MODELLO PER DOMANDA DI PARTECIPAZIONE 1

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1 ALLEGATO A.1 PAGINA 1 DI 3 Marca da bollo 11,00 Euro MODELLO PER DOMANDA DI PARTECIPAZIONE 1 Alla PROVINCIA DI GENOVA Servizio Gare e Contratti Piazzale Mazzini, GENOVA Il sottoscritto (specificare nome e cognome), in qualità di legale rappresentante 2 dell impresa (indicare ragione sociale), accreditata mediante il sistema equal con il codice n., chiede che la stessa possa partecipare alla procedura di gara per l appalto di: (specificare ID ed oggetto dell appalto). A tal fine, consapevole delle conseguenze che possono derivare nel caso di dichiarazioni mendaci e falsità in atti ai sensi di quanto previsto dall'articolo 76 del D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445, dichiara quanto segue, a titolo sostitutivo delle relative certificazioni e/o a titolo sostitutivo dell atto di notorietà. 3 * * * * 1 La domanda deve essere redatta in lingua italiana, per le sole imprese italiane anche predisposta su carta bollata. In caso di raggruppamenti temporanei d imprese e di consorzi non ancora costituiti, la domanda deve essere presentata da ciascuno dei soggetti interessati, riportando l impegno a conferire, in caso di aggiudicazione della gara, mandato collettivo speciale con rappresentanza ad uno di essi, indicato come capogruppo. 2 Nel caso la domanda sia sottoscritta da un procuratore generale o speciale, lo stesso deve dichiarare nell istanza tale sua qualità, allegando il documento comprovante. 3 Resta salva la facoltà per i soggetti partecipanti di omettere le dichiarazioni che possono essere comprovate mediante la produzione di idonea documentazione, in originale o in copia autenticata, che deve essere presentata a corredo dell offerta.

2 ALLEGATO A.1 PAGINA 2 DI 3 A. DATI RELATIVI ALL IMPRESA 4 A.1. di confermare tutte le dichiarazioni rese in fase di accreditamento mediante il sistema equal; * * * * B. DICHIARAZIONI SOSTITUTIVE 5 B.1. B.2. di confermare tutte le dichiarazioni rese in fase di accreditamento mediante il sistema equal; che non partecipano alla gara altre imprese nei confronti delle quali esistono rapporti di collegamento o controllo, comunque determinati. * * * * C. DICHIARAZIONI DI QUALIFICAZIONE TECNICA 6 C.1. C.2. C.3. C.n).. * * * * 4 I soggetti accreditati mediante il sistema equal devono verificare i dati inseriti nel sistema di accreditamento ed eventualmente aggiornare le autocertificazioni prima dell invio della domanda di partecipazione. 5 I soggetti accreditati mediante il sistema equal devono verificare i dati inseriti nel sistema di accreditamento ed eventualmente aggiornare le autocertificazioni prima dell invio della domanda di partecipazione. 6 Qualora il bando di gara prescriva particolari requisiti di carattere economico e tecnico per la partecipazione all appalto, i soggetti concorrenti devono allegare, in originale o in copia autenticata, o presentare mediante dichiarazione sostitutiva ai sensi degli artt. 46 e 47 del D.P.R. 445/2000, la documentazione comprovante il possesso di tali requisiti indicati al punto III e III del bando stesso.

3 ALLEGATO A.1 PAGINA 3 DI 3 D. DICHIARAZIONI PER A.T.I. O CONSORZI NON ANCORA COSTITUITI 7 D.1. D.2. per l impresa capogruppo: L impresa si impegna, in caso di aggiudicazione della gara, a costituire, in qualità di capogruppo, l associazione temporanea o il consorzio, e a stipulare il contratto in nome e per conto proprio e delle seguenti mandanti:. per le imprese mandanti: L impresa si impegna, in caso di aggiudicazione della gara, a costituire l associazione temporanea o il consorzio con le imprese, e a conferire mandato collettivo speciale con rappresentanza all impresa, in qualità di capogruppo. Data, 8 IL LEGALE RAPPRESENTANTE 9 7 I componenti dell a.t.i. o consorzio, non accreditati mediante il sistema equal, devono compilare il modello Allegato A.1bis. 8 La data della domanda non deve essere anteriore a quella di pubblicazione del bando. 9 La sottoscrizione deve essere autenticata con le modalità risultanti dagli articoli 21 e 38 del D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445.

