Innovazioni legislative, autonomia e status giuridico delle professioni sanitarie. Relatore Luca Benci

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1 Innovazioni legislative, autonomia e status giuridico delle professioni sanitarie Relatore Luca Benci

2 Le classi di laurea 1) Classe delle lauree in professioni sanitarie infermieristiche e professione sanitaria ostetrica 2) Classe delle lauree in professioni della riabilitazione 3) Classe delle lauree in professioni sanitarie tecniche 4) Classe delle lauree in professioni sanitarie della prevenzione

3 Classe delle lauree in professioni sanitarie infermieristiche e professione sanitaria ostetrica Infermiere Infermiere pediatrico Ostetrica/o

4 Classe delle lauree in professioni della riabilitazione Podologo Fisioterapista Logopedista Ortottista Assistente di oftalmologia Terapista della neuro e psicomotricità dell età evolutiva Tecnico della riabilitazione psichiatrica Terapista occupazionale Educatore professionale

5 Classe delle lauree in professioni sanitarie tecniche Area tecnico diagnostica Tecnico audiometrista Tecnico sanitario di laboratorio biomedico Tecnico sanitario di radiologia medica Tecnico di neurofisiopatologia

6 Classe delle lauree in professioni sanitarie tecniche Area tecnico assistenziale Tecnico ortopedico Tecnico audioprotesista Tecnico della fisiopatologia cardiocircolatoria e perfusione cardiovascolare Igienista dentale Dietista

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8 Le riforme dell esercizio professionale Legge 26 febbraio 1999, n. 42 Disposizioni in materia di professioni sanitarie Legge 10 agosto 2000, n. 251 Disciplina delle professioni sanitarie infermieristiche, tecniche, della riabilitazione della prevenzione nonché della professione ostetrica

9 Art. 1, primo comma Gli operatori della professioni sanitarie dell area delle scienze infermieristiche e della professione ostetrica svolgono con autonomia professionale attività dirette alla prevenzione, alla cura e salvaguardia della salute individuale e collettiva, espletando le funzioni individuate dalle norme istitutive dei relativi profili professionali nonché dagli specifici codici deontologici e utilizzando metodologie di pianificazione per obiettivi dell assistenza.

10 Art. 1, terzo comma Il Ministro della sanità..emana linee guida per: a) l attribuzione in tutte le aziende sanitarie della diretta responsabilità e gestione delle attività di assistenza infermieristica e delle connesse funzioni; b) la revisione dell organizzazione del lavoro incentivando modelli di assistenza personalizzata.

11 Legge 42/1999 Profilo professionale Formazione ricevuta Codice deontologico Limite: atto medico

12 Legge 42/1999 art. 1 I comma La denominazione professione sanitaria ausiliaria nel testo unico delle leggi sanitarie nonché in ogni altra disposizione di legge, è sostituita dalla denominazione professione sanitaria.

13 Legge 42/1999 art. 1 II comma Il campo proprio di attività e responsabilità delle professioni sanitarie.è determinato dai contenuti dei decreti ministeriali istitutivi dei relativi profili professionali e degli ordinamenti didattici dei rispettivi corsi di diploma universitario e di formazione post base nonché degli specifici codici deontologici.

14 Legge 42/1999 art. 1 II comma fatte salve le competenze previste per le professioni mediche e per le altre professioni del ruolo sanitario per l accesso alle quali è richiesto il possesso del diploma di laurea, nel rispetto reciproco delle specifiche competenze professionali.

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16 Confronto tra le varie professioni Infermieri e ostetriche agiscono con autonomia professionale Le professioni della riabilitazione con titolarità e autonomia professionale Le professioni tecnico-sanitarie agiscono con autonomia professionale Le professioni della prevenzione agiscono con autonomia tecnico-professionale

17 L autonomia dal medico Il problema della prescrizione

18 La prescrizione medica e le professioni sanitarie del comparto Il dietista elabora, formula e attua le diete prescritte dal medico Il podologo, su prescrizione medica, previene e svolge la medicazione delle ulcerazioni.. L igienista dentale agisce su indicazione degli odontoiatri e dei medici chirurghi legittimati all esercizio dell odontoiatria

19 La prescrizione medica e le professioni sanitarie del comparto Il tecnico sanitario di radiologia medica è abilitato a svolgere su prescrizione medica tutti gli interventi che richiedono l uso di sorgenti di radiazioni ionizzanti. Il fisioterapista, il terapista occupazionale, lo psicomotricista e il logopedista agiscono in riferimento alla diagnosi e alla prescrizioni del medico

20 La prescrizione medica e le professioni sanitarie del comparto Il tecnico sanitario di laboratorio biomedico svolge con autonomia professionale la propria prestazione lavorativa in diretta collaborazione con il personale laureato. L ostetrica è in grado di individuare le situazioni potenzialmente patologiche che richiedono l intervento medico L infermiere garantisce la corretta applicazione delle prescrizioni diagnostico terapeutiche

