MANDANTI Denominazione ragione sociale sede legale Servizi /lavori Servizi/lavori

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1 Pagina 1 di 6 ALL AGENZIA TERRITORIALE PER LA CASA DELLA PROVINCIA DI TORINO Oggetto: APPALTO 1670 PROCEDURA APERTA. CONCESSIONE DI LAVORI PUBBLICI PROJECT FINANCING PER LA PROGETTAZIONE, COSTRUZIONE E GESTIONE INTERVENTO DI RICONVERSIONE DEGLI IMPIANTI DI RISCALDAMENTO AUTONOMI IN IMPIANTO CENTRALIZZATO DI QUARTIERE IN TORINO AREA CORSO TARANTO Il sottoscritto.... Nato a... il... In qualità di...(titolare, legale rappresentante, procuratore) dell impresa... Telefono... Fax... Fa istanza per l ammissione alla procedura aperta indicata in oggetto. A tal fine, ai sensi degli articoli 46 e 47 del d.p.r 445/2000, consapevole che la dichiarazione mendace o contenente dati non più rispondenti a verità comporta l applicazione delle sanzioni penali previste dall art. 76 dello stesso d.p.r. 445/2000 DICHIARA a) di partecipare alla gara indicata in oggetto (barrare la casella prescelta a.1) a.2) a3) a.4) a.1) come impresa singola a.2) in associazione temporanea di impresa di tipo.. con le seguenti imprese CAPOGRUPPO Denominazione ragione sociale Sede legale Servizi/lavori Servizi/lavori MANDANTI Denominazione ragione sociale sede legale Servizi /lavori Servizi/lavori Servizi/lavori (eventuale) I progettisti associati sono: Denominazione ragione sociale sede legale Servizi Servizi Servizi e che in caso di aggiudicazione si uniformerà alla disciplina dell'art. 37 D.Lgs 163/06 e s.m.i. e sarà conferito mandato speciale con rappresentanza e funzioni di Capogruppo all'impresa... (solo per le associazioni temporanee di impresa, i consorzi, i GEIE di cui all'art. 34 comma 1 lettere d), e) ed f) D.Lgs 163/2006 non ancora costituiti)

2 Pagina 2 di 6 b) che l impresa è iscritta nel registro delle imprese presso la C.C.I.A.A. di... (o iscrizione equivalente in base alla legislazione di altro stato aderente alla UE se impresa non italiana) come segue: codice fiscale o partita IVA... denominazione... natura giuridica... sede legale in... oggetto attività che titolare dell impresa (nel caso di impresa individuale) è il Sig.: Soci accomandatari (nel caso di Sas) sono i Sig: Soci (nel caso di Snc) sono i Sig: Amministratori muniti di rappresentanza (nel caso di società di capitali, cooperative, consorzi) sono i Sig.: - Cognome/Nome... nato a... il... - Cognome/Nome... nato a... il... - Cognome/Nome... nato a... il... Direttore/i Tecnico/i è/sono i Sig: Cognome/Nome... nato a... il... Cognome/Nome... nato a... il... Cognome/Nome... nato a... il... c) solo per il concorrente in possesso di attestazione SOA per progettazione e costruzione per classifica adeguata che intende avvalersi della propria struttura per la progettazione: di aver espletato negli ultimi 10 anni antecedenti la pubblicazione del bando di gara servizi di cui all art. 50 del DPR 554/90 riguardanti lavori appartenenti ad ognuna delle classi e delle categorie dei lavori da progettare di cui al paragrafo 3.1) del disciplinare di gara per un importo globale per ogni classe e categoria pari ad almeno tre volte l importo dei lavori di ciascuna delle suddette classi e categorie da progettare e che i progettisti incaricati della progettazione facenti parte della propria struttura sono: 1) Cognome/Nome... nato a... il... Titolo studio...iscritto albo professionale ) Cognome/Nome... nato a... il... Titolo studio...iscritto albo professionale ) Cognome/Nome... nato a... il... Titolo studio...iscritto albo professionale d) (solo per il concorrente non in possesso di attestazione SOA o in possesso di attestazione SOA di sola costruzione di progettazione e costruzione per classifica adeguata ma in carenza degli

