FIAS. Assicurazione sociale malattie. con soluzioni

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1 FIAS Federazione svizzera degli impiegati delle assicurazioni sociali Commissione centrale d esame Esame professionale 203 con soluzioni Numero della/del candidata/o: Durata dell esame: Numero di pagine dell esame (compresa quella iniziale): Allegati: 60 minuti 8 nessuno Punteggio : 60 Punteggio : Nota: Istruzioni: Riporti il Suo numero di candidata/o sulla pagina iniziale e su tutte le altre pagine dell esame. Verifichi che l esame che ha ricevuto sia completo. Segnali subito se manca qualcosa. Alla fine, controlli di avere consegnato tutte le soluzioni, compresi gli allegati. A consegna avvenuta non sarà più possibile tenere conto di eventuali contestazioni. Scriva le risposte esclusivamente sul recto del foglio. Se non segnalato altrimenti, le parole chiave sono tollerate. Salvo eccezioni, che sono indicate, un semplice rinvio a un articolo di legge o di ordinanza non basta. Se lo spazio a disposizione non è sufficiente, può utilizzare un foglio supplementare. Può risolvere gli esercizi seguendo l ordine che preferisce. Tenga presente che anche le soluzioni parziali possono procurare dei punti. Per ogni esercizio è indicato il che si può ottenere. Le/Gli esperte/i Firme Data Esperta/o Esperta/o 2

2 Esercizio. Protezione tariffale 6 punti Spieghi cosa significa protezione tariffale e indichi la o le basi legali determinanti. 2.5 I fornitori di prestazioni devono attenersi ( pt) alle tariffe e ai prezzi stabiliti dalla convenzione o dall autorità competente (art. 44 cpv. LAMal) ( pt). Non possono praticare tariffe più elevate ( pt) Esercizio.. Esistono eccezioni a questo principio? Se sì, quali? L Elenco dei mezzi e degli apparecchi (EMAp) non sottostà alla protezione tariffale. Esercizio.2. a) Un fornitore di prestazioni può decidere di non rispettare la protezione tariffale? Sì b) Quali sono le conseguenze e gli obblighi che ne derivano? 2.5 Il fornitore deve annunciare la sua ricusa ( pt) al servizio ( pt) designato dal governo cantonale ( pt). Il fornitore deve informare le persone assicurate ( pt) che le fatture dell assicurazione di base non saranno rimborsate ( pt). Indichi con una crocetta se la risposta continua su un foglio supplementare Esame scritto Esame professionale 203 2/8

3 Esercizio 2. Obbligo assicurativo all estero 5 punti Franco Bertoletti desidera approfittare di una meritata pensione in Spagna. È svizzero, ha lavorato tutta la vita in Svizzera e riceve una rendita svizzera. Se possibile, vorrebbe mantenere il suo attuale assicuratore. Vorrebbe sapere quali sono le opzioni tra cui può scegliere e quali obblighi deve osservare per quanto riguarda i seguenti punti: Può scegliere liberamente il paese dove essere assicurato? Motivi la risposta. In linea di principio, dovrebbe farsi assicurare in Svizzera ( pt). Tuttavia, considerati gli accordi bilaterali conclusi tra la Svizzera e la Spagna, il signor Bertoletti può scegliere se essere assicurato in un paese o nell altro ( pt). Esercizio 2.. Su quale base legale si fonda la sua risposta? Regolamento CEE 408/7 Per la correzione Si può accettare come soluzione anche accordi bilaterali Esercizio 2.2. In futuro, il signor Bertoletti potrà farsi curare in Svizzera? Risponda con sì o no e motivi la sua risposta. Sì ( pt) se è assicurato in Svizzera, ha il diritto di scegliere dove farsi curare. ( pt) Indichi con una crocetta se la risposta continua su un foglio supplementare Esame scritto Esame professionale 203 3/8

