DICHIARA CHE. il responsabile delle attività sanitarie è

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1 Mod. SAN_15_00 Bollo 16,00 Al Dirigente del Settore Cultura, Turismo e Servizi al Cittadino del Comune di Cervia Domanda per il conseguimento dell autorizzazione al funzionamento di struttura socio-sanitaria o socio-assistenziale Art. 35 L.R n 2. Il/La sottoscritto/a nato/a a ( ) il Sesso M F nazionalità residente a in via n int. Tel.: Tel. cell. Fax: E mail C.F. nella sua qualità di (specificare il titolo in base al quale viene presentata la domanda) della società / ditta con sede in Via n C.F./P. IVA: soggetto gestore di (barrare la casella) (_) centro diurno assistenziale per anziani (_) comunità alloggio per anziani (_) casa di riposo/casa albergo/albergo per anziani (_) casa residenza per anziani non autosufficienti (CRA) (_) centro socio-riabilitativo diurno per disabili (_) centro socio-riabilitativo residenziale per disabili (_) casa alloggio per malati di AIDS (_) centro diurno per malati di AIDS (_) comunità diurna per la salute mentale (_) comunità alloggio per la salute mentale CHIEDE il rilascio dell'autorizzazione al funzionamento della struttura sopra indicata, ai sensi dell art. 35 L.R n 2, e della direttiva regionale di cui alla deliberazione della Giunta Regionale 01/03/2000 n 564 e successive integrazioni e modifiche. Servizio: Servizi alla Comunità Comune di Cervia P.iva/CF Tel Fax

2 A tal fine, avvalendosi della facoltà di cui all art. 47 del D.P.R. n. 445/2000, consapevole delle sanzioni penali previste dall art. 76 e della decadenza dal beneficio prevista dall art. 75, in caso di dichiarazioni false o mendaci e di quanto dall art. 495 del C.P., sotto la propria responsabilità DICHIARA CHE la denominazione della struttura è l indirizzo della struttura è il recapito telefonico della struttura è la struttura indicata ha una capacità ricettiva di n. posti; il coordinatore responsabile è (Indicare il nominativo) il responsabile delle attività sanitarie è (Se sono previste attività sanitarie, indicare il nominativo del responsabile ed i titoli posseduti richiesti dalla legge) il responsabile del servizio protezione e prevenzione ai sensi del D.Lgs. 81/2008 è (Indicare il nominativo, se tale responsabile è previsto dalle norme vigenti) estremi della precedente autorizzazione al funzionamento rilasciata Se si tratta di strutture oggetto di ampliamento o trasformazione (paragrafo 6. della direttiva regionale di cui alla deliberazione della Giunta Regionale n.564 del 01/03/2000 e successive integrazioni e modifiche) Allega alla presente: planimetria quotata dei locali della struttura, con l indicazione della destinazione d uso dei singoli ambienti (n.3 copie); dichiarazione sostitutiva dell atto di notorietà ai sensi dell art. 47 del D.P.R. 445/2000, attestante che la struttura rispetta la normativa vigente in materia urbanistica, edilizia, prevenzione incendi, igiene e sicurezza, prevista al paragrafo 6.1 Parte I^ Disposizioni generali della direttiva regionale n.564 del 01/03/2000 e successive integrazioni e modifiche; copia del modello di cartella personale in uso presso la struttura; Servizio: Servizi alla Comunità Comune di Cervia P.iva/CF di 14

3 dichiarazione sottoscritta dal legale rappresentante del soggetto gestore indicante le qualifiche ed il numero del personale previsto per la struttura a regime e gli addetti alla sicurezza e antincendio; Elenco attrezzature ad uso comune; per le strutture residenziali: copia del regolamento o Carta dei Servizi adottata dalla struttura (con le caratteristiche indicate al paragrafo 6.1 Parte I^ Disposizioni generali della direttiva regionale n.564 del 01/03/2000 e successive integrazioni e modifiche). N. allegati (luogo e data) Firma* (per esteso e leggibile) * se la firma non viene apposta in presenza del dipendente addetto, occorre allegare una fotocopia di un documento d identità (art. 38 co. 3 D.P.R. n. 445/2000) INFORMATIVA ALL INTERESSATO AI SENSI DELL ART. 13 DEL D. LGS. N. 196/2003 Si informa che i dati personali acquisiti nell ambito del presente procedimento saranno trattati esclusivamente per finalità istituzionali, anche con l ausilio di mezzi informatici. Il loro conferimento ha natura obbligatoria in quanto la mancanza comporta il mancato accoglimento della domanda. Eventuali comunicazioni ad altri soggetti saranno effettuate solo se previste da norme di legge o necessarie per fini istituzionali. L interessato potrà esercitare in ogni momento i diritti riconosciutigli dall art. 7 del D. Lgs. n. 196/2003. Titolare del trattamento è il Comune di Cervia, Responsabile è il Dirigente del Settore Cultura, Turismo e Servizi al Cittadino. Servizio: Servizi alla Comunità Comune di Cervia P.iva/CF di 14

