Prevenzione dei cancri cutanei non-melanoma nei lavoratori professionalmente esposti a radiazione solare UV in una prospettiva internazionale

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1 Giornate Romane di Medicina del Lavoro Roma 17 luglio 2017 Prevenzione dei cancri cutanei non-melanoma nei lavoratori professionalmente esposti a radiazione solare UV in una prospettiva internazionale Pietro Sartorelli Dipartimento di Biotecnologie mediche Università degli Studi di Siena

2 Categorie professionali esposte AGRICOLTORI FLORICOLTORI GIARDINIERI ADETTI OPERE DI BONIFICA, SISTEMAZIONE FORESTALE E STERRO PARCHEGGIATORI OPERATORI ECOLOGICI NETTURBINI OPERAI LINEE ELETTRICHE ED IDRAULICHE ESTERNE ADETTI OPERAZIONI CARICO E SCARICO IN AMBIENTE ESTERNO MARINAI E ADDETTI AD OGNI TIPO DI LAVORO SVOLTO IN MARE ADDETTI AGLI AUTOMEZZI PER MOVIMENTAZIONE TERRA LAVORATORI IN CAVE E MINIERE A CIELO APERTO LAVORATORI EDILI VIGILI URBANI BENZINAI PORTALETTERE ADETTI PIATTAFORME MARINE OPERAI EDLIZIA STRADALE E FERROVIARIA BAGNINI, MAESTRI DI NUOTO, ISTRUTTORI DI SPORT ALL APERTO 2

3 Effetti degli UV sull uomo Alcuni sono positivi sintesi vitamina D guarigione dermatiti Effetti avversi Acuti (eritemi, ustioni) Cronici (tumori cutanei, sistema immunitario)

4 Grant W. Int J Cancer 2006 Grant W. Dermato-Endocrinology 2012 L incremento della vitamina D indotto dagli UV solari riduce il rischio di molte neoplasie (K polmone, utero, SNC, vescica, gastroenterici, ecc) si correlano inversamente con latitudine o NMSC considerati indici dei livelli di UVB solari Grant W. Anticancer Research 2008 L elastosi dovuta a fumo e UV solari ritarderebbe e diminuirebbe l insorgenza del melanoma!

5 FOTOINVECCHIAMENTO Photoaging elastosi senile (degenerazione del collageno dermico con frammentazione delle fibre elastiche) che conferisce alla cute un aspetto rugoso con perdita di lucentezza e di elasticità e colorito olivastro lentigo solari o macchie senili cheratosi attiniche e cheiliti solari del labbro inferiore in possesso di una notevole potenzialità per l evoluzione l neoplastica (sono considerate lesioni precancerose/carcinoma in situ) teleangectasie iperplasia sebacea e formazione di comedoni

6 Classificazione Photoaging secondo Glogau I tipo assenza di rughe (fino a aa) II tipo III tipo IV tipo comparsa delle prime rughe, lentiggini e di colorito cutaneo olivastro (30-40 aa) rughe, discromie, teleangectasie e prime cheratosi (oltre 50 aa) cute giallastra, presenza ovunque di rughe, neoplasie cutanee (età senile)

7 Classificazione FOTOTIPO secondo Fitzpatrick I si scotta sempre e non si abbronza mai occhi celesti, capelli rossi, efelidi e nevi II si scotta sempre, si abbronza con difficoltà III si scotta saltuariamente, si abbronza lentamente IV non si scotta mai, si abbronza facilmente occhi chiari, capelli rossi o biondi, efelidi e nevi occhi marroni, capelli castani, talora efelidi e nevi occhi e capelli scuri, assenza di efelidi

8 Variabilità della MED in base al FOTOTIPO I II III IV 200 J/m J/m J/m J/m 2

9 Sartorelli et al Med Lav 2013 Skin photoaging in farmers professionally exposed to ultraviolet radiations 169 agricoltori (133 maschi e 36 femmine) addetti alla viticoltura e olivocoltura in 13 aziende Toscane 198 lavoratori indoor (87 maschi e 111 femmine) della stessa area (cantinieri e addetti mobilificio nel Chianti) fototipo secondo Fitzpatrick e photoaging secondo Glogau analisi statistica non parametrica con test di permutazione

10 Variables measured in farmers and indoor workers living in rural areas Sex Age Phototype (Fitzpatrick classification) Photoaging (Glogau classification) Sunburns Sunburns in childhood (before 15 years of age) Recreational exposure to solar UV radiation Recreational exposure mode (intermittent or continuative) Recreational exposure days per year Hours of recreational exposure per day Time of recreational exposure (10 am-18 pm or before 12 am and after pm) Outdoor hobbies Exposure to UV tanning lamps

