Le malattie proctologiche pre e post partum. Dott.Gaia Marniga Specialista in chirurgia generale e colon-proctologia

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Faustina Mori
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1 Le malattie proctologiche pre e post partum Dott.Gaia Marniga Specialista in chirurgia generale e colon-proctologia

2 Ragade anale Ulcerazione della giunzione cutaneo-mucosa, che può estendersi fino alla linea dentata Usualmente localizzata a livello della commissura posteriore (90% dei casi) La localizzazione anteriore è più frequente nel sesso femminile (10-20%) rispetto a quello maschile (1-10%) Nel 2.5% possono essere presenti ragadi in entrambe le localizzazioni

casi) La localizzazione anteriore è più frequente nel sesso femminile (10-20%) rispetto

3 Ragade anale Acuta: tende alla guarigione spontanea Cronica: mostra un estrema riluttanza alla guarigione spontanea

4 Ragade anale La ragade anale cronica si presenta come una ulcerazione a margini induriti e circoscritti Si associa spesso ad una papilla ipertrofica o ad un anal skin tags Skin tag Alla base della ragade sono identificabili le fibre più superficiali dello sfintere anale interno

ipertrofica o ad un anal skin tags Skin tag Alla base della ragade

5 Sintomatologia Intenso dolore durante la defecazione e postdefecatorio (fino a 30 minuti dalla fine della evacuazione; a volte anche a maggior distanza e/o notturno) Sanguinamento di modesta entità Sensazione di prurito/bruciore anche a distanza di ore dalla defecazione.

volte anche a maggior distanza e/o notturno) Sanguinamento di

6 Eziopatogenesi Passaggio di un bolo fecale duro che lacera la mucosa della commissura posteriore (azione meccanica). Ulcerazione della mucosa secondaria a diarrea profusa (azione chimica delle feci). Ipertono dello sfintere anale interno. Ischemia a livello della commissura posteriore.

Ulcerazione della mucosa secondaria a diarrea profusa (azione chimica

7 Terapia Scopo della terapia: Eliminare l ipertono dello sfintere anale interno sfinterotomia sfinterotomia chimica chirurgica

8 Sfinterotomia chirurgica Dilatazione anale Lo scopo è quello di determinare una graduale lesione delle fibre dello sfintere anale interno a mezzo di candele di plastica di misura graduata. Il paziente previa esecuzione di bagni caldo-tiepidi deve applicare il cilindro dilatatore in sede transanale previo riscaldamento dello stesso cilindro per immersione nell acqua calda e applicazione di un gel anestetico (Emla e/o Luan) anch esso leggermente riscaldato a bagno. Inizialmente la terapia prevede l introduzione transanale del cilindro medio negli adulti, piccolo invece nei bambini, le sedute devono essere della durata di 5 minuti ciascuna ed eseguite due volte al giorno per giorni.

Il paziente previa esecuzione di bagni caldo-tiepidi deve applicare il cilindro dilatatore in sede transanale previo riscaldamento dello stesso cilindro per immersione nell

9 Sfinterotomia chirurgica Sfinterotomia laterale/posteriore interna parziale

10 Sfinterotomia chirurgica Sfinterotomia laterale/posteriore interna parziale Ecografia transanale normale Sfinterotomia eccessiva

11 Sfinterotomia chimica Nitroderivati (glicerolo trinitrato, isosorbide dinitrato) Calcio-antagonisti (nifedipina) Agonisti muscarinici (betanecol) Neuromodulatori simpatici (indoramin, salbutamolo) Tossina botulinica

(nifedipina) Agonisti muscarinici (betanecol)

12 Tossina botulinca Tossina botulinica tipo A Dysport (150 UI) Botox (50 UI) Tossina botulinica di tipo B Myobloc Neurobloc

13 Tossina botulinica A Tossina botulinica inibisce la liberazione di acetilcolina (neurotrasmettitore responsabile della contrazione muscolare) a livello della placca muscolare.

14 Trattamento con Tossina Botulinica Il vantaggio di questo trattamento è quello di determinare una temporanea riduzione significativa del tono anale di base, inducendo in tal modo la guarigione della ragade senza causare danni permanenti allo sfintere anale.

significativa del tono anale di base, inducendo in tal modo la

15 Trattamento con Tossina botulinica La procedura è più agevole da eseguire rispetto al trattamento chirurgico. Non richiede anestesia, nè ricovero ospedaliero. Non da esito ad effetti collaterali. Non determina lesioni permanenti dello sfintere

Non richiede anestesia, nè ricovero ospedaliero.

16 Trattamento con Tossina Botulinica Il trattamento con Tossina Botulinica rappresenta quindi una valida alternativa all intervento chirurgico nella ragade anale cronica. L iniezione di circa 50 UI di tossina nello sfintere liscio rappresenta la procedura ideale.

intervento chirurgico nella ragade anale cronica.

17 Emorroidi (haem sangue, rhoos flusso) dal greco che significa letteralmente: profluvio di sangue. Le emorroidi sono cuscini di tessuto vascolare normalmente presenti nel canale anale (rappresentano uno degli elementi coinvolti nella continenza fecale) Microscopicamente, questo tessuto è costituito da strutture vascolari che non contengono strati muscolari Le emorroidi non sono vene (queste ultime sono provviste di una parete muscolare), ma bensì sinusoidi Recenti studi hanno dimostrato che l emorragia da emorroidi è di natura arteriosa (fonte principale: arteriola presinusoidale; ph arterioso)

fecale) Microscopicamente, questo tessuto è costituito da strutture vascolari che non contengono strati muscolari Le emorroidi non sono vene (queste

18 Emorroidi Etiologia Aumento di dimensioni o cambiamenti patologici a carico del tessuto emorroidario determinano la comparsa dei disturbi della cosiddetta Sindrome Emorroidaria. 1. Stipsi 2. Sforzo durante la defecazione 3. Gravidanza 4. Alterazioni dello sfintere anale interno

della cosiddetta Sindrome Emorroidaria. 1. Stipsi 2.

