Materia esaminata 7: Assicurazione malattia (AMal)

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1 Esame professionale di specialista in assicurazioni sociali Materia esaminata 7: Assicurazione malattia (AMal) (con soluzioni) Numero della/del candidata/o: Durata dell esame: Numero di pagine dell esame (compresa quella iniziale): Allegati: 80 minuti 17 nessuno Punteggio massimo: 80 Punteggio ottenuto: Nota: Istruzioni: Riporti il Suo nome e cognome sulla pagina iniziale Riporti il suo numero di candidato su tutte le altre pagine dell esame. Verifichi che l esame che ha ricevuto sia completo. Scriva le risposte esclusivamente sul fronte del foglio. Se lo spazio a disposizione non è sufficiente, può utilizzare un foglio supplementare. Sono ammessi solamente i fogli supplementari ufficiali distribuiti dal personale di sorveglianza. Dopo l inizio dell esame può chiedere dei fogli supplementari tramite un cenno della mano. Voglia prestare particolare attenzione alle indicazioni menzionate nelle consegne dei singoli esercizi (ad es: parole chiave ) Salvo se espressamente indiato il semplice rinvio ad un articolo di legge o ordinanza non è sufficiente. Può risolvere gli esercizi seguendo l ordine che preferisce. Tenga presente che anche le soluzioni parziali possono procurare dei punti. Per ogni esercizio è indicato il punteggio massimo che si può ottenere. Utilizzi una penna biro o stilografica per le sue risposte. Le risposte in matita non verranno considerate Le/Gli esperte/i Firme Data Esperta/o 1 Esperta/o 2

2 Parte 1: Domande di conoscenza e di comprensione Esercizio 1: Obbligo di assicurazione (10 punti) Situazione: Avete le informazioni seguenti circa la situazione di 5 persone. Stabilisca per ognuna delle persone indicate quale affermazione circa l obbligo di affiliazione all assicurazione malattia è corretta o meno. Indicazioni: Una o più affermazioni possono essere corrette. Indicate anche le affermazioni false. 1.1 Gianni Ferrari, cittadino Svizzero, abita a Chiasso (Svizzera) e lavora come cuoco in un ristorante di Como (Italia). Vero Falso È soggetto all obbligo di assicurazione in Svizzera. Su domanda, può essere esonerato dall obbligo di assicurazione in Svizzera È soggetto all obbligo di assicurazione in Italia Può scegliere se assicurarsi in Svizzera o in Italia 1.2 Hans Muller, cittadino Svizzero, è ambasciatore al Cairo (Egitto). Abita al Cairo con sua moglie, casalinga, e le loro due figlie in età scolare. Vero Falso Il signor Muller è soggetto all obbligo di assicurazione in Svizzera Tutta la famiglia, ha l obbligo di assicurazione al Cairo La moglie e le figlie possono, su domanda, essere esonerate dall obbligo di assicurazione in Svizzera La moglie e le figlie possono scegliere se assicurarsi in Svizzera oppure al Cairo 2

3 1.3 James Foley, studente e cittadino Australiano sta seguendo un programma di scambio di studio all università di Berna (Svizzera). Vero Falso È soggetto all obbligo di assicurazione in Australia Se la copertura Australiana è equivalente, può scegliere se farsi assicurare in Svizzera o in Australia Se la copertura Australiana è equivalente, può chiedere di essere esonerato dall obbligo di affiliazione in Svizzera È soggetto all obbligo di assicurazione in Svizzera 1.4 Nicola Dubois, cittadino Belga, soggiorna per 3 settimane durante le vacanze sul lago di Bienne in Svizzera. Vero Falso Può assicurarsi in Svizzera su domanda Può richiedere di essere esonerato dall obbligo di affiliazione in Svizzera È soggetto all obbligo di assicurazione in Svizzera Non può aderire all assicurazione in Svizzera 3

4 1.5 Mario Delponte, cittadino Svizzero, è un collaboratore della ABC International con sede a Zugo (Svizzera). Da cinque mesi è distaccato in una filiale degli Stati Uniti. Vero Falso Può scegliere se assicurarsi in Svizzera o negli Stati Uniti Se la copertura negli USA è equivalente, può chiedere di essere esonerato dall obbligo di affiliazione in Svizzera È soggetto all obbligo di affiliazione negli USA E soggetto all obbligo di affiliazione in Svizzera 4

