ATTENZIONE: PRIMA DI COMPILARE IL MODULO DI RICHIESTA DI PARTECIPAZIONE, LEGGERE ATTENTAMENTE IL BANDO DI CONCORSO

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1 ALLEGATO AL BANDO DI CONCORSO PUBBLICO COORDINATO PER ESAMI PER ASSUMERE IN RUOLO CON CONTRATTO DI LAVORO A TEMPO INDETERMINATO DI N. 3 INFERMIERI PROFESSIONALI Catgoria C - Livllo Evoluto - 1^ posizion rtributiva di cui: n. 2 posti a tmpo pino 36/36 PRESSO A.P.S.P SAN GAETANO Prdazzo (TN) n. 1 posto a tmpo pino 36/36 PRESSO A.P.S.P di FASSA San Giovanni di Fassa (TN) ATTENZIONE: PRIMA DI COMPILARE IL MODULO DI RICHIESTA DI PARTECIPAZIONE, LEGGERE ATTENTAMENTE IL BANDO DI CONCORSO Il/La sottoscritto/a (cognom nom) RICHIESTA DI PARTECIPAZIONE Spttabil A.P.S.P. SAN GAETANO Via E.Sottsass n PREDAZZO (TN) prsa vision dl bando di concorso, prot. n dl CHIEDE di partcipar al concorso pubblico pr sami pr la coprtura di 3 (tr) posti di Infrmir a tmpo pino (36 or sttimanali), con contratto a tmpo indtrminato di quali n. 2 prsso l A.P.S.P. San Gatano di Prdazzo n. 1 prsso l A.P.S.P. di Fassa. A tal fin, consapvol dll sanzioni pnali prvist pr l ipotsi di falsità in atti dichiarazioni mndaci, nonché dlla sanzion dlla dcadnza dai bnfici consguiti a sguito di un provvdimnto adottato in bas ad una dichiarazion rivlatasi succssivamnt non vritira, prvist dagli articoli dl D.P.R. 28 dicmbr 2000, n. 445 Tsto unico dll disposizioni lgislativ rgolamntari in matria di documntazion amministrativa Di ssr nato/a a In data Codic Fiscal Ch il proprio rcapito util è: Via numro civico C.A.P., città, prov. numro di tlfono fisso cllular 1 DICHIARA Evntual indirizzo -mail : Evntual indirizzo PEC: 1) di ssr cittadino/a italiano oppur di ssr cittadino/a di uno dgli Stati mmbri dll Union Europa (nom dllo Stato): ; di godr di diritti civili politici anch nllo Stato di appartnnza o provninza (in caso ngativo indicar i motivi dl mancato godimnto): ; di ssr in posssso, fatta cczion dlla titolarità dlla cittadinanza italiana, di tutti gli altri rquisiti prvisti pr i cittadini dlla Rpubblica di avr un adguata conoscnza dlla lingua italiana rapportata alla catgoria figura profssional a concorso; oppur di ssr familiar di cittadino/a dll'union Europa, anch s cittadino/a di Stato trzo titolar dl diritto di soggiorno o dl diritto di soggiorno prmannt di godr di diritti civili politici anch nllo Stato di appartnnza o provninza (in caso ngativo indicar i motivi dl mancato godimnto): ; di ssr in posssso, fatta cczion dlla titolarità dlla cittadinanza italiana, di tutti gli altri rquisiti prvisti pr i cittadini dlla Rpubblica di avr un adguata conoscnza dlla lingua italiana rapportata alla catgoria figura profssional a concorso; oppur di ssr cittadino/a di Pasi Trzi titolar dl prmsso di soggiorno CE pr soggiornanti di lungo priodo oppur titolar dllo status di rifugiato oppur dllo status di protzion sussidiaria di godr di diritti civili politici anch nllo Stato di appartnnza o provninza (in caso ngativo indicar i motivi dl mancato godimnto) ; 1 indicar comunqu un rcapito tlfonico, anch prsso prson trz

2 di ssr in posssso, fatta cczion dlla titolarità dlla cittadinanza italiana, di tutti gli altri rquisiti prvisti pr i cittadini dlla Rpubblica di avr un adguata conoscnza dlla lingua italiana rapportata alla catgoria figura profssional a concorso; 2) di ssr fisicamnt idono/a a svolgr l mansioni lavorativ prvist quindi snt da minorazioni o diftti ch possano influir sul rndimnto in srvizio; 3) di ssr iscritto/a nll list lttorali dl Comun di di NON ssr iscritto/a o ssr stato/a cancllato/a dall list lttorali mdsim pr i sgunti motivi: ; 4) pr i candidati di ssso maschil: di avr admpiuto agli obblighi di lva: di ssr in posizion rgolar ni confronti di tali obblighi di NON ssr in posizion rgolar ni confronti di tali obblighi pr i sgunti motivi: non ssr soggtto all obbligo di lva; 5) di NON avr riportato condann pnali o applicazioni dlla pna