA CAMPAGNA DI FINANZIAMENTO COLLETTIVO (CROWDFUNDING)

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1 Comune di capannori DOMANDA PER LA PARTECIPAZIONE ALLA SELEZIONE PER NUOVI PROGETTI IMPRENDITORIALI DA AMMETTERE ALLA CAMPAGNA DI FINANZIAMENTO COLLETTIVO (CROWDFUNDING) Marca da bollo da 16,00 AL COMUNE DI CAPANNORI Settore Sviluppo economico e territoriale Il sottoscritto data di nascita luogo di nascita (prov.) residente in Via Frazione n. C.F tel fax Indirizzo mail Indirizzo PEC in qualità di (indicare altenativamente una delle due opzioni): soggetto aspirante imprenditore: - in forma singola - come gruppo (specificare gli altri soggetti) legale rappresentante della ditta già costituita: ragione sociale con sede in Prov. Via/piazza n CAP Partita I.V.A tel. Fax Iscritta al Registro Imprese della Camera di Commercio di al n dal CHIEDE di partecipare alla selezione di nuovi progetti impreditoriali da ammettere alla campagna per il finanziamento collettivo mediante piattaforma internet (crowdfunding) per il progetto denominato: per cui si chiede il finanziamento di di cui: da sostenitori/donatori attraverso la piattaforma internet ; Contributo Comunale (non superiore a 3.000,00). A tal fine Consapevole, ai sensi degli articoli 46 e47 del D.P.R. n. 445/2000, delle conseguenze amministrative e penali previste dagli artt: 75 e 76 del medesimo decreto, in caso di false attestazioni o dichiarazioni ivi compresa e la decadenza dai benefici ottenuti sulla base della dichiarazione non veritiera di essere micro impresa in fase di costituzione con la previsione di un fatturato non superiore a nel corso del primo esercizio; di essere micro impresa già operante e di avere realizzato un fatturato non superiore a risultante dal bilancio dell ultimo esercizio; di possedere i requisiti morali in quanto :

2 non sono sottoposto alle misure in materia di prevenzione o ai procedimenti contemplati alla legislazione vigente in materia di lotta alla delinquenza mafiosa (il requisito deve essere posseduto dai soggetti individuati dall art. 2, comma 3 del D.P.R. 3 giugno 1998, n.252); nei miei confronti non è stata pronunciata sentenza di condanna passata in giudicato, o emesso decreto penale di condanna divenuto irrevocabile, sentenza di applicazione della pena su richiesta, ai sensi dell art 444 del C.P.P. per reati contro la pubblica amministrazione e per reati contro il patrimonio che abbiano comportato una pena detentiva superiore ai due anni; non ho a carico protesti per vaglia cambiari, tratte accettate e assegni; non ho debiti di qualunque natura nei confronti dell Amministrazione Comunale; dichiara inoltre di essere a conoscenza che i requisiti soggettivi sopra elencati sono posseduti anche dagli altri componenti della società. di possedere i seguenti ulteriori requisiti in quanto impresa già costituita ed operante: in regola con la contribuzione obbligatoria INPS e INAIL per i collaboratori, i soci ed il personale dipendente; non ha commesso violazioni, definitivamente accertate, rispetto agli obblighi relativi al pagamento di imposte e tasse; ha rispettato la normativa in materia di salute e sicurezza nei luoghi di lavoro e non abbia riportato provvedimento definitivo o sentenza passata in giudicato per violazione della suddetta normativa; non è in condizione di fallimento, liquidazione coatta, concordato preventivo o che nei suoi confronti non ci sia stato un procedimento per la dichiarazione di una di tali situazioni; rispetta i limiti de minimis previsti dalla regolamentazione comunitaria vigente per gli aiuti di stato di importi minori (Reg. CE 1407/2013 e Reg. CE 1408/2013), comprensivi di qualsiasi contributo accordato da enti pubblici nell arco di tre esercizi fiscali; AUTORIZZA Il Comune di Capannori ad inviare tutta la documentazione e i dati dichiarati alla Società ANTEPRIMA SRL con sede legale in Lucca Piazza dei Servi 11, gestore della piattaforma EPPELA altresì di essere a conoscenza del fatto che sono a suo carico tutti i costi di preparazione ed invio della domanda, di realizzazione di tutti i materiali utili alla pubblicazione in piattaforma, tra cui il video di presentazione del progetto, da produrre in base alle Modalità di pubblicazione online dei progetti definite dal soggetto gestore della piattaforma in accordo con l Amministrazione, ivi incluse le eventuali modifiche indicate dal Team di Eppela come necessarie in funzione della pubblicazione. di essere a conoscenza che tutte le altre comunicazioni relative al Bando e alla selezione saranno pubblicate nel sito web del Comune alla sessione Bandi e gare; Alla domanda allega: fotocopia documento di identità del sottoscrittore se non firmata digitalmente; proposta progettuale compilata secondo il modello allegato, in cui sono evidenziati gli elementi per consentire la valutazione e l attribuzione del punteggio in base ai criteri stabiliti e prevedere un sistema di ricompense attraverso cui i proponenti, in caso di successo della campagna, offrono ai donatori una menzione o un regalo di modico valore. piano economico finanziario triennale che specifichi anche l'occupazione prevista nel triennio stesso. dichiarazione DE MINIMIS, qualora il richiedente abbia un impresa costituita in data non anteriore a 3 (tre) mesi o abbia svolto nel passato attività d impresa. di essere informato, ai sensi dell art. 13 del Codice in materia di protezione dei dati personali (Decreto Legislativo n 196/2003), che i dati personali forniti saranno raccolti presso il Comune di Capannori Ufficio SUAP ai fini della gestione del presente procedimento; che il conferimento dei dati ha natura obbligatoria ai fini dell adozione del provvedimento finale; che i trattamenti dei dati personali avverrà, anche attraverso l uso di strumenti informatici, nel rispetto delle disposizioni di cui all art. 11 del Codice in materia di protezione dei dati personali; di godere del diritto di accesso ai dati, del diritto di rettificare, aggiornare, completare o cancellare i dati erronei, incompleti o raccolti in maniera non conforme alla legge, nonché del diritto di opporsi al loro trattamento per motivi legittimi. (non soggetta ad autenticazione ove apposta in presenza del dipendente addetto ovvero l'istanza sia presentata unitamente a copia fotostatica, ancorchè non autenticata, di un documento di identità del sottoscrittore).