5 Esercizio 2: Assicurazione facoltativa d indennità giornaliera (5 punti) Tutti gli assicuratori che praticano l assicurazione malattie sociale hanno l obbligo di offrire un assicurazione facoltativa di indennità giornaliera secondo la LAMal. Voglia indicare se le affermazioni seguenti sono vere o false. Vero Falso L assicuratore deve nell ambito della sua attività territoriale ammettere qualsiasi persona avente diritto d assicurarsi La copertura assicurativa può essere limitata alla malattia e alla maternità L indennità giornaliera deve essere versata per una o più malattie durante almeno 600 giorni durante un periodo di 900 giorni scorrevoli Le persone che hanno raggiunto l età AVS per il pensionamento ordinario non adempiono le condizioni di adesione Se il periodo di carenza è trascorso, l assicurazione non può prevedere nuove riserve L indennità giornaliera in caso di maternità viene versata per almeno 14 settimane di cui almeno 7 dopo il parto Una scala di premi secondo regione non è autorizzata Al momento del passaggio dall assicurazione collettiva ad una individuale non possono essere istituite nuove riserve Per poter beneficiare di indennità giornaliere, l incapacità lavorativa deve essere almeno del 50% Possono assicurarsi esclusivamente le persone domiciliate in Svizzera 5

6 Esercizio 3: Partecipazione ai costi (6 punti) Ogni persona deve partecipare ai costi per le prestazioni di cui ha beneficiato. 3.1 Come si compone la partecipazione annua massima per un assicurato di 36 anni con franchigia ordinaria Soluzione Franchigia annuale (1/2 punto) di CHF (1/2 punto) 10% di quota parte per anno civile (1/2 punto) fino a massimo CHF /1/2 punto) Contributo per la degenza ospedaliera (1/2 punto), senza importo massimo (1/2 punto) 3.2 Per quali prestazioni non può essere richiesta nessuna partecipazione ai costi? Prestazioni di maternità (1 punto) Prestazioni di malattia e cura (1 punto) a partire dalla 13a settimana di gravidanza e per le 8 settimane che seguono il parto (1 punto) 6

7 Esercizio 4: LAMal o LCA (4 punti) In diversi ambiti, l assicurazione malattia obbligatoria per le spese di cura si differenzia dall assicurazione complementare secondo la LCA. Quali delle affermazioni enunciate di seguito concernono la LAMal, rispettivamente la LCA? Affermazioni: 1. Per potervi aderire si deve rispondere ad un questionario sullo stato di salute 2. La durata dell assicurazione deve essere convenuta tra le parti 3. Dopo la proposta assicurativa si resta vincolati per 14 giorni 4. Esiste un obbligo di assicurazione 5. Per eventuali controversie è competente il tribunale delle assicurazioni Cantonale 6. Se i premi, nonostante messa in mora, non vengono pagati, l assicurazione deve essere sciolta 7. L assicuratore, su domanda dell assicurato, deve notificare una decisione 8. Esiste una protezione tariffale LAMal 4, 5, 7, 8 LCA 1, 2, 3, 6 7

8 Esercizio 5: Disposizione legali (3 punti) L assicurazione malattia obbligatoria per le cure mediche si fonda su diverse disposizioni legali applicabili. Stabilisca l ordine gerarchico dei diversi testi legislativi applicabili. 4 OAMal Ordinanza sull assicurazione malattie 1 CST Costituzione Federale 3 LAMal Legge sull assicurazione malattie 2 LPGA Legge sulla parte generale del diritto della assicurazioni sociali 5 OCPre Ordinanza sul calcolo dei costi e la registrazione delle prestazioni da parte degli ospedali, delle case per partorienti e della case di cura nell assicurazione malattie 6 OPre Ordinanza sulle prestazioni 8

