DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI CERTIFICAZIONE e DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DELL'ATTO DI NOTORIETÁ

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1 /02/ :42:07 - Allgat Utnt 2 (A02) Spazi risrvat all uffici DOMANDA DI PARTECIPAZIONE AL PUBBLICO CONCORSO PER L ASSUNZIONE DI N. 2 OPERATORI D APPOGGIO, CAT. A, LIV. UNICO PRESSO SETTORE SCUOLA DELL INFANZIA DI DRO. DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI CERTIFICAZIONE DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DELL'ATTO DI NOTORIETÁ Il/la sttscritt/a (cgnm) (nm) (l cniugat dvrann indicar il cgnm da nubili) sss M F nat/a a (prvincia ) il rsidnt in (prvincia ) CAP in via n. dmiciliat/a in (prvincia ) CAP in via n. numr tlfnic cllular fax indirizz di psta lttrnica indirizz di psta lttrnica crtificata (PEC) cdic fiscal: Evntual divrs rcapit prss il qual inviar tutt l cmunicazini rlativ alla prsnt dmanda: prsa visin dl band di cncrs pubblic pr sami pr l assunzin di n. 2 Opratri d appggi cat. a, liv. unic prss sttr scula dll infanzia di Dr prss il Cmun di Dr prt. n dl 14/02/2017; C H I E D E di ptr partcipar al suddtt cncrs, a tal fin, ai snsi dgli articli dl d.p.r. 445/00, cnsapvl dll sanzini pnali, nl cas di dichiarazini nn vritir, di frmazin us di atti falsi, richiamat dall'articl 76 dl D.P.R. 28 dicmbr 2000, n. 445, dlla dcadnza dai bnfici cnsgunti al prvvdimnt vntualmnt manat sulla bas dlla dichiarazin nn vritira, qualra dal cntrll ffttuat mrga la nn vridicità dl cntnut di taluna dll dichiarazini rs (art. 75 D.P.R. 28 dicmbr 2000, n. 445) D I CHI A R A : 1) di ssr nat/a a (prv. ) il ; di ssr rsidnt a (prv. ) in via n. ; 2) di gdr di diritti civili plitici; 3) di ssr di stat civil (clib/nubil/cniugat/a cn n. figli); 4) di ssr cittadin/a italian 1

2 ppur di ssr cittadin/a di un dgli Stati mmbri dll Unin Eurpa (indicar il nm dll Stat): ; di gdr di diritti civili plitici anch nll Stat di appartnnza prvninza (in cas ngativ indicar i mtivi dl mancat gdimnt) ; di ssr in pssss, fatta cczin dlla titlarità dlla cittadinanza italiana, di tutti gli altri rquisiti prvisti pr i cittadini dlla Rpubblica di avr un adguata cnscnza dlla lingua italiana rapprtata alla catgria figura prfssinal a cncrs; ppur di ssr familiar di cittadin/a dll'unin Eurpa, anch s cittadin/a di Stat trz titlar dl diritt di sggirn dl diritt di sggirn prmannt di gdr di diritti civili plitici anch nll Stat di appartnnza prvninza (in cas ngativ indicar i mtivi dl mancat gdimnt) ; di ssr in pssss, fatta cczin dlla titlarità dlla cittadinanza italiana, di tutti gli altri rquisiti prvisti pr i cittadini dlla Rpubblica di avr un adguata cnscnza dlla lingua italiana rapprtata alla catgria figura prfssinal a cncrs; ppur di ssr cittadin/a di Pasi Trzi titlar dl prmss di sggirn CE pr sggirnanti di lung prid titlar dll status di rifugiat dll status di prtzin sussidiaria di gdr di diritti civili plitici anch nll Stat di appartnnza prvninza (in cas ngativ indicar i mtivi dl mancat gdimnt) ; di ssr in pssss, fatta cczin dlla titlarità dlla cittadinanza italiana, di tutti gli altri rquisiti prvisti pr i cittadini dlla Rpubblica di avr un adguata cnscnza dlla lingua italiana rapprtata alla catgria figura prfssinal a cncrs; 2