4 PAGINA 1 DI 6 Marca da bollo 11,00 Euro MODELLO PER DOMANDA DI PARTECIPAZIONE 1 Alla PROVINCIA DI GENOVA Servizio Gare e Contratti Piazzale Mazzini, GENOVA Il sottoscritto (specificare nome e cognome, data di nascita, codice fiscale, residenza), in qualità di legale rappresentante 2 dell impresa (indicare ragione sociale), chiede che la stessa possa partecipare alla procedura di gara per l appalto di: (specificare ID ed oggetto dell appalto). A tal fine, consapevole delle conseguenze che possono derivare nel caso di dichiarazioni mendaci e falsità in atti ai sensi di quanto previsto dall'articolo 76 del D.P.R. 28 dicembre 1 La domanda deve essere redatta in lingua italiana, per le sole imprese italiane predisposta su carta bollata. In caso di raggruppamenti temporanei d imprese e di consorzi non ancora costituiti, la domanda deve essere presentata da ciascuno dei soggetti interessati, riportando l impegno a conferire, in caso di aggiudicazione della gara, mandato collettivo speciale con rappresentanza ad uno di essi, indicato come capogruppo. 2 Nel caso le dichiarazioni siano sottoscritte da un procuratore generale o speciale, lo stesso deve dichiarare nell istanza tale sua qualità, allegando il documento comprovante.

5 PAGINA 2 DI , n. 445, dichiara quanto segue, a titolo sostitutivo delle relative certificazioni e/o a titolo sostitutivo dell atto di notorietà. 3 * * * * * A. DATI RELATIVI ALL IMPRESA A.1. che l impresa è regolarmente costituita e registrata a norma di legge: 4 ; A.2. sede legale ; A.3. codice fiscale ; A.4. partita IVA ; A.5. posizione I.N.P.S. 5 ; A.6. posizione I.N.A.I.L. 6 ; A.7. recapito comunicazioni ; A.8. telefono n. - telefax n. ; A.9. ; A.10. legale/i rappresentante/i ; A.11. amministratore/i 7 ; A.12. procuratore/i 8 ; A.13. altri soggetti 9 ; 3 Resta salva la facoltà per i soggetti partecipanti di omettere le dichiarazioni che possono essere comprovate mediante la produzione di idonea documentazione, in originale o in copia autenticata, che deve essere presentata a corredo dell offerta. 4 Indicare il numero d iscrizione in registri, elenchi, albi, ordini professionali, comunque denominati, a cui il soggetto è obbligato in funzione della natura giuridica e/o dell'attività svolta (quali ad esempio: registro imprese; REA; albi professionali; registro prefettizio delle società cooperative e dei loro consorzi; schedario della cooperazione; altri albi regionali e provinciali, ecc.). Per le imprese straniere indicare i dati di iscrizione a registri professionali o a liste ufficiali, di carattere analogo, dello stato di appartenenza. 5 Indicare iscrizione obbligatoria equivalente in materia previdenziale, specificando la sede di riferimento e il numero di posizione. 6 Indicare iscrizione obbligatoria equivalente in materia assicurativa, specificando la sede di riferimento e il numero di posizione. 7 Indicare i soggetti, diversi dai legali rappresentanti, muniti di potere di amministrazione. Per le società di capitali anche consortili ai sensi dell'articolo 2615-ter del codice civile, per le società cooperative, di consorzi cooperativi, per i consorzi di cui al libro V, titolo X, capo II, sezione II, del codice civile, devono essere indicati i componenti dell'organo di amministrazione; per i consorzi di cui all'articolo 2602 del codice civile, chi ne ha la rappresentanza; per le società in nome collettivo, tutti i soci; per le società in accomandita semplice, i soci accomandatari; per le società di cui all'articolo 2508 del codice civile, coloro che le rappresentano stabilmente nel territorio dello Stato. 8 Indicare i soggetti con poteri di firma e rappresentanza nei confronti della pubblica amministrazione per istanze, partecipazione a gare, offerte e contratti.

