REGIONE LIGURIA REG. (CE) n del 27 luglio 2006 DOMANDA DI LIQUIDAZIONE FINALE

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1 REGIONE LIGURIA REG. (CE) n dl 27 luglio 2006 DOMANDA DI LIQUIDAZIONE FINALE AI SENSI DELL ARTICOLO 16 DEL BANDO DGR ASSE 1 MIS. 1.3 : INVESTIMENTI A BORDO DEI PESCHERECCI E SELETTIVITA Codic Progtto: /AP/20 /LI M/P DENOMINATO MATRICOLA NUMERO U.E. STAZZA GT POTENZA KW DI PROPRIETÀ di BENEFICIARIO (dnominazion) (sd lgal: cap; comun; indirizzo) PARTITA IVA CODICE FISCALE TELEFONO FAX 1

2 REGIONE LIGURIA Dipartimnto Agricoltura, Turismo Cultura Sttor Politich Agricol dlla Psca Via Fischi, Gnova Il sottoscritto nato a il Cod. Fisc., in qualità di bnficiario dl contributo assgnato al progtto codic numro /AP/20 /LI CHIEDE La liquidazion dl contributo spttant pr lo stato final di lavori prvisti nl progtto suddtto, mdiant accrdito sul conto corrnt intrattnuto prsso intstato a n. ABI CAB IBAN Il sottoscritto, consapvol dll rsponsabilità anch pnali cui può andar incontro in caso di dichiarazioni mndaci, ai snsi dll art. 76 dl D.P.R. 28 dicmbr 2000, n. 445, ATTESTA QUANTO SEGUE: 1. Il soggtto richidnt non si trova in stato di fallimnto, di liquidazion coatta, di concordato prvntivo o in qualsiasi altra situazion quivalnt scondo la lgislazion vignt; 2. Il soggtto richidnt è in rgola con l applicazion dl sgunt CCNL di rifrimnto (spcificar qual) con gli obblighi rlativi al pagamnto di contributi prvidnziali, assistnziali assicurativi ai snsi dll art. 1, comma 553, dlla L. 266/2005; 3. la suddtta ditta non ha subito modifich sociali succssiv alla prsntazion dlla domanda, ovvro ha subito l sgunti modifich sociali: RELATIVAMENTE ALLA REALIZZAZIONE DEL PROGETTO, ATTESTA ALTRESÌ CHE: 1. i lavori ffttuati ammontano in complssivi uro ;. 2. l sps rndicontat concrnono i prdtti lavori a front di tali sps non sono stati praticati dai fornitori sconti o abbuoni in qualsiasi forma, all infuori di qulli vntualmnt indicati ni documnti di spsa né sono stat mss dai fornitori not di accrdito; 3. (ov prtinnt) l attrzzatur d i macchinari acquistati sono tutti nuovi di fabbrica. Si allga alla prsnt la documntazion prvista al punto 16 dl bando. Dichiaro di ssr informato, ai snsi pr gli fftti di cui all articolo 13 dlla lgg 196/2003 dl Rg. CE n. 498/2007, ch i dati prsonali raccolti saranno trattati, anch con strumnti informatici, sclusivamnt nll ambito dl procdimnto pr il qual la prsnt dichiarazion vin rsa. FIRMA DEL RICHIEDENTE Allgar copi fotostatich di documnti di idntità dl sottoscrittor in rgolar corso di validità. 2

3 DA COMPILARE, in caso di bnficiario non propritario dlla totalità di carati dlla nav da ammodrnar DA PARTE DEL/DEI PROPRIETARIO/I INTERVENUTI SUCCESSIVAMENTE ALLA DOMANDA DI FINANZIAMENTO: Il/I sottoscritto/i nato/i a il Cod. Fisc., rsidnt in Via in qualità di propritario/i dl motopschrccio matricola n. UE Ovvro in qualità di lgal rapprsntant dlla ditta_ Cod. Fisc. con sd lgal in propritaria dl motopschrccio matricola n. UE Consapvol dll rsponsabilità anch pnali cui può andar incontro in caso di dichiarazioni mndaci, ai snsi dll art. 76 dl D.P.R. 28 dicmbr 2000, n. 445, DICHIARA 1. di avr autorizzato la ditta, armatric dl motopschrccio sopra indicato, a ralizzar il progtto n. /AP/20 /LI; 2. la proprità dlla nav non ha subito modifich succssiv alla prsntazion dlla domanda pr la ralizzazion dl progtto suddtto, ovvro ha subito l sgunti modifich sociali: ; FIRMA DEL/I PROPRIETARIO/I Il sottoscritto sprim il proprio consnso al trattamnto di dati riportati nlla domanda nonché ni documnti ad ssa allgati, ai snsi dll art. 23 dl D.Lgs. 30/06/2003 n FIRMA DEL/I PROPRIETARIO/I Allgar copi fotostatich di documnti di idntità dl/i sottoscrittor/i in rgolar corso di validità. 3