3 5) di ssr iscritt/a nll list lttrali dl Cmun di ; di NON ssr iscritt/a ssr stat/a cancllat/a dall list lttrali mdsim pr i sgunti mtivi: ; 6) di ssr in pssss dl diplma di asslvimnt dll bblig sclastic prvist dal band pr l ammissin al cncrs, cnsguit in data prss (indicar l Istitut prss il qual è stat cnsguit il diplma) cn sd in (indicar Cmun Prvincia) 7) di NON avr subit cndann ch cmprtin l intrdizin prptua di pubblici uffici 8) di avr subit l sgunti cndann: di NON avr subit cndann ch cmprtin l intrdizin tmprana di pubblici uffici di avr subit l sgunti cndann: ch il prid di intrdizin tmprana dai pubblici uffici è antcdnt alla scadnza dl trmin pr la prsntazin dlla dmanda SÌ NO di ssr stat/a dstituit/a, licnziat/a dichiarat/a dcadut/a dall impig pr avr cnsguit l assunzin mdiant la prduzin di dcumnti falsi viziati da invalidità nn sanabil; di nn ssr stat/a dstituit/a, licnziat/a dichiarat/a dcadut/a dall impig pr avr cnsguit l assunzin mdiant la prduzin di dcumnti falsi viziati da invalidità nn sanabil; 9) di ssr stat/a dstituit/a, licnziat/a dichiarat/a dcadut/a dall impig prss pubblich amministrazini pr l svlgimnt di attività incmpatibil cn il rapprt di lavr all dipndnz dlla pubblica amministrazin; di nn ssr stat/a dstituit/a, licnziat/a dichiarat/a dcadut/a dall impig prss pubblich amministrazini pr l svlgimnt di attività incmpatibil cn il rapprt di lavr all dipndnz dlla pubblica amministrazin; di ssr cnsapvl dl fatt ch, cn rifrimnt agli ultimi 5 anni prcdnti all vntual assunzin, l ssr stati dstituiti licnziati da una pubblica amministrazin pr giustificat mtiv sggttiv pr giusta causa l ssr incrsi nlla risluzin dl rapprt di lavr in applicazin dll art. 32 quinqus, dl cdic pnal pr mancat supramnt dl prid di prva nlla mdsima catgria livll a cui si rifrisc l assunzin, cmprta l impssibilità ad ssr assunti; 10) di avr admpiut agli bblighi di lva: 3

4 di ssr in psizin rglar ni cnfrnti di tali bblighi di NON ssr in psizin rglar ni cnfrnti di tali bblighi pr i sgunti mtivi: di nn ssr sggtt all bblig di lva; 11) di ssr fisicamnt idn/a in rlazin all mansini lavrativ richist dalla figura prfssinal a cncrs; 12) di appartnr alla catgria di sggtti di cui all art. 3 dlla Lgg n. 104 di richidr, pr l spltamnt dll prv d sam, vntuali ausili in rlazin all handicap / l vntual ncssità di tmpi aggiuntivi SI NO s SI spcificar quali ; (i candidati dvrann allgar in riginal in cpia autnticata crtificazin rlativa all spcific handicap rilasciata dalla Cmmissin mdica cmptnt pr trritri, dalla qual risultin gli ausili d i tmpi aggiuntivi vntualmnt cncssi pr sstnr l prv d'sam); 13) di avr prstat i sgunti srvizi prss pubblich amministrazini: - Ent: dal (gg/mm/aa) al (gg/mm/aa) prfil prfssinal catgria/livll causa risluzin cntratt ; - Ent: dal (gg/mm/aa) al (gg/mm/aa) prfil prfssinal catgria/livll causa risluzin cntratt ; - Ent: dal (gg/mm/aa) al (gg/mm/aa) prfil prfssinal catgria/livll causa risluzin cntratt ; - Ent: dal (gg/mm/aa) al (gg/mm/aa) prfil prfssinal catgria/livll causa risluzin cntratt ; 14) 15) 16) NOTE: di avr diritt di prfrnza alla nmina (allgat A al band) pr i sgunti mtivi (in cas di parità dl puntggi final): ; di prstar cnsns al trattamnt di dati prsnali ai snsi dl D.Lgs. n.196/2003; di prstar il prpri cnsns affinché la graduatria di cui al prsnt band l infrmazini di cui spra pssan ssr cmunicat ad altr amministrazini pubblich ch n facssr splicita richista ai fini di assunzini cn rapprt di lavr a tmp dtrminat; 4

5 17) 18) di accttar incndizinatamnt, avndn prsa visin, l nrm cntnut nl band di cncrs n. prt dd. 14/02/2017; di lggr dmicili, ai fini dl cncrs, prss il sgunt indirizz: Cgnm Nm Via/Piazza/Lc. Cmun Prvincia CAP tlfn: cllular di impgnarsi fin d ra a far cnscr vntuali succssiv variazini di indirizz, fin all'saurimnt dl cncrs, mdiant raccmandata a/r, PEC mdiant -mail rdinaria, ricnscnd ch il Cmun di Dr nn assum alcuna rspnsabilità in cas di irrpribilità dl dstinatari. Lug data Firma (a pna sclusin) Spazi risrvat all'uffici Ai snsi dll articl 38 dl D.P.R. 445 dl 28 dicmbr 2000, la prsnt dmanda è stata: _ sttscritta, prvia idntificazin dlla/dl richidnt, in prsnza di un dipndnt addtt _ sttscritta prsntata unitamnt a cpia ftstatica nn autnticata di un dcumnt di idntità dlla/dl sttscrittric/tr. 5