su richista di part (pattggiamnto) inclus qull, anch con sntnza non passata in giudicato, pr i rati prvisti nl capo I dl titolo II dl libro scondo dl codic pnal ( Di dlitti di Pubblici Ufficiali contro la Pubblica Amministrazion ) ai snsi dll articolo 35 bis dl D.Lgs. 165/2001 /o di non ssr stato dstinatario di provvdimnti ch riguardano l applicazion di misur di sicurzza di misur di prvnzion, di dcisioni civili di provvdimnti amministrativi iscritti nl casllario giudizial ai snsi dlla vignt normativa (comprs qull con il bnficio dlla non mnzion sul casllario giudizial) di avr riportato l sgunti condann pnali o applicazioni dlla pna su richista di part (pattggiamnto) inclus qull, anch con sntnza non passata in giudicato, pr i rati prvisti nl capo I dl titolo II dl libro scondo dl codic pnal ( Di dlitti di Pubblici Ufficiali contro la Pubblica Amministrazion ) ai snsi dll articolo 35 bis dl D.Lgs. 165/2001 /o di ssr stato dstinatario di provvdimnti ch riguardano l applicazion di misur di sicurzza di misur di prvnzion, di dcisioni civili di provvdimnti amministrativi iscritti nl casllario giudizial ai snsi dlla vignt normativa (comprs qull con il bnficio dlla non mnzion sul casllario giudizial) ; (Indicar l lnco complto dll stss con l indicazion dll organo giudiziario ch l ha mss la sd dl mdsimo) 6) di NON ssr a conoscnza di avr procdimnti pnali pndnti inclusi qulli, anch con sntnza non passata in giudicato, pr i rati prvisti nl capo I dl titolo II dl libro scondo dl codic pnal ( Di dlitti di Pubblici Ufficiali contro la Pubblica Amministrazion ) ai snsi dll articolo 35 bis dl D.Lgs. 165/2001 di ssr a conoscnza di avr i sgunti procdimnti pnali pndnti inclusi qulli, anch con sntnza non passata in giudicato, pr i rati prvisti nl capo I dl titolo II dl libro scondo dl codic pnal ( Di dlitti di Pubblici Ufficiali contro la Pubblica Amministrazion ) ai snsi dll articolo 35 bis dl D.Lgs. 165/2001 strmi dl procdimnto tipo di rato l organo giudiziario prsso il qual è pndnt sito in ; 7) di NON ssr stato/a dstituito/a, o licnziato/a o dichiarato/a dcaduto/a dall impigo prsso Pubblich Amministrazioni pr avr consguito l assunzion mdiant la produzion di documnti falsi o viziati da invalidità non sanabil oppur pr lo svolgimnto di attività incompatibil con il rapporto di lavoro all dipndnz dlla Pubblica Amministrazion di ssr stato/a dstituito/a, o licnziato/a o dichiarato/a dcaduto/a dall impigo prsso Pubblich Amministrazioni pr avr consguito l assunzion mdiant la produzion di documnti falsi o viziati da invalidità non sanabil oppur pr lo svolgimnto di attività incompatibil con il rapporto di lavoro all dipndnz dlla Pubblica Amministrazion; 8) di ssr consapvol dl fatto ch, con rifrimnto agli ultimi 5 anni prcdnti all vntual assunzion, l ssr stati dstituiti o licnziati da una pubblica amministrazion pr giustificato motivo soggttivo o pr giusta causa o l ssr incorsi nlla risoluzion dl rapporto di lavoro in applicazion dll art. 32 quinqus, dl codic pnal o pr mancato supramnto dl priodo di prova nlla mdsima catgoria livllo a cui si rifrisc l assunzion, comporta l impossibilità ad ssr assunti; 9) di ssr consapvol dl fatto ch, pr i dstinatari dl contratto collttivo provincial di lavoro, comparto Autonomi Locali, l ssr stati oggtto, ngli ultimi 3 anni prcdnti ad un vntual assunzion a tmpo dtrminato, di un parr ngativo sul srvizio prstato al trmin di un rapporto di lavoro a tmpo dtrminato, comporta l impossibilità ad ssr assunti a tmpo dtrminato, pr l stss mansioni; 10) di ssr in posssso dl sgunt titolo di studio: Laura trinnal in infrmiristica. Diploma univrsitario di infrmir. Diploma di infrmir dichiarato quipollnt dal D.M. 27/07/2000 Consguito prsso in data con voto (in caso di titolo di studio consguito all stro, allgo il titolo di studio mdsimo tradotto autnticato dalla comptnt rapprsntanza consolar o diplomatica italiana, o copia conform all original dllo stsso, con l