MODULO ISCRIZIONE ATTIVITÀ EXTRASCOLASTICHE A.S. 2017/18

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1 MODULO ISCRIZIONE ATTIVITÀ EXTRASCOLASTICHE A.S. 2017/18 (da consegnare alla segreteria della SIB dalle ore 10 alle 14, C/ Agustin de Betancourt 3 o tramite posta elettronica a SIBextrascolastiche@beneficenzaitaliana.es) SCUOLA ELEMENTARE CLASSE: 1ª 2ª 3ª 4ª 5ª SEZIONE: B C (Indicare con una crocetta la sezione. Riempire il presente modello in MAIUSCOLA) Io sottoscritto/a Dichiaro quanto segue: DATI ANAGRAFICI ALUNNO COGNOMI.. NOME.. LUOGO E DATA DI NASCITA di contatto:.. TELEFONO (dell alunno).! INTOLLERANZE E/O ALLERGIE ALIMENTARI E A MEDICINALI:! FRATELLI CHE FREQUENTANO ATTIVITÁ EXTRASCOLASTICHE (in ogni ordine di scuola): Nel caso che non ci fossero intolleranze alimentari o allergie ai medicinali e/o l alunno non avesse fratelli che frequentano attività extrascolastiche, indicare NESSUNO nella parte corrispondente. 1/5

2 DATI DI CONTATTO PER COMUNICAZIONI PADRE COGNOMI. NOME. TELEFONO CONTATTO MADRE COGNOMI. NOME. TELEFONO CONTATTO Dichiaro inoltre di accettare le seguenti condizioni: Pagamento della quota di iscrizione alla Società Italiana di Beneficenza di 10 per alunno. Impegno al pagamento delle quote previste. Impegno a far pervenire le ricevute del versamento al personale della Società Italiana di Beneficenza. Per i pagamenti realizzati attraverso versamento sul conto corrente della SIB, si chiede gentilmente di inviare copia del pagamento effettuato al indirizzo SIBextrascolastiche@beneficenzaitaliana.es Le attività extrascolastiche svolte all interno della Scuola Italiana di Madrid seguiranno il calendario scolastico. La SIB non è responsabile delle eventuali modifiche del calendario scolastico, alle quali dovrà necessariamente adeguarsi. Per ogni attività è previsto un numero minimo e massimo di partecipanti. In caso il corso non raggiunga il numero stabilito, i genitori saranno informati tempestivamente. Nel caso in cui un alunno si ritiri dal corso, non è prevista la restituzione della quota. Non è previsto il rimborso né il recupero per i giorni di assenza dell alunno. A MADRID IL FIRMA DEI GENITORI /5

3 Desidero che mio/a figlio/a frequenti, in orario extrascolastico presso le strutture della Scuola, il corso di: Indicare con una crocetta l attività prescelta. (Scelta) Si richiede il certificato medico attestante l idoneità alla pratica sportiva non agonistica da presentare entro l inizio dell attività. Elementari Sezioni B e C Disciplina Orario Costo anno Scelta MULTISPORT (1ª 2ª e 3ª) Martedì Giovedì YOGA Lunedi SCIENZE IN GIOCO (1ª 2ª e 3ª) Mercoledì DIFESA PERSONALE CALCIO A CINQUE (5a) CALCIO A CINQUE (3a 4a) Lunedi Mercoledì Martedì Giovedì Lunedi Mercoledì QUOTA ISCRIZIONE TORNEO SCOLASTICO AYUNTAMIENTO DE MADRID (Calcio) Le partite si giocheranno il sabato 80 PALLACANESTRO Martedì Giovedì GIOCHERANNO IL TORNEO PRIMAVERA SE CI SARANNO LE SQUADRE PER FARLO Da definire Indicare sotto richieste diverse da quelle proposte; la SIB si metterà in contatto con voi per definire la possibilità di tali proposte. 3/5

4 SERVIZIO MENSA Costo anno Si 5 GIORNI ALLA SETTIMANA 1,200 4 GIORNI ALLA SETTIMANA GIORNI ALLA SETTIMANA GIORNI ALLA SETTIMANA GIORNO ALLA SETTIMANA 245 Per il SERVIZIO MENSA indicare con una crocetta il /i giorno/i prescelto/i LUNEDI MARTEDI MERCOLEDI GIOVEDI VENERDI SERVIZIO AIUTO ALLO STUDIO Costo anno Si 5 GIORNI ALLA SETTIMANA ( ) GIORNI ALLA SETTIMANA ( ) GIORNI ALLA SETTIMANA ( ) GIORNI ALLA SETTIMANA ( ) GIORNO ALLA SETTIMANA ( ) 120 Per i SERVIZI AIUTO ALLO STUDIO indicare con una crocetta il /i giorno/i prescelto/i LUNEDI MARTEDI MERCOLEDI GIOVEDI VENERDI DATI CONTATTO SIB: COORDINATRICE ATTIVITA: Rosaria Natali AMMINISTRAZIONE: Simona de Fusco Ufficio: C/Agustin de Betancourt 3, Madrid Orario Ufficio: h Telefono Ufficio: Cellulare per urgenze ed emergenze: (anche tramite WhattsApp) 4/5

5 Per qualsiasi altra richiesta si prega di utilizzare la posta elettronica: INDICARE LA FORMA DI PAGAMENTO PRESCELTA Pagamento in una quota unica entro il 15 ottobre 2017 Pagamento rateizzato in 3 quote bimestrali anticipate (importi totali superiori a 600 ) - La prima quota entro il 15 ottobre - La seconda quota entro il 15 dicembre - La terza quota entro il 15 febbraio VERSAMENTO SU CONTO CORRENTE SOCIETA ITALIANA DI BENEFICENZA TITOLARE DEL CONTO: SOCIETA ITALIANA DI BENEFICENZA BANCO SANTANDER C/C IBAN ES CAUSALE: Quota corso di...- ALUNNO: (nome e cognome) CLASSE... SEZ... DOMICILIAZIONE BANCARIA (l addebito sarà realizzato il 15 ottobre del 2017) TITOLARE DEL CONTO.... NOME DELLA BANCA IBAN BANCO SUCCURSALE DC NUMERO DI CONTO CORRENTE Dichiaro espressamente che i dati indicati nel presente formulario sono veridici e mi impegno a comunicare tempestivamente alla Società Italiana di Beneficenza eventuali cambi o variazioni degli stessi. Les informamos que en cumplimento de la Ley Orgánica15/1999, del 13 de diciembre, los datos de carácter personal de los alumnos/as y familiares de los que disponemos, como consecuencia de la relación que tenemos con Ustedes, serán actualizados en el Fichero de Alumnos, propiedad de la Societa Italiana di Beneficenza, creado con la finalidad de la gestión administrativa interna y de las actividades que ofrece. Se acepta que puedan ser cedidos nombre, apellidos y fecha de nacimiento del alumno/a a otras sociedades con las que se concluya acuerdo de colaboración. Si lo desea puede ejercer el derecho de acceso, rectificación, cancelación y oposición mediante solicitud escrita a la presidencia de la Societá Italiana di Beneficenza, C/Agustín de Betancourt, Madrid o tramite a: SIBextrascolastiche@beneficenzaitaliana.es A MADRID IL FIRMA DEI GENITORI 5/5

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