4 Esercizio 2. Obbligo assicurativo all estero (cont.) Esercizio 2.3. Spieghi quale ruolo svolge l Istituzione comune LAMal in questo contesto. 2 Gestisce l obbligo assicurativo delle persone pensionate che vivono in un paese dell UE, in Norvegia o in Islanda ( pt). Funge da organismo di collegamento tra l istituzione in Spagna (per la correzione: ammesso all estero ) e l assicuratore in Svizzera ( pt). Indichi con una crocetta se la risposta continua su un foglio supplementare Esame scritto Esame professionale 203 4/8

5 Esercizio 3. Servizio militare.5 punti Giacomo Dubini chiede una sospensione dell obbligo assicurativo, presentando un ordine di marcia che prevede l entrata in servizio per il 7 marzo 203 e il licenziamento per l maggio 203. Che cosa bisogna rispondergli? Quali sono le disposizioni legali determinanti?.5 La sospensione dell obbligo d assicurazione non è possibile ( pt); secondo l art. 3 cpv. 4 LAMal ( pt), il servizio deve durare almeno 60 giorni consecutivi ( pt). Indichi con una crocetta se la risposta continua su un foglio supplementare Esame scritto Esame professionale 203 5/8

6 Esercizio 4. Assicuratore malattia 5 punti Indichi 5 condizioni che gli assicuratori malattie sono chiamati a rispettare per garantire le prestazioni dell assicurazione malattie nei termini stabiliti dalla legge. 5 Possibili risposte a) applicare il principio della mutualità b) garantire la parità di trattamento delle persone assicurate c) non avere scopo di lucro d) disporre di un organizzazione garante dell osservanza delle prescrizioni legali e) essere sempre in grado di soddisfare gli obblighi finanziari f) offrire l assicurazione indennità giornaliera individuale secondo la LAMal g) avere una sede in Svizzera h) offrire l assicurazione malattie anche alle persone soggette all obbligo di assicurarsi che risiedono in uno Stato membro della CE, in Islanda o in Norvegia pt per risposta Indichi con una crocetta se la risposta continua su un foglio supplementare Esame scritto Esame professionale 203 6/8

7 Esercizio 5. Obbligo d assicurazione 5 punti Il 20 giugno 203 Jeanne Vichy si stabilisce in Svizzera, in provenienza dalla Francia. È incinta e il parto è previsto per il 25 settembre 203. Il 2 ottobre 203, una settimana dopo la nascita di suo figlio, la signora Vichy contatta l assicurazione per affiliare se stessa e il neonato, dichiarando di non avere avuto il tempo di farlo prima. Risponda alle domande seguenti. 5. Quando inizia la copertura assicurativa del bambino? A partire da quale data dovrà essere calcolato il premio? Indichi la o le basi legali determinanti..5 Il bambino è assicurato dalla nascita ( pt), secondo l art. 5 cpv. LAMal ( pt), e il premio è dovuto a partire da quella data, per il mese completo ( pt). 5.2 Quando inizia l obbligo assicurativo della signora Vichy? A partire da quale data è dovuto il premio? Indichi la o le basi legali determinanti..5 Poiché si tratta di un affiliazione tardiva ( pt) ai sensi dell art. 5 cpv 2 LAMal ( pt), la signora Vichy sarà assicurata dal giorno in cui si è annunciata in poi, ossia dal 2 ottobre 203. A partire da questa data è dovuto anche il premio. ( pt). 5.3 Quali possono essere le conseguenze per la signora Vichy? 2 L assicurazione non rimborsa le spese anteriori al 2 ottobre 203, poiché la copertura non è in vigore ( pt). Se il ritardo non è scusabile, la signora Vichy deve versare un supplemento di premio ( pt). Per la correzione: indicare tutte le basi legali di riferimento in questo ambito, ossia l art. 5 LAMal e l art. 8 OAMal. Indichi con una crocetta se la risposta continua su un foglio supplementare Esame scritto Esame professionale 203 7/8