3 ZIONE DE MINIMIS IMPRESE E DIVIETO DI CUMULO (ALLEGATO A) Premesso che il Regolamento n. 1998/2006 della Commissione 8pubblicato nella Gazzetta Ufficiale U.E. serie L n. 379 del 28/12/2006 e il Regolamento n. 1407/20138pubblicato nella Gazzetta Ufficiale U.E. serie L n. 352/9 del 24/12/2013)stabiliscono che l importo complessivo degli aiuti de minimis concessi ad una medesima impresa non debba superare i ,00 euro ( ,00 euro per le imprese che operano nel settore dei trasporti su strada) nell arco di tre esercizi finanziari (quello in corso alla data di concessione dell aiuto e i due precedenti). Il sottoscritto consapevole, ai sensi degli articoli 46 e 47 del D.P.R. n 445/2000, delle conseguenze amministrative e penali previste dagli articoli 75 e 76 del medesimo decreto, in caso di false attestazioni o dichiarazioni, ivi compresa la decadenza dai benefici eventualmente conseguenti al provvedimento emanato sulla base della dichiarazione non veritiera nato a prov. il titolare dell omonima impresa individuale legale rappresentante della Società denominazione o ragione sociale ù che l esercizio finanziario (anno fiscale) di riferimento dell impresa decorre dal al ; che nell esercizio finanziario in corso e nei due precedenti : non ha beneficiato di agevolazioni pubbliche in regime de minimis ha beneficiato delle agevolazioni pubbliche in regime de minimis indicate di seguito: Data di concessione del contributo normativa di riferimento Ente importo INOLTRE Di non aver ottenuto o in caso contrario di aver restituito, per i beni e i servizi oggetto del presente contributo, agevolazioni pubbliche di qualsiasi natura Tot. di essere informato, ai sensi dell art. 13 del Codice in materia di protezione dei dati personali (Decreto Legislativo n 196/2003), che i dati personali forniti saranno raccolti presso il Comune di Capannori Ufficio SUAP ai fini della gestione del presente procedimento; che il conferimento dei dati ha natura obbligatoria ai fini dell adozione del provvedimento finale; che i trattamenti dei dati personali avverrà, anche attraverso l uso di strumenti informatici, nel rispetto delle disposizioni di cui all art. 11 del Codice in materia di protezione dei dati personali; di godere del diritto di accesso ai dati, del diritto di rettificare, aggiornare, completare o cancellare i dati erronei, incompleti o raccolti in maniera non conforme alla legge, nonché del diritto di opporsi al loro trattamento per motivi legittimi.