6 PAGINA 3 DI 6 A.14. direttore/i tecnico/i. * * * * * B. DICHIARAZIONI SOSTITUTIVE B.1. B.2. B.3. B.4. B.5. B.6. che il soggetto non è in stato di fallimento, di liquidazione coatta, di amministrazione controllata, di concordato preventivo, e che a carico della stessa, non risultano in corso procedimenti per la dichiarazione di una di tali condizioni; 10 che il soggetto non è in stato di sospensione o cessazione dell attività; che il soggetto non è sottoposto alle sanzioni interdittive di cui all articolo 9 del decreto legislativo 8 giugno 2001, n. 231; 11 che a carico delle persone di cui al punto A. (o indicati nella documentazione sostitutiva) non risultano condanne penali e che nei confronti delle stesse non sono in corso procedimenti penali; 12 che a carico delle persone di cui al punto A (o indicati nella documentazione sostitutiva) non risultano procedimenti per l applicazione di una misura di prevenzione di cui all articolo 3 della legge 27 dicembre 1956, n. 1423; 13 che il soggetto e le persone di cui al punto A (o indicati nella documentazione sostitutiva) non si trovano nelle condizioni ostative previste dall art. 10 della legge n. 9 Per le società consortili ai sensi dell'articolo 2615-ter del codice civile, per le società di consorzi cooperativi, per i consorzi di cui al libro V, titolo X, capo II, sezione II, del codice civile, devono essere indicati tutti i consorziati (imprenditori o società consorziate nella persona dei legali rappresentanti e amministratori) che nei consorzi e nelle società consortili detengano una partecipazione superiore al 10 per cento, ed ai soci o consorziati per conto dei quali le società consortili o i consorzi operino in modo esclusivo nei confronti della pubblica amministrazione. Per i consorzi di cui all'articolo 2602 del codice civile, devono essere indicati gli imprenditori o le società consorziate. Indicare eventuali altri soggetti, non ricompresi nelle categorie precedenti, la cui posizione, in base alla normativa vigente, risulta rilevante ai fini della partecipazione alle gare (ad esempio, persone che possano in qualche modo determinare scelte ed indirizzi). 10 Per le imprese straniere si devono intendere istituti della stessa natura previsti dalla legislazione dello stato di appartenenza. 11 La dichiarazione riguarda i soggetti forniti di personalità giuridica, le società e le associazioni anche prive di personalità giuridica. 12 In caso contrario indicare le risultanze per ciascuno dei soggetti interessati, elencando tutti i tipi di condanna e provvedimento, esistenti nel casellario giudiziale anche se non risultanti dai relativi certificati, quali ad esempio i casi di applicazione della pena su richiesta ai sensi dell articolo 444 c.p.p., di applicazione della pena per decreto ai sensi dell articolo 460 c.p.p., le sentenze di condanna con il beneficio della non menzione ai sensi dell articolo dell'articolo 175 c.p. La dichiarazione può essere presentata anche in allegato alla domanda dagli interessati ai sensi dell articolo 46 del D.P.R. 28 dicembre 2000, n In caso contrario indicare le risultanze per ciascuno dei soggetti interessati. La dichiarazione può essere presentata anche in allegato alla domanda dagli interessati ai sensi dell articolo 46 del D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445.