9 Parte 2: Casi pratici Caso pratico 1: Stabilire un conteggio delle prestazioni (15 punti) Sandra Caimi, 27 anni, vive con sua figlia Sara di 5 anni. Entrambe hanno una copertura obbligatoria delle cure mediche e non hanno concluso alcuna polizza complementare. Per risparmiare sui premi, Sandra ha scelto una franchigia opzionale di CHF 1' La bambina non ha nessuna franchigia, ma un importo a titolo di partecipazione ai costi di CHF 151 è già stato assunto nell anno corrente. Riceve da parte della signora Caimi le seguenti fatture. Le fatture sono presentate in ordine cronologico. Sandra Caimi: Trasporto dal domicilio all ospedale di Lugano CHF Fattura per il trattamento ospedaliero a Lugano di 4 giorni CHF 4' Cure terminali (alberghiere 28 giorni) CHF 1' Trattamento medico durante il soggiorno alle terme CHF 320 Fisioterapia CHF 1' Analisi di laboratorio CHF Farmaci (medicamenti sulla lista delle specialità) CHF Cura di convalescenza (alberghiera) CHF 2' Sara Caimi: Pediatra (consultazione di prevenzione) CHF Chiropratico CHF Dentista (infortunio dentistico) CHF 2' Ergoterapia CHF 1' Allestisca i conteggi separatamente per madre e figli, riempiendo le tabelle riportate di seguito: Sandra Caimi Fattura Importo Franchigia Quota parte Contributo costi ospedalieri Costi non assicurati o presi a carico Trasporto (1/2) (1/2) Ospedale di 4' (1/2) (1/2) (1/2) 0 Lugano Cura termale 1' (1/2) 0 1' (1/2) Medico terme (1/2) 0 0 Fisioterapia 1' (1/2) 0 0 Laboratorio (1/2) 0 0 Farmacia (1/2) 0 0 Convalescenza '011 (1/2) 9

10 Sara Caimi Fattura Importo Franchigia Quota parte Contributo costi ospedalieri Pediatra (1/2) 0 0 Chiro (1/2) 0 0 Dentista 2' (1/2) 0 0 Ergo 1' (1/2) 0 0 Costi non assicurati o presi a carico 1.2 Come giustifica alla sua cliente i costi non assicurati o non coperti? Oltre alla motivazione, indichi per ogni prestazione non coperta la base legale. Trasporto: presa a carico del 50% massimo CHF per anno civile (1 punto) articolo 26 OPre (1 punto) Cura termale: massimo 21 giorni per anno civile con contributo di CHF al giorno (1 punto) articolo 25 OPre (1 punto) Cura di convalescenza: non rientra nelle prestazioni obbligatorie della LAMal (1 punto) 1.3 La signora Caimi avrebbe potuto fare in modo di vedersi riconosciuti questi costi non presi a carico? La signora Caimi avrebbe potuto, sia per lei che per la figlia, stipulare delle assicurazioni secondo LCA (1 punto) che avrebbero potuto assicurare quanto non previsto dalla LAMal. (1 punto) 10

11 Caso pratico 2: Partecipazione massima ai costi (14 punti) La famiglia Meyer ha 3 figli di 8, 10 e 17 anni. Per nessun figlio è stata scelta una franchigia opzionale. Nel corso dell anno, fino a questo momento, i ragazzi hanno beneficiato di una presa a carico dei costi per un totale di CHF 10' Gli importi delle prestazioni sono così suddivisi: Figlio maggiore: CHF 3' Figlio di mezzo: CHF 4' Figlio piccolo: CHF 3' A quanto ammonta la partecipazione massima ai costi per i tre figli nel corso dell intero anno civile? Indicazioni: Mostrate il dettaglio del vostro calcolo e indicate la base legale corrispondente. Figlio piccolo: CHF 3' % CHF Figlio di mezzo: CHF 4' % ma massimale CHF (1 punto) Figlio maggiore: CHF 3' % CHF Totale: CHF 1' (1 punto) MA: Importo Massimo: Franchigia ordinaria + quota parte (1 punto) = CHF (2 punti) Articolo 64 cpv 4 LAMal (1 punto) 2.2 Quale sarebbe stata la partecipazione ai costi per l anno corrente se la famiglia Meyer avesse scelto una franchigia opzionale di CHF per ognuno dei propri figli? Indicazioni: Mostrate il dettaglio del vostro calcolo e indichi la base legale corrispondente. Figlio piccolo: Franchigia % del rimanente CHF 2' = totale CHF Figlio di mezzo: Franchigia % del rimanente di CHF 3' MA massimale CHF Totale CHF (1 punto) Figlio maggiore: Franchigia: % del rimanente di CHF 2' = CHF 270 Totale CHF totale: = CHF 2' (2 punti) 11