11 Risultati lavoratori outdoor prevalentemente maschi al contrario di quelli indoor agricoltori significativamente più anziani dei controlli (media 45 e 38 aa rispettivamente) negli agricoltori non c èc differenza tra i due sessi riguardo al photoaging nei lavoratori outdoor il photoaging aumenta all aumentare aumentare dell et età

12 Risultati non differenza significativa nella distribuzione del fototipo tra i due gruppi i lavoratori indoor hanno una esposizione ricreazionale significativamente superiore agli outdoor epiteliomi basocellulari 2 osservati nei lavoratori outdoor e 2 negli indoor

13 Distribuzione del photoaging nelle due popolazioni: grado più elevato di photoaging nei lavoratori outdoor 100% 80% Outdoor Indoor 60% 64.14% 50.89% 40% 31.95% 31.95% 20% 0% 11.24% Photoageing I Photoageing II Photoageing III 5.05% 5.92% 0% Photoageing IV

14 Conclusioni anche se i lavoratori outdoor sono più anziani dei controlli sembra che il lavoro outdoor induca un maggior photoaging (l et età media elevata è una caratteristica degli agricoltori) la relazione tra photoaging e fototipo è confermata il sesso non sembra influenzare il photoaging

15 Studio delle neoplasie cutanee professionali Ostacolato da elevata frequenza nella popolazione generale mancata annotazione nei registri dei tumori effetti dell esposizione esposizione alla luce solare extraprofessionale Radiazioni UV agenti promotori dell azione cancerogena degli IPA potenziate da agenti fototossici

16 Secondo la WHO (World Health Organization) l incidenza del cancro cutaneo è in aumento nel mondo L esposizione a radiazione solare UV costituisce uno dei principali rischi cancerogeni occupazionali in Europa esiste una scarsa percezione del rischio nei lavoratori e datori di lavoro che porta a una applicazione delle misure preventive assolutamente insufficiente La situazione è aggravata dal fatto che la protezione dei rischi derivante dall esposizione a fonti UV naturali è stata suo tempo rimossa dalla Direttiva Europea 2006/25/EC

17 I lavoratori outdoor sono esposti a radiazione solare UV rischio di tumori cutanei non melanoma (non-melanoma skin cancers - NMSC) NMSC patologia assai comune (1/3 di tutte le neoplasie) costituita da: epitelioma basocellulare epitelioma spinocellulare cheratosi solari (lesioni precancerose)

18 in aumento NMSC numero di casi sottostimato a causa delle difficoltà di registrazione nella popolazione bianca attribuibili nella maggior parte all esposizione a UV rischio più elevato per i lavoratori outdoor rispetto a quelli che lavorano al chiuso

19 Cheratosi solari Lesioni precancerose (precursori di SCC) incidenze di trasformazione maligna riportate variabili da 1:1000 al 20% Possibile regressione spontanea discutibile utilità del trattamento preventivo

20 SCC= squamocellulare,m= melanoma, BCC= basocellulare

21 DOSI EFFICACI SCC SCC OR (rischio relativo) aumentato > ore fino di a 8-9 esposizione volte se al sole si cumulate accumulano in tutta oltre la vita ore di esposizione BCC Incremento di due volte nel caso di esposizioni di ore con un plateau e successivo decremento di rischio se si accumulano ore di esposizione 21

22 Epidemiologia dei NMSC Da a 1,2 milioni di nuovi casi di NMSC all anno anno stimati negli anni 90 in USA incidenza > di linfomi e cancri di polmone, seno, colon-retto, prostata e vescica combinati insieme BCC / SCC = 4:1 Numero complessivo sottostimato (14-28% in meno)

23 Incidenza di SCC in aumento E la forma più diffusa di cancro metastatizzante ( casi diagnosticati ogni anno in USA) BCC diversa sede di localizzazione ed età di insorgenza

24 Dati disponibili su incidenza e mortalità dei NMSC non ottimali (non sono raccolti nei registri dei tumori) riduzione della mortalità malgrado l aumento l di incidenza scarsa utilità dei dati di mortalità

25 UV come agente eziologico dei NMSC La maggior parte dei NMSC nella popolazione bianca vengono attribuiti all esposizione alle radiazioni UV per cambiamenti delle abitudini di vita deplezione di ozono negli strati superiori dell atmosfera a causa dei Cloro-Fluoro Fluoro-Carbonati (CFC) utilizzati in spray, condizionatori, frigoriferi Perdita del 10% di ozono +30% BCC +50% SCC (Jones Br J Dermatol 1992)