8 Esercizio 6. Compensazione dei rischi 4.5 punti a) Quali criteri si applicano per calcolare la compensazione dei rischi? 3.5 Sesso ( pt) Età ( pt); la graduazione dei premi secondo i gruppi d età è effettuata in base all anno di nascita (0,5 pt) 3 notti trascorse in ospedale/in un istituto di cura durante l anno precedente ( pt) b) Fino a quando sarà in vigore l attuale compensazione? Fino alla fine del 207 ( pt) Indichi con una crocetta se la risposta continua su un foglio supplementare Esame scritto Esame professionale 203 8/8

9 Esercizio 7. Indennità giornaliera facoltativa 5 punti. Chiunque non abbia ancora compiuto 65 anni può sottoscrivere un assicurazione facoltativa di indennità giornaliere. giusto sbagliato 2. I disturbi preesistenti sono sistematicamente esclusi. 3. Se la persona cambia assicuratore, il nuovo assicuratore può mantenere le riserve stabilite dall assicuratore precedente. 4. Una capacità al lavoro del 75% dà diritto a un indennità ridotta del 25%. 5. Se l assunzione di prestazioni è oggetto di contestazione tra l assicurazione invalidità e l assicurazione malattie, quest ultima è tenuta a versare una prestazione anticipata. 6. La persona assicurata ha il diritto di passare all assicurazione individuale a condizione che ne faccia richiesta entro 3 mesi dal ricevimento della comunicazione. 7. Per ogni caso di malattia, le prestazioni di indennità giornaliera possono essere versate per 720 giorni al. 8. In caso di maternità, le indennità giornaliere devono essere versate per un periodo di almeno 8 settimane dopo il parto. 9. Le riserve costituite dagli assicuratori servono a garantire la loro solvibilità a lungo termine e devono essere sufficienti per sopperire ai costi delle malattie già insorte. 0. L ammontare dei premi dell assicurazione collettiva non possono differire da quelli dell assicurazione individuale. Indichi con una crocetta se la risposta continua su un foglio supplementare Esame scritto Esame professionale 203 9/8

10 . Chiunque non abbia ancora compiuto 65 anni può sottoscrivere un assicurazione facoltativa di indennità giornaliere. giusto 2. I disturbi preesistenti sono sistematicamente esclusi. 3. Se la persona cambia assicuratore, il nuovo assicuratore può mantenere le riserve stabilite dall assicuratore precedente. 4. Una capacità al lavoro del 75% dà diritto a un indennità ridotta del 25%. 5. Se l assunzione di prestazioni è oggetto di contestazione tra l assicurazione invalidità e l assicurazione malattie, quest ultima è tenuta a versare una prestazione anticipata. 6. La persona assicurata ha il diritto di passare all assicurazione individuale a condizione che ne faccia richiesta entro 3 mesi dal ricevimento della comunicazione. 7. Per ogni caso di malattia, le prestazioni di indennità giornaliera possono essere versate per 720 giorni al. 8. In caso di maternità, le indennità giornaliere devono essere versate per un periodo di almeno 8 settimane dopo il parto. 9. Le riserve costituite dagli assicuratori servono a garantire la loro solvibilità a lungo termine e devono essere sufficienti per sopperire ai costi delle malattie già insorte. 0. L ammontare dei premi dell assicurazione collettiva non possono differire da quelli dell assicurazione individuale. pt per risposta corretta sbagliato Indichi con una crocetta se la risposta continua su un foglio supplementare Esame scritto Esame professionale 203 0/8

11 Esercizio 8. Partecipazioni ai costi 7 punti La famiglia Brunetti è composta da Anna Brunetti e dai suoi tre figli: Massimo (0 anni), Giacomo (8 anni) e Delia (6 anni). Nell intento di risparmiare, la signora Brunetti è assicurata con una franchigia di CHF 000. e i figli con una franchigia di CHF 00. ciascuno. 5.5 Completi il computo delle prestazioni per la signora Brunetti. Spese (cronologiche) Franchigia Aliquota percentuale Partecipazione spese ospedaliere Rimborso cassa malati gennaio 202 medico CHF marzo 202 risonanza magnetica CHF giugno 202 ospedale 5 giorni CHF ottobre 202 TAC CHF novembre 202 fisioterapia CHF dicembre 202 fisioterapia CHF Indichi con una crocetta se la risposta continua su un foglio supplementare Esame scritto Esame professionale 203 /8