indicazion dll avvnuta quipollnza con qullo italiano); 11) di avr provvduto al pagamnto dlla tassa di concorso di 25,00 su Iban IT84Q intstato a A.p.s.p. San Gatano; 12) di NON rintrar tra i soggtti di cui all art. 3 dlla L.P. 10 sttmbr 2003 n. 8 o di cui all art. 3 dlla lgg , n. 104 di rintrar tra i soggtti di cui all art. 3 dlla L.P. 10 sttmbr 2003 n. 8 o di cui all art. 3 dlla lgg , n. 104 richidr, pr l spltamnto dll prov vntuali ausili in rlazion all handicap o ai disturbi spcifici di apprndimnto /o l vntual ncssità di tmpi aggiuntivi pr sostnr la prova d sam: spcificar quali:

3 (La mancata dichiarazion al riguardo sarà quiparata alla manifstazion di volontà nl non volrn bnficiar) I candidati dovranno allgar in original o in copia autnticata crtificazion datata rlativa allo spcifico handicap o ai disturbi spcifici di apprndimnto, rilasciata dalla Commission mdica comptnt pr trritorio, crtificazion mdica con indicazion prcisa di tmpi aggiuntivi dgli ausili di cui il candidato dovss vntualmnt avr bisogno. 13) di NON ssr iscritto/a all list di cui all art. 8 dlla L n. 68 (lnchi catgori prottt); di ssr iscritto/a all list di cui all art. 8 dlla L n. 68 (lnchi catgori prottt) indicar l Amministrazion prsso cui si è iscritti: 14) di avr titolo di prfrnza nlla nomina, a parità di mrito, pr il sgunt motivo: (barrar la part ch intrssa) - si ricorda ch ai snsi dll art. 5 dl D.P.R. 09 maggio 1994 n 487 ss.mm., a parità di mrito, i titoli di prfrnza sono: o gli insigniti di mdaglia al valor militar; o i mutilati d invalidi di gurra x combattnti; o i mutilati d invalidi pr fatto di gurra; o i mutilati d invalidi pr srvizio nl sttor pubblico privato; o gli orfani di gurra; o gli orfani di caduti pr fatto di gurra; o gli orfani di caduti pr srvizio nl sttor pubblico privato; o i friti in combattimnto; o gli insigniti di croc di gurra o di altra attstazion spcial di mrito di gurra, nonché i capi di famiglia numrosa; o i figli di mutilati dgli invalidi di gurra x combattnti; o i figli di mutilati dgli invalidi pr fatto di gurra; o i figli di mutilati dgli invalidi pr srvizio nl sttor pubblico privato; o i gnitori vdovi non risposati, i coniugi non risposati l sorll d i fratlli vdovi o non sposati di caduti di gurra; o i gnitori vdovi non risposati, i coniugi non risposati l sorll d i fratlli vdovi o non sposati di caduti pr fatto di gurra ; o i gnitori vdovi non risposati, i coniugi non risposati l sorll d i fratlli vdovi o non sposati di caduti pr srvizio nl sttor pubblico o privato; o coloro ch abbiano prstato srvizio militar com combattnti; o coloro ch abbiano prstato lodvol srvizio a qualunqu titolo, pr non mno di un anno nll'amministrazion ch ha indtto il concorso; o i coniugati i non coniugati con riguardo al numro di figli a carico; o gli invalidi d i mutilati civili; o militari volontari dll Forz armat congdati snza dmrito al trmin dlla frma o raffrma ; A parità di mrito di titoli la prfrnza è dtrminata ai snsi di lgg. N.B.: Ai snsi dlla Lgg 407/1998, sono quiparati all famigli di caduti civili di gurra, l famigli di caduti a causa di atti di trrorismo consumati in Italia. La condizion di caduto a causa di trrorismo, nonché di vittima dlla criminalità organizzata, vin crtificata dalla comptnt Prfttura (pr l Provinc di Trnto Bolzano dal Commissariato dl Govrno), ai snsi dlla L. n. 302/ ) di ssr iscritto all Ordin dll Profssioni Infrmiristich dlla provincia di pr l srcizio dlla profssion di infrmir al n. dal. 16) di NON avr mai prstato srvizio prsso pubblich amministrazioni di avr prstato i sgunti srvizi prsso pubblich amministrazioni (in caso di insufficinza dgli spazi, allgar fogli ultriori) Dnominazion dator di lavoro Dal (gg/mm/ aa) Al Tmpo dt. / indt. Orario stt.l Figura prof.l Causa risoluzion rapporto di lavoro 17) di volr ricvr sclusivamnt al sgunt indirizzo di posta lttronica ogni comunicazion inrnt al concorso (salvo l comunicazion pr l quali il bando prvd unicamnt la pubblicazion sui siti intrnt dll Apsp intrssat): mail: Oppur (SOLO NEL CASO IN CUI NON SI COMPILI LA RIGA SOPRA) ch il suo domicilio, al qual andrà indirizzata ogni comunicazion rlativa al concorso (salvo l comunicazion pr l quali il bando prvd unicamnt la pubblicazion sui siti intrnt dll Apsp intrssat), è il sgunt: indirizzo complto: con impgno a comunicar tmpstivamnt ogni vntual variazion succssiva con raccomandata a.r. o pc;