19 Emorroidi Classificazione Anatomica si riferisce solo all origine delle emorroidi, perché quando le emorroidi interne diventano sufficientemente voluminose e tendono ad esteriorizzarsi. interne posizionate nel terzo superiore del canale anale, che è rivestito da mucosa; esterne posizionate nel terzo inferiore del canale anale, cioè sotto la linea pettinea, a rivestimento cutaneo.

interne posizionate nel terzo superiore del canale anale, che è rivestito da mucosa; esterne

20 Emorroidi Interne emorroidi che protrudono nel canale anale, ma non prolassano fuori di esso emorroidi che fuoriescono dal canale anale durante lo sforzo evacuativo, ma spontaneamente si riducono emorroidi che devono essere ridotte manualmente dal paziente emorroidi prolassate, irriducibili

durante lo sforzo evacuativo, ma spontaneamente si riducono emorroidi

21 Emorroidi Sintomatologia Sanguinamento Dolore Sensazione di evacuazione incompleta Mucorrea Difficoltà nel mantenere l igiene della regione anale

22 Emorroidi A carico delle emorroidi che rimangono prolassate si possono sviluppare fenomeni di ischemia, trombosi o gangrena. La trombosi emorroidaria rappresenta la situazione comunemente chiamata attacco emorroidario.

23 Emorroidi Sintomi Altre patologie In caso di emorroidi indicano Dolore acuto Ragade, Ascesso Trombosi/Prolasso del gavocciolo Dolore persistente Ragade, Ascesso, Crohn Prolasso del gavocciolo Emorragia Ragade, Polipo, Carcinoma Emorroidi interne/trombosi Prurito/Mucorrea Papilla anale, Fistola, Condilomi Prolasso Massa palpabile Papilla anale, Ascesso, Tumore Trombosi/Prolasso del gavocciolo

24 Emorroidi Diagnosi anamnesi in quanto spesso è una diagnosi di esclusione; ispezione anale che è dirimente soprattutto nei casi classificati come III e IV grado; esplorazione rettale che è necessaria soprattutto per escludere la presenza di altre patologie e di masse palpabili; anoscopia che rappresenta il momento diagnostico principale in quanto le emorroidi, sia interne che esterne protrudono nello strumento. Spesso questo esame è dirimente per individuare un eventuale gavocciolo sanguinante; rettosigmoidoscopia necessaria nel caso di sanguinamento anche se il paziente è affetto da patologia emorroidaria.

25 Emorroidi Severità emorroidi Primo grado Secondo grado Terzo grado Quarto grado Emorroidi prolassate e trombizzate Trattamento Dieta, Lassativi, RBL, Scleroterapia RBL, Scleroterapia, Terapia medica, Dieta, Lassativi RBL, Scleroterapia, Emorroidectomia Emorroidectomia Asportazione del gavocciolo in urgenza

26 Terapia medica dieta lassativi creme topiche terapia orale

27 Rubber band ligation Tecnica di trattamento più efficace per le emorroidi interne sintomatiche per le quali la terapia medica si è rilevata inefficace

28 Emorroidi Scleroterapia Iniezione nella mucosa delle emorroidi interne di un liquido che determina la sclerosi dell'emorroide stessa. E una metodica indolore perchè la puntura viene effettuata in una zona sprovvista di terminazioni nervose.

29 Emorroidectomia sec. Milligan-Morgan I tempo emorroidectomia Identificazione dei 3 gavoccioli II tempo emorroidectomia Isolamento del gavocciolo dallo sfintere interno, prima della legatura e sezione. Si procede in questo modo per tutti i 3 gavoccioli.

30 Emorroidectomia sec.milligan-morgan Emorroidectomia aperta sec. Milligan- Morgan:il difetto di cute o mucosa può essere suturato parzialmente o completamente. Emorroidectomia chiusa sec.ferguson: il difetto di cute o mucosa può essere suturato parzialmente o completamente

31 Emorroidectomia sec.longo (PPH) Il dolore post operatorio rimane oggi la principale complicanza del trattamento chirurgico. Proprio per ovviare a questa complicanza si stanno facendo sempre più strada tecniche chirurgiche alternative, tra le quali la più conosciuta è l emorroidopessi (PPH o emorroidectomia sec. Longo), che consiste nel riposizionare il tessuto emorroidario in eccesso nel canale anale senza asportarlo, mediante l utilizzo di una suturatrice circolare tipo STAPLER. Nonostante il crescente interesse per questa tecnica, l emorroidectomia tradizionale sec. Milligan -Morgan rimane il trattamento chirurgico più frequentemente utilizzato dati gli ottimi risultati a lungo termine, superiori all emorroidopessi, ed i bassi costi legati alla procedura.

32 Emorroidectomia sec. Longo (PPH)

33 Emorroidectomia sec. Milligan Morgan con Ligasure Recentemente l intervento di emorroidectomia sec. Milligan-Morgan, è stato condotto utilizzando il bisturi a radiofrequenza (Ligasure), che esegue una sintesi diretta dei tessuti evitando così, l'apposizione dei punti di sutura. Sicuramente l'impiego di tale bisturi, offre dei vantaggi ineguagliabili, in termini di minore durata dell'intervento chirurgico, di riduzione del dolore nel periodo post operatorio e di una più rapida guarigione delle ferite chirurgiche con un migliore comfort per il paziente. 33

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