4 DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI CERTIFICAZIONI E ATTI DI NOTORIETA (art. 46 e 47 del D.P.R. 445 del 28 dicembre 2000) in relazione alla domanda di autorizzazione al funzionamento di: Struttura socio assistenziale Struttura socio sanitaria nell anno presentata al Comune di Cervia Informativa ai sensi dell art.13 del D.L.196/03: i dati sotto riportati sono prescritti dalle disposizioni vigenti ai fini del procedimento per il quale sono richiesti e verranno utilizzati esclusivamente per tale scopo. Il/la sottoscritto/a nat a il e residente in Via n in qualità di : o Proprietario o Legale rappresentante Ente/società proprietario/a denominato/a con sede legale in via n. ; o Tecnico incaricato dalla proprietà in relazione alla domanda di autorizzazione al funzionamento della struttura socio assistenziale / socio sanitaria (barrare la voce che interessa) sita in Cervia, Via n denominata destinata ad uso, Servizio: Servizi alla Comunità Comune di Cervia P.iva/CF di 14

5 avvalendosi della facoltà di cui all art. 47 del D.P.R. n. 445/2000, consapevole delle sanzioni penali previste all art. 76 e della decadenza dal beneficio prevista dall art. 75, in caso di dichiarazioni mendaci, e di quanto disposto dall art. 495 del C.P., sotto la propria responsabilità relativamente alla suindicata struttura: D I C H I A R A 1. TITOLO ABILITATIVO: di essere in possesso di concessione edilizia/permesso di costruire n del rilasciata/o dal Comune di Cervia; 2. IGIENE E SANITÀ DELL EDIFICIO: di essere in possesso di certificato di agibilità/abitabilità n del rilasciato dal Comune di Cervia; 3. DICHIARAZIONE DI CONFORMITA dell edificio esistente con l ultimo progetto approvato: di essere in possesso di dichiarazione firmata da tecnico abilitato che assevera: a. che l edificio esistente rilevato risulta conforme all ultimo progetto approvato di cui alla pratica edilizia n ; b. che l edificio e l area esterna rispettano la normativa urbanistica, edilizia, igienico sanitaria, di sicurezza, antisismica vigente; 4. ANTISISMICA: di aver effettuato il deposito della verifica tecnica previsto dalla normativa antisismica vigente. di non aver effettuato dal lavori di ristrutturazione richiedenti il deposito della verifica tecnica previsto dalla normativa antisismica vigente. 5. PREVENZIONE INCENDI: di essere in possesso di: Certificato di prevenzione incendi rilasciato dal Comando Provinciale dei Vigili del Fuoco di Ravenna in data e con scadenza e di avere ottemperato alle prescrizioni contenute nello stesso e rispettato eventuali limitazioni e condizioni di esercizio; Servizio: Servizi alla Comunità Comune di Cervia P.iva/CF di 14

6 OPPURE Segnalazione Certificata di inizio attività ai fini della sicurezza antincendio presentata in data al Comando dei Vigili del Fuoco di Ravenna (D.P.R. n 151 del ). OPPURE Domanda di ammissione al piano straordinario biennale (D.M ) presentata in data al Comando dei Vigili del Fuoco di Ravenna. 6. SICUREZZA DEGLI IMPIANTI: 6.1 per l impianto elettrico di essere in possesso del relativo Certificato di conformità rilasciato in data dalla ditta abilitata denominata con sede a ; tale impianto: o non è stato successivamente modificato; o è stato modificato dalla ditta abilitata denominata con sede a che ha rilasciato in data dichiarazione di conformità; con sede a che ha rilasciato in data dichiarazione di conformità; con sede a che ha rilasciato in data dichiarazione di conformità; L impianto elettrico di messa a terra è sottoposto, ex art. 4 D.P.R , n. 462, a regolari manutenzioni ed a verifica periodica ogni due anni (ultimo verbale rilasciato in data ); Servizio: Servizi alla Comunità Comune di Cervia P.iva/CF di 14