7 PAGINA 4 DI 6 B.7. B.8. B /1965 e dal combinato disposto dell articolo 4 del decreto legislativo 8 agosto 1994, n. 490, e dell articolo 10 del D.P.R. 3 giugno 1998, n. 252; 14 che il soggetto è in regola con l'osservanza degli obblighi derivanti dai rapporti di lavoro previsti dalla normativa vigente in materia contributiva, previdenziale ed assistenziale dello stato italiano o dello stato di appartenenza; che il soggetto è in regola con le norme che disciplinano il diritto al lavoro dei disabili, come previsto dall art. 17 della legge 12 marzo 1999, n. 68; 15 che il soggetto non si sta avvalendo dei piani individuali di emersione previsti dalla legge 18 ottobre 2001, n. 383, ovvero che il periodo di emersione è concluso; B.10. che il soggetto non ha commesso gravi infrazioni alle norme in materia di sicurezza previste dalla legislazione dello stato italiano o dello stato di appartenenza; B.11. che il soggetto ha provveduto alla nomina del responsabile del servizio di protezione e prevenzione; 16 B.12. che il soggetto ha provveduto alla nomina del medico competente per la sorveglianza sanitaria; 17 B.13. che il soggetto ha provveduto alla nomina dell addetto alla prevenzione antincendio, ai sensi del D.M. 10 marzo 1998; 18 B.14. che il soggetto ha provveduto allo svolgimento dell attività di vigilanza sanitaria verso i lavoratori dipendenti; 19 B.15. che il soggetto ha provveduto allo svolgimento dell attività di informazione e formazione dei lavoratori in materia di igiene e sicurezza sul lavoro; 20 B.16. che il soggetto non ha commesso irregolarità, definitivamente accertate, rispetto gli obblighi relativi al pagamento delle imposte e tasse, secondo la legislazione italiana o quella dello stato di appartenenza; 14 In caso contrario indicare le risultanze per ciascuno dei soggetti interessati. La dichiarazione può essere presentata anche in allegato alla domanda dagli interessati ai sensi dell articolo 46 del D.P.R. 28 dicembre 2000, n Le imprese italiane che non rientrano nelle condizioni di applicazione della legge n. 68/1999 devono dichiarare di non essere soggette all applicazione delle norme che disciplinano il diritto al lavoro dei disabili, specificandone la motivazione. La dichiarazione non deve essere resa dalle imprese straniere che non hanno sede in Italia e non impiegano personale ai sensi della legge italiana

8 PAGINA 5 DI 6 B.17. che il soggetto non si è reso colpevole di negligenza o malafede e che non ha commesso errore grave nell'esercizio della propria attività professionale; B.18. che i soggetti di cui al punto A (o indicati nella documentazione sostitutiva) non si sono resi gravemente colpevoli di false dichiarazioni nel fornire le informazioni richieste per la partecipazione a procedure di aggiudicazione di contratti pubblici; B.19. che non partecipano alla gara altre imprese nei confronti delle quali esistono rapporti di collegamento o controllo, comunque determinati. * * * * * C. DICHIARAZIONI DI QUALIFICAZIONE TECNICA 21 C.1. C.2. C.3. che l impresa C.n).. * * * * * D. DICHIARAZIONI PER A.T.I. O CONSORZI NON ANCORA COSTITUITI 22 D.1. per l impresa capogruppo: L impresa si impegna, in caso di aggiudicazione della gara, a costituire, in qualità di capogruppo, l associazione temporanea o il consorzio, e a stipulare il contratto in nome e per conto proprio e delle seguenti mandanti:. 21 Qualora il bando di gara prescriva particolari requisiti di carattere economico e tecnico per la partecipazione all appalto, i soggetti concorrenti devono allegare, in originale o in copia autenticata, o presentare mediante dichiarazione sostitutiva ai sensi degli artt. 46 e 47 del D.P.R. 445/2000, la documentazione comprovante il possesso di tali requisiti indicati al punto III e III del bando stesso. 22 I componenti dell a.t.i. o consorzio, già accreditati mediante il sistema equal, devono compilare il modello Allegato A.1.

9 Data, 23 IL LEGALE RAPPRESENTANTE 24 PAGINA 6 DI 6 D.2. per le imprese mandanti: L impresa si impegna, in caso di aggiudicazione della gara, a costituire l associazione temporanea o il consorzio con le imprese, e a conferire mandato collettivo speciale con rappresentanza all impresa, in qualità di capogruppo La data della domanda non deve essere anteriore a quella di pubblicazione del bando. La sottoscrizione deve essere autenticata con le modalità risultanti dagli articoli 21 e 38 del D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445.