26 Tempi di induzione di circa aa la deplezione dell ozono non può essere l unico responsabile dell eccesso di cancri registrato già dagli anni gli incrementi di incidenza dei NMSC registrati negli ultimi anni sono dovuti anche ad altre cause (es. cambiamenti nelle abitudini di vita)

27 La teoria che l esposizione ad UV sia la maggiore responsabile dell insorgenza dei NMSC è supportata da maggiore incidenza di casi al ridursi della latitudine (raddoppio casi SCC per riduzione di gradi di latitudine) frequenza delle localizzazioni alle sedi esposte (incidenza relativa per unità di superficie)

28 Differenze geografiche nella distribuzione dei casi anche per differenze etniche diverse caratteristiche fenotipiche diversa esposizione al sole

29 L incidenza molto bassa dello SCC sotto i 30 anni suggerisce aumento del rischio solo oltre una certa soglia di esposizione ad UV (esposizioni prolungate e/o periodo di latenza) stretta correlazione all esposizione totale alla luce solare

30 Rischio di SCC più elevato per fenotipi sensibili alla luce solare (soggetti di cute chiara) lavoratori che operano all aperto aperto rispetto a quelli che lavorano al chiuso

31 Recenti meta-analisi analisi degli studi epidemiologici su rischio di NMSC e lavoro all' aperto mostrano un OR complessivo di 1.77 per gli SCC (Intervallo di confidenza al 95% ) un OR complessivo di 1.43 per i BCC (Intervallo di confidenza al 95% ). 1.66).

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34 Obiettivi del piano mirato regionale sul rischio da radiazione solare ultravioletta nei lavoratori

35 Settore di attività Edili; 19,9 Pescatori; 1,7 Viticoltori; 17,8 Floricoltori; 2,7 Florovivaisti; 10,3 Vivaisti; 0,7 Cavatori; 26,7 Agricoltori; 59 Viticoltori Floricoltori Florovivaisti Vivaisti Agricoltori Cavatori Edili Pescatori

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39 Il Piano Mirato sul Rischio da Radiazione UV Solare nei Lavoratori Outdoor è stato pensato come una ricerca/intervento Nel corso delle visite sono stati riscontrati 2 melanomi in cavatori di 30 e 37 anni con fototipo I 7 sospetti carcinomi a cellule basali di cui 3 soggetti risultano avere indice di invecchiamento Glogau 3 Lo studio di casistica conferma la necessità di valutare oltre ad aspetti legati al lavoro anche l esposizione a UV derivante dall attività ricreativa

40 Sisinni, Sartorelli e coll. Cancro cutaneo non melanoma di origine occupazionale nei lavoratori outdoor (GIMLE 2010) Ricerca condotta nel 2009 presso l AOU Senese con riconoscimento di 48 epiteliomi spinocellulari di origine professionale in lavoratori outdoor su 309 presenti nei registri nello stesso anno a livello nazionale 22 casi di cancro cutaneo non melanoma notificati all INAIL!

41 Settori lavorativi di provenienza dei NMSC diagnosticati nel 2009 dall Anatomia Patologica AOU Senese 10% S ettori lavorativi 19% Agricoltura (32) 4% 67% Edilizia stradale (2) Edilizia (9) Altro settore (5)

42 Sisinni, Sartorelli e coll. Cancro cutaneo non melanoma di origine occupazionale nei lavoratori outdoor (GIMLE 2010) Valutati anche 70 pazienti trattati chirurgicamente per epitelioma nel 2008 presso la UO Dermatologia AOUS 35 (50%) risultavano lavoratori outdoor (prevalentemente agricoltori)

43 Bonzini e coll. Alla ricerca dei tumori professionali perduti : : valutazione sistematica dell esposizione esposizione in una serie consecutiva di carcinomi cutanei spinocellulari (Med Lav 2013) 105 SCC operati all Ospedale di Varese nel soggetti hanno completato l intervistal 7 epiteliomi spinocellulari (13,2%) di probabile origine professionale UV nel 71% dei casi Stima di 700 SCC/anno professionali (oltre 100 volte i casi/anno INAIL)

44 Scarsa percezione del rischio! Sono necessari studi riguardanti valutazione dell esposizione occupazionale a UV e suo impatto sulla salute dei lavoratori misure protettive efficaci per i lavoratori outdoor training educazionale dei lavoratori sul rischio per la salute derivante dall esposizione al radiazioni solari UV In Europa si è costituito un network di esperti nell ambito della COST ACTION TD 1206 (StanDerm) che ha alle spalle un lavoro di 4 anni concluso con il Workshop di Berlino del 18 e 19 Maggio 2017