4 FATTURE QUIETANZATE numro rifrimnto da riportar nl quadro ripilogativo (*) DITTA DATA lnco dll sps sostnut INTERVENTO (**) Costo unitario in uro (al ntto di IVA) Quantità spcificar unità di misura Costo Modalità di complssivo in pagamnto uro (al ntto di IVA) Sub total A (***) Sub total.. (***) Sub total.. (***) Sub total I (***) (*) L fattur/prvntivi dovranno avr un numro di rifrimnto ch dovrà ssr riportato nl quadro ripilogativo dll sps. (**) In qusto spazio dovrà ssr riportato il numro di rifrimnto dll'intrvnto, com sgnalato nl quadro ripilogativo dll sps. (***) Il subtotal dv corrispondr al subtotal dgli intrvnti com prvisto nl quadro ripilogativo dll sps 4

5 QUADRO RIEPILOGATIVO DELLE SPESE INTERVENTI (**) A SCAFO E SOVRASTRUTTURE A.1 RICOSTRUZIONE PARZIALE A.2 CONSOLIDAMENTO A.3 SOSTITUZIONE ALBERETTI A.4 SOSTITUZIONE ALTRI ELEMENTI (SPECIFICARE) A.5 SISTEMAZIONE CABINA A.6 SISTEMAZIONE PONTE A.7 ALTRI (SPECIFICARE) B ATTERZZATURE PER LA PESCA B.1 ATTREZZATURE DI SALPAMENTO B.2 VERRICELLO B.3 ALTRI (SPECIFICARE) C SISTEMAZIONI INTERNE C.1 ALLOGGI EGUIPAGGIO C.3 ALTRI (SPECIFICARE) D ATTREZZATURA DI LAVORAZIONE E CONSERVAZIONE DEL PESCATO D.1 MACCHINE PER TRATTAMENTO PESCATO D.2 ATTREZZATURA FRIGORIFERA D.3 MACCHINE PER LA FABBRIZAZIONE DEL GHIACCIO D.4 SISTEMAZIONE STIVA COIBENTAZIONE D.5 ALTRI (SPECIFICARE) E IMPIANTI VARI E.1 IMPIANTO ELETTRICO E.2 GRUPPO ELETTROGENO E.3 SISTEMA IDRAULICO E.4 SISTEMA DI TRASMISSIONE E.5 ELICA E.6 POMPA SENTINA E.7 ALTRI (SPECIFICARE) F SISTEMA DI PROPULSIONE (**) F.1 SOSTITUZIONE MOTORE PRINCIPALE F.2 SOSTITUZIONE MOTORE AUSILIARIO E.8 REGOLATORE FLUSSO CARBURANTE E.9 ALTRI (SPECIFICARE) F APPARECCHIATURA RADIO-ELETTRICA F.1 PILOTA AUTOMATICO F.2 PLOTTER F.3 GPS F.4 BUSSOLA F.5 LORAN F.6 ECOSCANDAGLIO F.7 VHF F.8 BLUE BOX F.9 EPIRB F.10 AUSILI NAVIGAZIONE E.C.S. F.11 ALTRI (SPECIFICARE) G SELETTIVITA ATTREZZI G.1 SOSTITUZIONE ATTREZZI DA PESCA AI SENSI DELL ART. 25 COMMA 7 DEL REG. (CE) 1198/2006 G.2 1 SOSTITUZIONE ATTREZZI DA PESCA AI SENSI DELL ART. 25 COMMA 8 DEL REG. (CE) 1198/2006 G.3 SOSTITUZIONE ATTREZZI DA PESCA VERSO L USO DI TECNICHE PIU SELETTIVE DI CUI AI SISTEMI NON TRAINATI ELENCATI NELLA TAB. 3 DEL REG. (CE) 1799/2006 numri di rifrimnto lnco prvntivi (*) Costo complssivo (al ntto di IVA) importi in uro 5

6 H ALTRI LAVORI H.1 ALTRI (SPECIFICARE) I Modllo allgato n. 6 Mis. 1.3 Invstimnti a bordo di pschrcci slttività TOTALE COSTI L SPESE GENERALI MAX 5% DI (I) M TOTALE GENERALE (I + L) (*) Il numro di rifrimnto dll fattur/computi dv corrispondr al numro di rifrimnto dll fattur/prvntivi/computi prsnti nll'lnco dll sps sostnut. (**) L' intrvnto dv corrispondr ad una dll sps ammissibili prvist pr la rlativa misura dscritt nl Bando / voci intgrabili/modificabili FIRMA DEL RICHIEDENTE 6

7 INDICATORI FISICI DI RIFERIMENTO (da Allgato III - Rgolamnto 498//2007) (Compilar gli indicatori prtinnti) Azion 1 Azion 2 Azion 3 Azion 4 Azion 5 Azion 6 Azion 7 Azion 8 Azion 9 AZIONE Miglioramnto dlla sicurzza a bordo Miglioramnto dll condizioni di lavoro Miglioramnto dll condizioni iginich Miglioramnto dlla qualità di prodotti Miglioramnto dll fficinza nrgtica Miglioramnto dlla slttività Sostituzion dl motor Sostituzion dgli attrzzi Altri invstimnti a bordo di pschrcci slttività INDICATORE potnza dl motor (dopo l ammodrnamnto) riduzion dlla potnza lgata ai motori sostituiti attual prvis to attual prvis to numro di attrzzi da psca sostituiti inizial ralizzato FIRMA DEL RICHIEDENTE 7