12 spese (cronologiche) franchigia pt aliquota percent uale pt partecipazi one spese ospedaliere pt rimborso cassa malati Anna Brunetti: franchigia gennaio 202 medico CHF marzo 202 risonanza magnetica CHF giugno 202 ospedale 5 giorni CHF ottobre 202 TAC CHF novembre 202 fisioterapia CHF dicembre 202 fisioterapia CHF Esercizio 8. Partecipazioni ai costi (cont.) Esercizio 8.. Qual è l importo della partecipazione ai costi per i 3 figli Brunetti? Riporti il calcolo e indichi la o le basi legali determinanti..5 ( )*2 = 900 ( pt) (art. 93 cpv. 3 OAMal) ( pt) Indichi con una crocetta se la risposta continua su un foglio supplementare Esame scritto Esame professionale 203 2/8

13 Esercizio 9. Attualità 5.5 punti Un iniziativa popolare depositata nel febbraio 202 propone un radicale cambiamento di sistema. Qual è il nome di questa iniziativa? Iniziativa per una cassa malati pubblica ( pt) oppure una risposta che va nello stesso senso, ad es. cassa unica Esercizio 9.. Qual è il cardine sul quale si articola questa iniziativa popolare? L assicurazione sociale malattie è gestita da un istituto nazionale unico ( pt) di diritto pubblico. Esercizio 9.2. La modifica in questione concerne quale articolo di quale atto normativo? Indichi con una crocetta la risposta giusta. art. 7 Cost. art. 3 LAMal art. 324 lett. a CO art. 7 Cost. art. 3 LAMal art. 324 lett. a CO Indichi con una crocetta se la risposta continua su un foglio supplementare Esame scritto Esame professionale 203 3/8

14 Esercizio 9. Attualità (cont.) Esercizio 9.3. Il meccanismo di compensazione dei rischi sarà ottimizzato grazie a una modifica di ordinanza emanata il 27 febbraio 203 dal Consiglio federale. Quando entrerà in vigore questa modifica di ordinanza (data)? gennaio 204 Esercizio 9.4. Su cosa verte questa modifica e perché è stata introdotta?.5 Calcolo della compensazione l anno seguente ( pt) per tenere meglio conto delle spese effettive ( pt) Indichi con una crocetta se la risposta continua su un foglio supplementare Esame scritto Esame professionale 203 4/8

15 Esercizio 0. Ordinanza sulle prestazioni OPre 5 punti Quale prestazione non può essere prescritta da un chiropratico? accessori per aiutare la deambulazione (ad es. stampelle) radiografie dello scheletro farmaci analgesici prestazioni di fisioterapia Quale prestazione può fatturare la o il farmacista all assicurazione di base? consulenza in relazione a una ricetta medica che comprende almeno un medicamento dell'elenco delle specialità consulenza sulla nutrizione di neonati misura del peso e della pressione sanguigna colloquio telefonico con la o il medico curante In caso di maternità, l assicurazione copre: almeno 5 controlli agli ultrasuoni, se la gravidanza è considerata normale amniocentesi anche sotto i 35 anni, se la gestante lo desidera 7 controlli medici, se la gravidanza è considerata normale 200 CHF per i corsi di preparazione al parto Quale misura di prevenzione è coperta dall assicurazione? un abbonamento in un centro fitness riconosciuto vaccinazioni in caso di viaggio all estero misure di profilassi delle malattie trattamenti di igiene dentaria Con psicoterapia si intende una forma di trattamento che: è coperta dall assicurazione per non oltre 40 sedute si basa prevalentemente sull ipnosi persegue un obiettivo terapeutico definito concerne malattie fisiche e psichiche Indichi con una crocetta se la risposta continua su un foglio supplementare Esame scritto Esame professionale 203 5/8