45 Nell ambito della COST Action StanDerm è stata sviluppata la metodologia GENESIS-UV per la misurazione dell esposizione ad UV solari in varie attività basata su dosimetri elettronici integrati in modo informatizzato con dati soggettivi e meteoclimatici di esposizione ad UV è prevista l applicazione del metodo anche in Italia

46 D.M. 9 aprile INAIL -Circolare n. 47 del 24 luglio 2008 nuove tabelle delle malattie professionali nell'industria e nell'agricoltura Industria N 84 Agricoltura N 19 MALATTIE CAUSATE DALLE RADIAZIONI UV COMPRESE LE RADIAZIONI SOLARI (CHERATOSI ATTINICHE, EPITELIOMI CUTANEI DELLE SEDI FOTOESPOSTE) Lavorazioni che espongono alle radiazioni solari presso stabilimenti balneari, a bordo di navi, in cantieri di edilizia stradale, in cave e miniere a cielo aperto, lavori all aperto in agricoltura

47 Possiamo ridurre o eliminare il rischio? Misure organizzative e procedurali APPROPRIATA FORMAZIONE anche in considerazione dei fattori individuali di rischio

48 Prevenzione del cancro cutaneo da UV Creme antisolari filtro per UVB prevenendo le ustioni solari possono incoraggiare esposizioni al sole più prolungate MED cute protetta Fattore di Protezione = (Sun Protection Factor SPF) MED cute non protetta L uso di creme durante l infanzia riduce l incidenza di NMSC nell età adulta (Stern e coll, Arch Dermatol 1986)

49 Livello di protezione da adottarsi al variare del livello di rischio UV UV index 0-2 Crema fattore protez. 15 UV index 3-4 Crema fattore 15 e copricapo UV index 5-6 Crema fatt. 15, copricapo e occhiali UV index Crema fatt. 15, copricapo, occhiali e evitare esposiz. solare h 10-16

50 Il SPF ha un endpoint biologico nell eritema da UV indicatore della protezione nei confronti del sunburn da UVB non dà indicazioni sulla protezione da UVA lunghi ( nm) la CE (2006/647/EC) ha raccomandato la realizzazione di prodotti con protezione a più ampio spettro con rapporto 3:1 tra SPF (essenzialmente UVB) e PF-UVA (UVA Protection Factor) (Bonamonte et al Ann Ital Dermatol Allergol 2013)

51 SPF In Europa i prodotti solari sono considerati cosmetici e i test sulla loro funzionalità determinano 4 indicatori di efficacia PF-UVA rapporto SPF/PF-UVA lunghezza d onda d critica 370 nm (al di sotto il prodotto assorbe il 90% delle radiazioni UV) (Bonamonte et al Ann Ital Dermatol Allergol 2013)

52 Necessari vestiti protettivi (cappelli e magliette) per i lavoratori all aperto (Gies e coll 1997) La stoffa dei vestiti estivi non offre adeguata protezione (Menter e coll 1994) le industrie sono in grado di fornire capi di abbigliamento ad alta protezione dagli UV

53 Indumenti fotoprotettivi In Australia su alcuni capi di abbigliamento è apposta un etichetta che riporta il fattore di protezione da UV (UPF Ultraviolet Protection Factor) ) sviluppato dall Australian Radiation Laboratory Le caratteristiche principali degli indumenti fotoprotettivi sono la leggerezza e la capacità protettiva dagli UV per non penalizzare la prima ma incrementare la seconda assume particolare importanza il colore e l applicazione l ai tessuti di assorbenti UV e l incorporazione l di pigmenti (es. biossido di titanio) all interno delle fibre

54 Indumenti protettivi anti UV UPF=UV Protection Factor Regole generali Tessuti a trama fitta densi e spessi Se èpossibile osservare delle immagini attraverso il tessuto tenuto davanti ad una lampada il potere di protezione è molto basso Se filtra attraverso il tessuto solo la luce il potere di protezione è modesto Se la luce non filtra il potere di protezione èottimo Dove passa la radiazione luminosa, passa anche la radiazione UV

55 Rischio UV outdoor Indumenti protettivi Cappello a tesa larga e circolare (di almeno 8 cm) Protezione anche a orecchie, naso e collo I cappelli "da legionario" sono ottimali N.B. I berretti da baseball con visiera non forniscono protezione per le orecchie e per il collo che essendo aree particolarmente fotoesposte dovranno comunque essere protette dalla radiazione UV

56 Principali elementi per una appropriata prevenzione Limitare/Evitare esposizione tra le Occhiali da sole Aree all Ombra Indumenti Protettivi Creme protettivecon supervisone Medico Competente Copricapi