3 Pagina 3 di 6 ulteriori requisiti previsti dal bando e dal disciplinare per la progettazione o che intende affidare a terzi la progettazione BARRARE LA CASELLA PRESCELTA d.1) d.2) d.1) i progettisti associati per la progettazione sono quelli indicati alla precedente lettera a) d.2) i progettisti indicati per la progettazione sono: (Per i progettisti organizzati in forma di studio associato o società indicare: denominazione sede legale Partita IVA i progettisti, liberi professionisti o facenti parte del sopraindicato studio associato o società incaricati della progettazione sono: 1- Cognome/Nome... nato a... il... titolo di studio... iscritto all albo professionale Cognome/Nome... nato a... il... titolo di studio... iscritto all albo professionale Cognome/Nome... nato a... il... titolo di studio... iscritto all albo professionale... e) che non si trova in stato di fallimento, di liquidazione coatta, di concordato preventivo e che non sono in corso procedimenti per la dichiarazione di una di tali situazioni; f) che non ha violato il divieto di intestazione fiduciaria posto dall art. 17 della L. 55/1990; g) che non ha commesso gravi infrazioni debitamente accertate alle norme in materia di sicurezza e a ogni altro obbligo derivante dai rapporti di lavoro, risultanti dai dati in possesso dell Osservatorio; h) che, secondo motivata valutazione della stazione appaltante, non ha commesso grave negligenza o malafede nell esecuzione delle prestazioni affidate dalla stazione appaltante e che non ha commesso un errore grave nell esercizio dell attività professionale, accertato con qualsiasi mezzo di prova da parte della stazione appaltante, i) che non ha commesso violazioni, definitivamente accertate, rispetto agli obblighi relativi al pagamento delle imposte e tasse secondo la legislazione italiana o quella dello Stato in cui è stabilito; j) che nell anno antecedente la data di pubblicazione del presente bando di gara non ha reso false dichiarazioni in merito ai requisiti e alle condizioni rilevanti per la partecipazione alle procedure di gara e per l affidamento dei subappalti, risultanti dai dati in possesso dell Osservatorio; k) che non ha commesso violazioni gravi, definitivamente accertate, alle norme in materia di contributi previdenziali e assistenziali secondo la legislazione italiana o dello Stato in cui è stabilito; l) che non sussistono le cause di esclusione previste dall'art. 1 bis comma 14 della L. 383/2001 e s.m.i. m) che la società non è destinataria di sanzioni interdittive della capacità di contrattare con la pubblica amministrazione ai sensi dell art. 9, comma 2, lettera c) del D.Lgs. 231/2001 o di altra sanzione che comporta il divieto di contrarre con la pubblica amministrazione, compresi i provvedimenti interdittivi di cui all articolo 14 comma 1 del D.Lgs 81/2008

4 Pagina 4 di 6 n) che non è stata applicata la sospensione o la decadenza dell attestazione SOA per aver prodotto falsa documentazione o dichiarazioni mendaci risultanti dal casellario informatico (per i soggetti in possesso di attestazione SOA), o) di essere in regola con la disciplina generale delle assunzioni obbligatorie (L. n 68 del e s.m.i.); BARRARE LA CASELLA PRESCELTA p.1) p.2) p. 3) completandola con i dati richiesti p) Che nel triennio antecedente la data di pubblicazione del presente bando: p.1) non è stata sostituita la figura del titolare, del socio, dell amministratore munito di poteri di rappresentanza e del direttore tecnico, p.2) è stata sostituita la/e figura/e del: e nei confronti dello/gli stesso/i non è stata pronunciata sentenza di condanna passata in giudicato o emesso decreto penale di condanna divenuto irrevocabile, sentenza di applicazione della pena su richiesta ai sensi dell art. 444 c.p.p. per reati gravi in danno dello Stato o della Comunità che incidono sulla moralità professionale condanna, con sentenza passata in giudicato, per uno o più reati di partecipazione a un organizzazione criminale, corruzione, frode, riciclaggio, quali definiti dagli atti comunitari citati all art. 45 paragrafo 1, direttiva CE 2004/18 p.3) è stata sostituita la/e figura/e del: e nei confronti dello/gli stesso/i è stata pronunciata sentenza di condanna passata in giudicato o emesso decreto penale di condanna divenuto irrevocabile, sentenza di applicazione della pena su richiesta ai sensi dell art. 444 c.p.p. per reati gravi in danno dello Stato o della Comunità che incidono sulla moralità professionale condanna, con sentenza passata in giudicato, per uno o più reati di partecipazione a un organizzazione criminale, corruzione, frode, riciclaggio, quali definiti dagli atti comunitari citati all art. 45, paragrafo 1, direttiva CE 2004/18 e che sono stati adottati atti o misure di completa dissociazione dalla condotta penalmente sanzionata; q) di non trovarsi, rispetto ad altro partecipante alla presente gara, in una situazione di controllo di cui all art c.c. o in una qualsiasi relazione, anche di fatto, se la situazione di controllo o la relazione comporti che le offerte sono imputabili ad un unico centro decisionale; a tal fine dichiara: (BARRARE LA CASELLA PRESCELTA q.1) q.2) completandola con i dati richiesti q.1) di non essere in una situazione di controllo di cui all art c.c. con nessun partecipante alla presente gara q.2) di essere in una situazione di controllo di cui all art c.c. con l impresa., con sede in, via.., concorrente alla presente gara, e di aver formulato autonomamente l offerta: a tal fine si allegano, in separata busta chiusa, i documenti utili a dimostrare che la situazione di controllo non ha influito sulla formulazione dell offerta; r) di avere esaminato gli elaborati progettuali, di essersi recato sul luogo di esecuzione dei lavori, di avere preso esatta cognizione della natura dell intervento, delle condizioni locali, della viabilità di accesso, delle cave eventualmente necessarie, delle discariche autorizzate nonché di tutte le circostanze generali e particolari suscettibili di influire sulla determinazione dei prezzi, sulle condizioni contrattuali e sull esecuzione dei lavori