16 Quale prestazione non può essere prescritta da un chiropratico? accessori per aiutare la deambulazione (ad es. stampelle) radiografie dello scheletro farmaci analgesici prestazioni di fisioterapia Quale prestazione può fatturare la o il farmacista all assicurazione di base? consulenza in relazione a una ricetta medica che comprende almeno un medicamento dell'elenco delle specialità consulenza sulla nutrizione di neonati misura del peso e della pressione sanguigna colloquio telefonico con la o il medico curante In caso di maternità, l assicurazione copre: almeno 5 controlli agli ultrasuoni, se la gravidanza è considerata normale amniocentesi anche sotto i 35 anni, se la gestante lo desidera 7 controlli medici, se la gravidanza è considerata normale 200 CHF per i corsi di preparazione al parto Quale misura di prevenzione è coperta dall assicurazione? un abbonamento in un centro fitness riconosciuto vaccinazioni in caso di viaggio all estero misure di profilassi delle malattie trattamenti di igiene dentaria Con psicoterapia si intende una forma di trattamento che: è coperta dall assicurazione per non oltre 40 sedute si basa prevalentemente sull ipnosi persegue un obiettivo terapeutico definito concerne malattie fisiche e psichiche pt per ogni risposta esatta Indichi con una crocetta se la risposta continua su un foglio supplementare Esame scritto Esame professionale 203 6/8

17 Esercizio. OCPRe 5.5 punti Definisca in modo preciso i termini seguenti, indicando le basi legali determinanti.. Cura ospedaliera 3.5 Sono considerate cure ospedaliere ai sensi dell art. 49 cpv. LAMal le degenze relative a esami, terapie e cure in ospedale o in case per partorienti: ( pt) a) di una durata di almeno 24 ore; ( pt) b) di una durata inferiore a 24 ore, nel corso delle quali un letto viene occupato durante una notte; ( pt) c) in ospedale in caso di trasferimento in un altro ospedale; ( pt) d) in una casa per partorienti in caso di trasferimento in ospedale; ( pt) e) in caso di decesso. ( pt) art. 3 OCPre ( pt).2 Cura per pazienti lungodegenti 2 Sono considerate cure per pazienti lungodegenti ai sensi degli art. 49 cpv. 4 e 50 LAMal le degenze in ospedale o in casa di cura ( pt) senza che secondo l indicazione medica, siano necessarie cure ( pt) e assistenza o una riabilitazione medica in ospedale. ( pt) art. 6 OCPre ( pt) Indichi con una crocetta se la risposta continua su un foglio supplementare Esame scritto Esame professionale 203 7/8

18 Esercizio 2. Rimedi giuridici 5 punti Se una persona assicurata non è d accordo con una comunicazione della sua cassa malati, con cui questa le rifiuta una prestazione, che cosa può fare? Indichi tutte le possibilità, con le relative scadenze e la o le basi legali determinanti. 5 Domanda all assicurazione di emanare una decisione scritta nella quale siano indicati i motivi del rifiuto e i rimedi giuridici, secondo l art. 49 LPGA (risposta pt + articolo pt) Presentare opposizione all assicuratore entro 30 giorni, secondo gli art. 52 cpv. LPGA e 85 LAMal (risposta pt + articolo pt) L assicuratore pronuncia entro un termine adeguato la decisione su opposizione. La decisione deve essere motivata e deve indicare i rimedi giuridici, secondo l art. 52 cpv. 2 LPGA (risposta pt + articolo pt) Presentare ricorso entro 30 giorni presso il Tribunale cantonale delle assicurazioni, secondo gli art. 86 LAMal e 56 LPGA (risposta pt + articolo pt) Presentare ricorso presso il Tribunale federale, secondo gli art. 9 LAMal e 62 LPGA (risposta pt + articolo pt) Per la correzione Per ogni articolo indicato correttamente (LPGA o LAMal o entrambe), mezzo punto. Un altro mezzo punto per la risposta. Indichi con una crocetta se la risposta continua su un foglio supplementare Esame scritto Esame professionale 203 8/8