CHIEDE. dichiarazione sostitutiva dell atto di notorietà contenente il rendiconto delle entrate e delle spese;

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1 COMUNE DI BERGAMO AREA SERIVIZI AI CITTADINI SEDE Tramit l Ufficio Protocollo RICHIESTA LIQUIDAZIONE DEL CONTRIBUTO PER L INIZIATIVA: (anno ) Il/la sottoscritto/a nato a il rsidnt a in via cap. tl. C.F. in qualità di : lgal rapprsntant altro (spcificar) dll associazion/nt con sd a cap. via tl. fax indirizzo.mail codic fiscal /o partita Iva la liquidazion dl contributo di CHIEDE comunal n. dl pr l iniziativa di cui all oggtto. A tal fin allga:, concsso con la dlibrazion dlla Giunta dichiarazion sostitutiva dll atto di notorità contnnt il rndiconto dll ntrat dll sps; Lì, rlazion conclusiva attstant l ffttiva rgolar attuazion dll iniziativa; fotocopia di un documnto d idntità dl sottoscrittor, in corso di validità; ALLEGATO B Timbro dll associazion Firma dl lgal rapprsntant Pagina 1/5

2 DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DELL ATTO DI NOTORIETA ( art. 47 dl D.P.R. n. 445/2000) L anno, il giorno dl ms di il sottoscritto nato a il rsidnt a in via in qualità di lgal rapprsntant bnficiario dl contributo assgnato dal Comun di Brgamo Dirzion Srvizi Sociali d Educativi pr l iniziativa dnominata valndosi dlla facoltà concssa dall art. 47 dl D.P.R. n. 445/2000 d a conoscnza ch in caso di mndaci dichiarazioni di fals attstazioni sono applicat l pn stabilit dal codic pnal dall lggi spciali, con particolar rifrimnto a quanto prvisto dall art. 76 dl D.P.R. 445/2000, dall art. 640 bis dl codic pnal (Truffa aggravata pr il consguimnto di rogazioni pubblich) sotto la propria rsponsabilità: D I C H I A R A 1) ch l iniziativa di cui sopra è stata ffttivamnt rgolarmnt attuata prsso nl priodo, com risulta dalla rlazion allgata; 2) ch il rndiconto di sguito riportato, suddiviso in uscit d ntrat, corrispond all sps ffttivamnt sostnut all ntrat consguit pr l organizzazion di dtta iniziativa: uscit ( spcificar nl dttaglio): TOTALE USCITE Pagina 2/5

3 Entrat (scluso il contributo richisto al Comun di Brgamo ): TOTALE ENTRATE AVANZO DISAVANZO = 3) di ssr in posssso dlla documntazion giustificativa dll sps indicat al punto prcdnt, ch la stssa è dpositata prsso di assumrsi l impgno di produrr la documntazion di cui al punto 2 su richista di codsta Amministrazion. Ovvro di allgar la documntazion giustificativa dll sps indicat al punto prcdnt. Il sottoscritto chid ch il contributo di vnga accrditato sul c/c bancario n. IBAN. prsso la Banca filial/agnzia di cod. ABI cod. CAB Lì, La prsnt dichiarazion è rsa: Timbro dll associazion Firma dl lgal rapprsntant allgando fotocopia dl documnto di riconoscimnto n rilasciato da il. dinanzi al funzionario sotto indicato. Brgamo, IL FUNZIONARIO Pagina 3/5

4 Informativa ai snsi dll art. 13 dl D. L.vo 30 giugno 2003, n. 196 Codic in matria di protzion di dati prsonali Si informa la S.V. ch i dati prsonali sopra riportati sono utilizzati dal Comun pr la concssion dl contributo sono utilizzati con modalità procdur strttamnt ncssari allo scopo. Il confrimnto di dati è ncssario ai fini dll ottnimnto dl contributo richisto un vntual rifiuto da part dlla S.V. impdisc al Comun di dar sguito alla prsnt richista. Il trattamnto è ralizzato scondo l prscrizioni stabilit dal dcrto lgislativo 30 giugno 2003 n. 196, con l ausilio di strumnti informatici d è svolto da prsonal comunal. La S.V. ha il diritto di conoscr, in ogni momnto, quali sono i suoi dati com vngono utilizzati. Ha, altrsì, il diritto di farli aggiornar, intgrar, rttificar o cancllar, chidrn il blocco opporsi al loro trattamnto. Si informa, altrsì, ch i suoi dati possono ssr comunicati ai soggtti individuati nl rgolamnto di dati snsibili giudiziari, approvato dal consiglio comunal con dlibrazion n. 75/12 dl 27/3/2006 ad vntuali altri soggtti, qualora ciò sia prscritto da ultriori disposizioni normativ. Titolar dl trattamnto è il Comun di Brgamo rsponsabil è il dirignt dll Ara Srvizi Ai Cittadini. I dati forniti possono vnir a conoscnza di soggtti prposti alla pratica, in qualità di incaricati dl trattamnto. Pagina 4/5

5 ALL. B DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DELL ATTO DI NOTORIETA ( art. 47 dl D.P.R. n. 445/2000) L anno, il giorno dl ms di il sottoscritto nato a il rsidnt a in via in qualità di lgal rapprsntant bnficiario dl contributo assgnato dal Comun di Brgamo Dirzion Srvizi Sociali d Educativi pr l iniziativa dnominata valndosi dlla facoltà concssa dall art. 47 dl D.P.R. n. 445/2000 d a conoscnza ch in caso di mndaci dichiarazioni di fals attstazioni sono applicat l pn stabilit dal codic pnal dall lggi spciali, con particolar rifrimnto a quanto prvisto dall art. 76 dl D.P.R. 445/2000, dall art. 640 bis dl codic pnal (Truffa aggravata pr il consguimnto di rogazioni pubblich) D I C H I A R A ch la somma di, corrisposta dal Comun di Brgamo a titolo di contributo pr l organizzazion dll iniziativa costituisc ricavo di attività commrcial non costituisc ricavo di attività commrcial. Lì, La prsnt dichiarazion è rsa: Timbro dll associazion Firma dl lgal rapprsntant allgando fotocopia dl documnto di riconoscimnto n rilasciato da il. dinanzi al funzionario sotto indicato. Brgamo, IL FUNZIONARIO Pagina 5/5

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