4 18) ch la sua condizion lavorativa attual è: disoccupato iscritto/a all rlativ list prsso dipndnt prsso altro 19) di avr diritto di prcdnza all assunzion, ai snsi dll art. 1014, comma 3 4, dll art. 678, comma 9, dl D.Lgs. 66/2010, pr uno di posti mssi a concorso in quanto risrvati prioritariamnt a volontari dll Forz Armat; 20) di avr maturato, ai snsi dlla Lgg provincial 3 agosto 2018, n. 15 dlla dlibrazion dlla G.P. attuativa n.1863 di data 12 ottobr 2018, all dipndnz di Amministrazioni pubblich dlla Provincia con contratti flssibili, almno tr anni di srvizio, anch non continuativi, nl priodo 5 agosto agosto 2018, com di sguito indicato: Dnominazion dator di lavoro Dal Al Figura profssional Catgoria livllo Causa risoluzion rapporto di lavoro 21) di ssr stato in srvizio almno un giorno nl priodo 5 agosto agosto 2018 prsso l APSP San Gatano di Prdazzo con un contratto di lavoro flssibil; 21) ch il suo stato di famiglia è il sgunt: COGNOME E NOME LUOGO E DATA DI NASCITA CODICE FISCALE GRADO DI PA- RENTELA A CARICO? 2 22) di ssr in posssso dll attstato di conoscnza dlla lingua ladina di livllo consguito in data ; 23) di dar o no la propria disponibilità ad ssr contattato anch pr contratti a tmpo dtrminato: sì no 24) di indicar l A.P.S.P. pr l quali intnd concorrr. Nl caso di mancata indicazion spcifica, il candidato idono sarà insrito in tutti du gli lnchi drivanti dalla graduatoria final di mrito A.P.S.P. San Gatano Via E. Sottsass, n PREDAZZO A.P.S.P. di Fassa Strada di Prè d Ljia n SAN GIOVANNI DI FASSA (TN) 25) di avr ltto di accttar incondizionatamnt quanto riportato nl bando di concorso prot. n dl ALLEGATI In original o in copia dlla qual si dichiara la conformità all original: Fotocopia documnto d idntità in corso di validità Ricvuta dl vrsamnto dlla tassa di concorso di 25,00 Copia dl titolo di studio richisto dal prsnt bando di concorso s titolo di studio consguito all stro: il titolo di studio mdsimo tradotto autnticato dalla comptnt rapprsntanza consolar o diplomatica italiana (o copia conform all original dllo stsso), indicando l avvnuta quipollnza dl proprio titolo di studio con qullo italiano 2 Si intnd famigliari FISCALMENTE A CARICO, com rilvabili dalla dichiarazion di rdditi dll anno prcdnt.

5 Copia dll iscrizion all Albo profssional dgli Infrmiri Evntuali crtificati ch diano diritto alla prcdnza/prfrnza Il sottoscritto acquisit l informazioni di cui al D.Lgs. 30 giugno 2003 n. 196, acconsnt al trattamnto di propri dati prsonali, ni limiti con l modalità spcificat nll informativa di cui al bando di concorso. Si impgna inoltr a comunicar tmpstivamnt vntuali variazioni succssivamnt occors ni propri dati sopra riportati d sonra l Azinda da qualsiasi rsponsabilità in caso di irrpribilità. L Azinda non si assum alcuna rsponsabilità pr rrori, insattzz o incompltzza di dati indicati, ch potranno comportar consgunz ngativ a livllo di valutazion di attribuzion di puntggio. Data Firma (a pna sclusion) QUALORA LA PRESENTE DOMANDA NON VENISSE FIRMATA DAVANTI AL FUNZIONARIO ADDETTO A RICEVERE LA DO- CUMENTAZIONE, DOVRÀ ESSERE ALLEGATA COPIA, ANCHE NON AUTENTICATA, DI UN DOCUMENTO DI IDENTITÀ PER- SONALE IN CORSO DI VALIDITÀ. Si attsta ch la prsnt domanda Spazio risrvato all ufficio è stata sottoscritta dall intrssato/a alla prsnza dll addtto/a al ritiro dlla stssa. è prvnuta già sottoscritta dall intrssato/a con allgata copia fotostatica di un documnto d idntità. L incaricato al ricvimnto Prdazzo,