4 (Non soggetta ad autenticazione ove sia apposta in presenza del dipendente addetto, ovvero l istanza sia presentata unitamente a copia fotostatica, ancorchè non autenticata, di un documento d identità del sottoscrittore) ZIONE DE MINIMIS IMPRESE AGRICOLE E DIVIETO DI CUMULO (ALLEGATO B) Premesso che il Regolamento CE 1535/2007 e il Regolamento n. 1408/2013 pubblicato nella Gazzetta Ufficiale U.E. serie L n. 352/9 del 24/12/2013 della Commissione, stabiliscono che l importo complessivo degli aiuti de minimis concessi ad una medesima impresa operante nel settore della produzione agricola primaria non debba superare i ,00 euro nei tre esercizi finanziari(quello in corso e i due precedenti) Il sottoscritto, Consapevole, ai sensi degli articoli 46 e 47 del D.P.R. n 445/2000, delle conseguenze amministrative e penali previste dagli articoli 75 e 76 del medesimo decreto, in caso di false attestazioni o dichiarazioni, ivi compresa la decadenza dai benefici eventualmente conseguenti al provvedimento emanato sulla base della dichiarazione non veritiera nato a prov. il titolare dell omonima impresa individuale legale rappresentante della Società denominazione o ragione sociale ù che l esercizio finanziario (anno fiscale) di riferimento dell impresa decorre dal al ; che nell esercizio finanziario in corso e nei due precedenti : non ha beneficiato di agevolazioni pubbliche in regime de minimis Ha beneficiato delle agevolazioni pubbliche in regime de minimis per l agricoltura primaria indicate di seguito: Data di concessione del contributo normativa di riferimento Ente importo inoltre Tot. Di non aver ottenuto o in caso contrario di aver restituito, per i beni e i servizi oggetto del presente contributo, agevolazioni pubbliche di qualsiasi natura di essere informato, ai sensi dell art. 13 del Codice in materia di protezione dei dati personali (Decreto Legislativo n 196/2003), che i dati personali forniti saranno raccolti presso il Comune di Capannori Ufficio SUAP ai fini della gestione del presente procedimento; che il conferimento dei dati ha natura obbligatoria ai fini dell adozione del provvedimento finale; che i trattamenti dei dati personali avverrà, anche attraverso l uso di strumenti informatici, nel rispetto delle disposizioni di cui all art. 11 del Codice in materia di protezione dei dati personali; di godere del diritto di accesso ai dati, del diritto di rettificare, aggiornare, completare o cancellare i dati erronei, incompleti o raccolti in maniera non conforme alla legge, nonché del diritto di opporsi al loro trattamento per motivi legittimi. (Non soggetta ad autenticazione ove sia apposta in presenza del dipendente addetto, ovvero l istanza sia presentata unitamente a copia fotostatica, ancorchè non autenticata, di un documento d identità del sottoscrittore

5 ZIONE DE MINIMIS - CONSORZI E DIVIETO DI CUMULO (ALLEGATO C) Premesso che per le imprese diverse da quelle della produzione agricola primaria,il Regolamento n 1998/2006 della Commissione(pubblicato nella Gazzetta Ufficiale U.E. serie L n. 379 del 28/ ) stabilisce che l importo complessivo degli aiuti de minimis concessi ad una medesima impresa non debba superare i ,00 euro ( ,00 euro per le imprese che operano nel settore dei trasporti su strada) nell arco di tre esercizi finanziari (quello in corso alla data di concessione dell aiuto e i due precedenti). Il sottoscritto: Consapevole, ai sensi degli articoli 46 e 47 del D.P.R. n 445/2000, delle conseguenze amministrative e penali previste dagli articoli 75 e 76 del medesimo decreto, in caso di false attestazioni o dichiarazioni, ivi compresa la decadenza dai benefici eventualmente conseguenti al provvedimento emanato sulla base della dichiarazione non veritiera nato a prov. il legale rappresentante del Consorzio denominazione o ragione sociale che il consorzio e le imprese consorziate operano nei settori diversi dalla pesca, dall acquacoltura e dalla produzione agricola primaria (Regolamento n. 1998/2006). Che il consorzio e le imprese consorziate non hanno beneficiato di aiuti de minimis ; Che il consorzio e le imprese consorziate hanno beneficiato di aiuti de minimis non superiori a ,00 Euro come specificato nella tabella sotto riportata: RAGIONE SOCIALE DEL CONSORZIO E DELLE IMPRESE CONSORZIATE CONTRIBUTO RICEVUTO TOTALE INOLTRE - di non aver ottenuto o in caso contrario di aver restituito, per i beni e i servizi oggetto del presente contributo, agevolazioni pubbliche di qualsiasi natura di essere informato, ai sensi dell art. 13 del Codice in materia di protezione dei dati personali (Decreto Legislativo n 196/2003), che i dati personali forniti saranno raccolti presso il Comune di Capannori Ufficio SUAP ai fini della gestione del presente procedimento; che il conferimento dei dati ha natura obbligatoria ai fini dell adozione del provvedimento finale; che i trattamenti dei dati personali avverrà, anche attraverso l uso di strumenti informatici, nel rispetto delle disposizioni di cui all art. 11 del Codice in materia di protezione dei dati personali; di godere del diritto di accesso ai dati, del diritto di rettificare, aggiornare, completare o cancellare i dati erronei, incompleti o raccolti in maniera non conforme alla legge, nonché del diritto di opporsi al loro trattamento per motivi legittimi. (Non soggetta ad autenticazione ove sia apposta in presenza del dipendente addetto, ovvero l istanza sia presentata unitamente a copia fotostatica,