7 6.2 (barrare se esistente) per l impianto di distribuzione del gas di essere in possesso del relativo Certificato di conformità rilasciato in data dalla ditta abilitata denominata con sede a ; tale impianto: o non è stato successivamente modificato; o è stato modificato dalla ditta abilitata denominata con sede a che ha rilasciato in data dichiarazione di conformità; con sede a che ha rilasciato in data dichiarazione di conformità; con sede a che ha rilasciato in data dichiarazione di conformità; 6.3 (barrare se esistente) per la caldaia di essere in possesso del relativo Certificato di conformità rilasciato in data dalla ditta abilitata denominata con sede a e dei certificati di revisione annuale (l ultimo in data ) e di prova di combustione biennale (l ultimo in data ) ; 6.4 (barrare se esistente) per l impianto termico di essere in possesso del relativo Certificato di conformità rilasciato in data dalla ditta abilitata denominata con sede a ; tale impianto: o non è stato successivamente modificato; o è stato modificato dalla ditta abilitata denominata con sede a che ha rilasciato in data dichiarazione di conformità; con sede a che ha rilasciato in data dichiarazione di conformità; Servizio: Servizi alla Comunità Comune di Cervia P.iva/CF di 14

8 con sede a che ha rilasciato in data dichiarazione di conformità; 6.5 per l impianto idrico-sanitario di essere in possesso del relativo Certificato di conformità rilasciato in data dalla ditta abilitata denominata con sede a ; tale impianto: o non è stato successivamente modificato; o è stato modificato dalla ditta abilitata denominata con sede a che ha rilasciato in data dichiarazione di conformità; con sede a che ha rilasciato in data dichiarazione di conformità; con sede a che ha rilasciato in data dichiarazione di conformità; 6.6 (barrare se esistente) per l impianto di ricezione del segnale televisivo di essere in possesso del relativo Certificato di conformità rilasciato in data dalla ditta abilitata denominata con sede a ; tale impianto: o non è stato successivamente modificato; o è stato modificato dalla ditta abilitata denominata con sede a che ha rilasciato in data dichiarazione di conformità; con sede a che ha rilasciato in data dichiarazione di conformità; con sede a che ha rilasciato in data dichiarazione di conformità; Servizio: Servizi alla Comunità Comune di Cervia P.iva/CF di 14

9 6.7 (barrare se esistente) per l impianto di condizionamento di essere in possesso del relativo Certificato di conformità rilasciato in data dalla ditta abilitata denominata con sede a ; tale impianto: o non è stato successivamente modificato; o è stato modificato dalla ditta abilitata denominata con sede a che ha rilasciato in data dichiarazione di conformità; con sede a che ha rilasciato in data dichiarazione di conformità; con sede a che ha rilasciato in data dichiarazione di conformità; 6.8 (barrare se esistente) per l impianto di ascensore di essere in possesso di: - apposito libretto dell ascensore n del rilasciato dal Comune di Cervia; - verbale di verifica periodica del esito ; - esiti delle visite di manutenzione; - dichiarazione di conformità dell'impianto; - copia delle comunicazioni inviate al Comune, ai sensi del D.M. n. 37/2008; - copia della comunicazione del Comune relativa all'assegnazione del numero di matricola. Se trattasi di impianto commercializzato e/o installato prima dell entrata in vigore del D.M. n. 37/2008, di essere in possesso del certificato di collaudo del con esito ; 6.9 (barrare se esistente) per l impianto di montacarichi di essere in possesso di: - apposito libretto dell ascensore n del rilasciato dal Comune di Cervia; - verbale di verifica periodica del esito ; - esiti delle visite di manutenzione; - dichiarazione di conformità dell'impianto; Servizio: Servizi alla Comunità Comune di Cervia P.iva/CF di 14