12 MA Importo massimo per franchigia opzionale bambini: Franchigia opzionale + quota parte bambini = CHF Massimo per 2 (1 punto) = CHF 1' (2 punti) articolo 93 cpv 3 OAMal (1 punto) 12

13 Caso pratico 3: Cambiamento d assicuratore (10 punti) Carlo Rossi e suo figlio Marco sono assicurati presso l assicuratore malattia RIGI con copertura obbligatoria delle cure mediche sanitarie. Entrambe hanno stipulato delle polizze complementari presso l assicuratore ALBIS. A partire dal la famiglia Rossi desidera cambiare assicuratore e passare, per l insieme delle loro coperture, presso l assicuratore TITLIS. 3.1 Quale termine dovrà essere rispettato dal signor Rossi e suo figlio per poter disdire la copertura attualmente in vigore? Indicazione: Indichi in modo preciso il termine di disdetta per ogni copertura vigente. LAMal: L assicurato può cambiare assicuratore per la fine d un semestre di un anno con preavviso di tre mesi se ha la copertura con franchigia ordinaria e senza modelli alternativi. (1 punto) La disdetta è pure possibile al momento in cui viene data comunicazione dei nuovi premi (se aumentati) entro un termine di un mese per la fine del mese che precede l entrata in vigore dell aumento del premio. (1 punto) Assicurazioni secondo LCA: Il termine di disdetta è fissato nelle CGA (1 punto), in genere si tratta di un preavviso di 3 mesi. Sviluppo della fattispecie: Il signor Rossi e suo figlio hanno rispettato i termini di disdetta e hanno ottenuto sia dalla RIGI che dalla ALBIS la conferma della disdetta. Nel corso del mese di marzo però il signor Rossi constata che la RIGI ha continuato a prelevare i suoi premi tramite sistema LSV. Al reclamo del cliente, la RIGI risponde che l assicuratore TITLIS ha comunicato la decorrenza della copertura solo da marzo 2016, e quindi da parte loro la disdetta è stata accettata con decorrenza al L assicuratore RIGI può accettare la disdetta della copertura secondo LAMal a partire solo dal ? Indicazioni: Risponda con SI o NO e giustifichi la sua risposta in modo convincente. Si (1 punto). Secondo quanto previsto dalla LAMal il rapporto d assicurazione termina solo se il nuovo assicuratore ha comunicato a quello precedente che assicura l interessato senza interruzione della protezione assicurativa. Si tratta di un modo per tutelare gli interessi delle persone assicurate (1 punto). Sviluppo ulteriore: I premi della RIGI sono superiori ai nuovi premi previsti dalla TITLIS. Il signor Rossi non è molto d accordo di dover pagare questa differenza. 13

14 3.3 Che cosa può fare il signor Rossi circa questi premi più elevati? Indicazioni: Risponda indicando anche le disposizioni legali applicabili. Se il nuovo assicuratore malattie omette la conferma di assicuratore, deve risarcire l assicurato del danno risultante, in particolare la differenza di premio. (1 punto), e questo in virtù dell articolo 7 cpv 5 LAMal. (1 punto) Nel caso in cui invece il cambiamento fosse ostacolato dal vecchio assicuratore, questi ne sarebbe responsabile e sarebbe suo compito risarcire i danni in base al cpv 6 del medesimo articolo. Ulteriore sviluppo della fattispecie: Il signor Rossi e suo figlio, hanno usufruito da gennaio a marzo 2016 di cure mediche che sono state conteggiate dal nuovo assicuratore TITLIS. In realtà tali costi sarebbero a carico della RIGI, assicuratore presso cui la famiglia ha pagato i relativi premi. 3.4 In questo caso, chi deve intraprendere dei passi, rispettivamente che cosa deve essere fatto? Indicazioni: Indichi in modo convincente che cosa deve essere fatto e da chi, e a cosa il signor Rossi dovrà prestare particolare attenzione. L assicuratore TITLIS deve stornare i conteggi delle prestazioni del signor Rossi e di suo figlio Marco per l intero periodo e richiederne all assicuratore RIGI il pagamento. (1 punto) Il signor Rossi dovrà verificare in modo attento che le partecipazioni (franchigia e quota parte) fissate dalla RIGI per il periodo gennaio-marzo 2016 siano integrati agli importi massimi che potranno essergli fatturati dalla TITLIS (1 punto). Per fare questo, dovrà richiedere alla RIGI un estratto delle partecipazioni calcolare e lo dovrà trasmettere al suo nuovo assicuratore malattie. (1 punto) 14