5 Pagina 5 di 6 s) di avere effettuato una verifica della disponibilità della mano d opera necessaria per l esecuzione lavori e della disponibilità di attrezzature adeguate all entità, tipologia e categorie lavori in appalto; t) che l'offerta tiene conto degli oneri previsti per i piani di sicurezza; u) che intende subappaltare le lavorazioni appartenenti alla categoria OG9 e OG1 u1) (eventuale) che intende subappaltare le seguenti ulteriori opere: v) Solo per i consorzi di cui all art. 34 comma 1 lett. b) e c) D.Lgs 163/2006 e s.m.i. v.1) che il consorzio concorre per i seguenti consorziati: N.B: 1) Qualora la consorziata indicata sia a sua volta un consorzio quest'ultimo dovrà indicare, pena esclusione, l'impresa/e che eseguirà i lavori 2) I soggetti consorziati individuati al precedente punto v.1) devono presentare, pena esclusione del consorzio stesso, la/e dichiarazione/i di cui al punto 8.7) del disciplinare di gara con le modalità ivi indicate, e dichiarazione a firma del legale rappresentante, con allegato valido documento identità del sottoscrittore, contenente le dichiarazioni di cui alle lettere b) e), f), g), h), i) j), k), l), m), n), o), p) e q) del punto 8.8) del disciplinare di gara e del presente modello e i documenti di cui al paragrafo 8.10) del disciplinare di gara nel caso in cui l impresa consorziata abbia reso la dichiarazione di cui alla lett. q.2) del punto 8.8) del disciplinare di gara e del presente modello (BARRARE LA CASELLA PRESCELTA w.1) w.2) completandola con i dati richiesti) w) che dopo l aggiudicazione definitiva: w.1) NON intende costituire una società di progetto w.2) intende costituire una società di progetto con un capitale minimo di euro ,00 e che (in caso di concorrente costituito da più soggetti) le quote di partecipazione al capitale sociale di ciascun soggetto sono le seguenti:... x) di essere in possesso, ai sensi dell art. 98 del DPR 554/1999 dei seguenti requisiti di capacità economico finanziari e tecnico organizzativi: x.1) di avere un fatturato medio relativo alle attività svolte negli ultimi cinque anni antecedenti alla pubblicazione del presente bando pari ad euro.iva esclusa. x.2) di avere un capitale sociale pari ad euro x.3.) di aver svolto negli ultimi cinque anni antecedenti alla pubblicazione del presente bando i seguenti servizi affini a quello previsto per l'intervento per un importo medio di euro.iva esclusa Committente Oggetto del servizio Data Importo (IVA esclusa)

6 Pagina 6 di 6 x.4) di aver svolto negli ultimi cinque anni antecedenti alla pubblicazione del presente bando il seguente servizio affine a quello previsto per l'intervento per un importo medio non inferiore ad ,00 IVA esclusa Committente Oggetto del servizio Data Importo (IVA esclusa) y.) che intende eseguir direttamente con la propria organizzazione d impresa la seguente quota dei lavori. z) che intende appaltare a terzi la seguente quota dei lavori Esclusivamente per la compilazione del modello GAP da parte di ATC dovranno essere indicati: z.1) codice attività è il seguente:... z.2) il volume d affari dell'anno 2008 è stato pari a... Data (Firma per esteso del dichiarante) Allegare copia fotostatica di un valido documento d identità del dichiarante Istruzioni e norme per la compilazione 1) La dichiarazione va correttamente compilata in ogni sua parte. 2) Se lo spazio non è sufficiente per l inserimento dei dati è possibile allegare fogli aggiuntivi; 3) Barrare ai punti a), b), d), p), q) e w) la casella prescelta, completandola con i dati richiesti. 4) Le dichiarazioni di cui alle lettere z.1) e z.2) non sono richieste a pena esclusione. 5) Qualora insorgessero dubbi circa la compilazione si invita a telefonare ai nn. Tel. 011/ /429.