10 - copia delle comunicazioni inviate al Comune, ai sensi del D.M. n. 37/2008; 6.10 (barrare se esistenti) per Macchine ed impianti ad uso comune per attività ricreative, ludiche, ginniche, ecc.) di essere in possesso di relative dichiarazione di conformità CE di manuali d uso e manutenzione e dei relativi controlli periodici richiesti dalla norma o dal costruttore (compilare elenco in allegato) 7 BARRIERE ARCHITETTONICHE: di essere in possesso di dichiarazione in data con la quale un tecnico abilitato assevera che l immobile è conforme alle norme sull abbattimento delle barriere architettoniche, di cui alla Legge 13/89, all art. 11 del D.M. L.L. P.P. 236/89 e Legge 104/92 per quello che riguarda: Porte, Pavimenti, Infissi esterni, Cucine, Balconi e terrazze, Percorsi orizzontali, Ascensori, Servoscala e piattaforme elevatrici, Parcheggi, Segnaletica. 8 (barrare se esistente) PRESENZA DI AMIANTO (in qualsiasi sua forma) all interno di tutte le strutture. L amianto presente è stato sottoposto a restauro : Riparate con le opportune precauzioni le zone danneggiate eliminando nel contempo le cause del danneggiamento. Bonifica tramite incapsulamento. Bonifica tramite confinamento. Responsabile con compiti di controllo e coordinamento di tutte le attività di manutenzione che possono interessare i materiali con amianto sig. 9 (barrare se esistenti) i PARAPETTI verso il vuoto, oltre ad avere altezza minima di metri 1, sono inattraversabili da una sfera avente diametro di 10 cm e non sono scalabili; 10 per le SUPERFICI TRASPARENTI o TRANSLUCIDE delle porte, dei portoni e delle pareti di essere in possesso di certificato attestante che sono costituite da materiale di sicurezza, o di Servizio: Servizi alla Comunità Comune di Cervia P.iva/CF di 14

11 certificato di rispondenza alla norma UNI relativa, rilasciato in data dalla ditta abilitata denominata con sede a ; 11 PREVENZIONE DELLA LEGIONELLOSI: di applicare agli impianti idrici e di condizionamento dell aria presenti nella struttura le buone pratiche di manutenzione prescritte dalle linee guida nazionali e regionali e dall art. 160 bis del vigente Regolamento comunale di igiene, sanità pubblica e veterinaria. Documento di valutazione del rischio da infezione da legionella redatto in data Responsabile Microbiologico/Piano autocontrollo dell impianto sig. Manutentore impianto idrico sig. 12 NORME HACCP di applicare quanto riportato sia sul manuale HACCP sia sul registro della Tracciabilità così come richiesto dal regolamento CE 852/04 e del regolamento CE 178/02. Manuale HACCP e registro tracciabilità redatto in data Responsabile industria alimentare sig. Dichiara inoltre che a richiesta del Servizio Servizi alla Comunità sarà mia cura fornire copia dei suddetti atti. Rimane facoltà da parte del Comune o di suoi incaricati di effettuare controlli presso le strutture atti a verificare la rispondenza di quanto dichiarato nella presente domanda di autorizzazione. (luogo e data) (firma per esteso e leggibile)* se la firma non viene apposta in presenza del dipendente addetto, occorre allegare una fotocopia di un documento d identità (art. 38 co. 3 D.P.R. n. 445/2000) Servizio: Servizi alla Comunità Comune di Cervia P.iva/CF di 14

12 ELENCO DEL PERSONALE Nome e cognome Luogo e 1) data e di nascita Residenza Qualifica 2) 3) 4) 5) 6) 7) 8) Firma Legale Rappresentante (per esteso e leggibile) Servizio: Servizi alla Comunità Comune di Cervia P.iva/CF di 14

13 RESPONSABILE DEL SERVIZIO DI PREVENZIONE E PROTEZIONE Nome e cognome Luogo e Attestato di data e di nascita Residenza abilitazione del. Rilasciato da RESPONSABILE E ADDETTI SQUADRA ANTINCENDIO E EMERGENZA Nome e cognome Luogo e data e di nascita Residenza Attestato di abilitazione del. Rilasciato da Firma Legale Rappresentante (per esteso e leggibile) Servizio: Servizi alla Comunità Comune di Cervia P.iva/CF di 14

14 ELENCO ATTREZZATURE AD USO COMUNE Tipologia di attrezzatura Marca/modello Dichiarazione di conformità del Firma Legale Rappresentante (per esteso e leggibile) Servizio: Servizi alla Comunità Comune di Cervia P.iva/CF di 14