15 Caso pratico 4: Sospensione della copertura dell infortunio (8 punti) Una vostra conoscente, la signora Anna Bianchi, il 17 aprile 2015 ha subito un infortunio dentario. Il caso è stato assunto dall assicuratore infortuni dell epoca. Dal 1 maggio 2016, Anna ha smesso di lavorare per diventare casalinga. 4.1 Chi si assumerà eventuali postumi tardivi di questo infortunio dal momento che la signora Anna non lavora più? L assicuratore infortuni che ha assunto il caso iniziale rimane competente anche in caso di ricadute o postumi tardivi (1 punto). Sviluppo della fattispecie: Anna subisce un nuovo infortunio nel luglio del L evento viene assunto dall assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie. Il 1 settembre del 2016, Anna riprende a lavorare presso un nuovo datore di lavoro e ha nuovamente una copertura infortuni Lainf. Il 5 settembre si sottopone ad una visita di controllo per l infortunio del mese di luglio. Il nuovo assicuratore infortuni rifiuta di assumere i costi di tale visita. 4.2 Il procedere dell assicuratore infortuni è corretto? Indicazioni: Oltre alla sua risposta motivata voglia indicare le basi legali determinanti. Si, il procedere dell assicuratore Lainf è corretto. (1 punto) L assicuratore sociale malattie prende a carico tutti i postumi d infortunio che essa assicurava prima della sospensione dell assicurazione. (1 punto) Articolo 8 cpv 3 LAMal. 4.3 Quali condizioni devono essere rispettate dalla signora Bianchi affinché la copertura dell infortunio tramite l assicuratore sociale malattie sia nuovamente sospesa? Indicazioni: Indichi pure le disposizioni legali determinanti. L assicuratore procede alla sospensione su richiesta dell assicurato, il quale deve provare di essere interamente assicurato ai sensi della LAINF. (1 punto) Articolo 8 cpv 1 LAMal. (1 punto) 15

16 4.4 Che ruolo spetta al datore di lavoro nella procedura di sospensione della copertura infortuni? Il datore di lavoro deve informare per iscritto la persona che esce dall assicurazione infortuni LAINF, (1 punto) spiegando che dovrà annunciarsi all assicuratore malattie per l inclusione di tale copertura nella LAMal, a meno che nel termine di 30 giorni inizi un nuovo contratto ai sensi della LAINF per il tramite di un nuovo datore di lavoro. (1 punto) 16

17 Caso pratico 5: Soggiorno ospedaliero fuori cantone (5 punti) Lavorate al servizio prestazioni di un assicuratore malattie. Tra le vostre mansioni rientra il trattamento delle fatture per i soggiorni stazionari. La Clinica Balgrist di Zurigo vi inoltra una fattura per un assicurato domiciliato nel cantone Ticino. Compiti: 5.1 Che tipo di controllo deve effettuare, e quale tariffa valida nell assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie deve comunicare? 5.2 Vi chiedono spesso se sia o meno utile concludere una copertura complementare per l insieme della divisione comune in Svizzera. In quali casi, tale copertura potrebbe entrare in linea di conto? 5.1 Comunicare la tariffa valida nel cantone Ticino (1 punto) Comunicare la tariffa valida nel cantone Zurigo (1 punto) Esaminare se si tratta di una degenza d urgenza o una scelta dell ospedale fuori cantone (1 punto) 5.2 Solamente nei casi in cui si tratta di scelta dell ospedale fuori cantone (1 punto). E nei casi in cui la tariffa dell ospedale del cantone di domicilio è più bassa di quella del cantone scelto. (1 punto) 17