21 La democrazia in corsia. Scomparsa della figura primariale e sua sostituzione con il direttore Fine delle gerarchie professionali di un tempo Fine dei linguaggi militari e sostituzione con il linguaggio aziendalistico

22 La scomparsa dei termini militari Il superiore gerarchico L inferiore gerarchico Congedo Missione Comando La divisa La guardiola Il medico di guardia I reparti Le divisioni

23 Dirigenza sanitaria Quale dirigente?

24 L evoluzione della professione medica Primario Dirigente I livello Aiuto Dirigente II livello Assistente Dirigenza unica con incarichi

25 Il primario Dpr 128/1969 Il primario vigila sull attività e sulla disciplina del personale sanitario, tecnico, sanitario ausiliario..ha la responsabilità dei malati e definisce i criteri diagnostici e terapeutici che devono essere seguiti da aiuti e assistenti, pratica direttamente sui malati gli interventi diagnostici e curativi che ritenga di non affidare ai suoi collaboratori, formula la diagnosi definitiva

26 Il dirigente di II livello Affida direttive a tutto il personale impartisce gli indirizzi e, in caso di necessità, le decisioni da adottare nei riguardi degli interventi preventivi, clinici, diagnostici e terapeutici

27 La dirigenza medica Art. 17 bis dipartimenti Il direttore di dipartimento rimane titolare della struttura complessa cui è preposto..(e ha) responsabilità professionale in materia clinicoorganizzativa e di tipo gestionale

28 Tipologia dei dirigenti attuali Dirigente Dirigente con cinque anni di attività Dirigente con incarico di struttura semplice Dirigente con incarico di struttura complessa Direttore di dipartimento

29 La dirigenza medica Art. 15 d.lgs 502/1992 L attività dei dirigenti sanitari è caratterizzata, nello svolgimento delle proprie mansioni e funzioni, dall autonomia tecnicoprofessionale..(che) si esercita nel rispetto della collaborazione multiprofessionale, nell ambito di indirizzi operativi e programmi di attività promossi, valutati e verificati a livello dipartimentale.

30 La dirigenza medica Art. 15 d.lgs 502/1992 Ai dirigenti con incarico di struttura complessa-direttore sono attribuite, oltre a quelle derivanti dalle specifiche competenze professionali, funzioni di direzione e organizzazione della struttura, da attuarsi.anche mediante direttive a tutto il personale operante nella stessa e l adozione di relative decisioni

31 Quale ambito per l infermiere? Il nuovo ambito dell infermiere.non sembra più contemplare spazi o aree di subordinazione dell infermiere al medico.l infermiere è ora dominus assoluto e solitario della propria sfera di competenza nella quale il medico sembra non potersi intromettere.. Ambrosetti F, Piccinelli M, Piccinelli R, La responsabilità nel lavoro medico d èquipe Profili penali e civili, Utet, 2003

32 Quale ambito per l infermiere? Il medico si è visto sottrarre di mano l attività infermieristica anche dal punto di vista discrezionale e decisionale. Non rientrando più l attività infermieristica nella sua competenza decisionale, egli non ne sarà più responsabile. Ambrosetti F, Piccinelli M, Piccinelli R, La responsabilità nel lavoro medico d èquipe Profili penali e civili, Utet, 2003

33 L evoluzione delle figure di supporto all assistenza: Operatori sociosanitari e sociosanitari con formazione complementare Luca Benci

34 Attività infermieristiche? Assistere un paziente è un attività esclusivamente infermieristica? Somministrare un farmaco per via intramuscolare o sottocutanea è un attività esclusivamente infermieristica? Le badanti sono figure assistenziali?

35 L operatore socio sanitario Provvedimento 22 febbraio 2001 della Conferenza permanente per i rapporti tra lo Stato e le Regioni e le Province autonome di Trento e Bolzano Gazzetta Ufficiale S.O. 19 aprile 2001

36 Le figure sociali di supporto

37 Le mansioni puramente assistenziali del vecchio OTA In collaborazione o su indicazione dell infermiere professionale provvede: 1) al rifacimento del letto occupato; 2) all igiene personale del paziente; 3) al posizionamento e al mantenimento delle posizioni terapeutiche

38 I nuovi ambiti di operatività 1) Assistenza diretta ed aiuto domestico alberghiero 2) Intervento igienico sanitario e di carattere sociale 3) Supporto gestionale, organizzativo e formativo

39 I nuovi ambiti di operatività Assistenza diretta e aiuto domestico alberghiero Assiste la persona non autosufficiente o allettata Realizza attività semplici di supporto diagnostico e terapeutico Realizza attività di animazione e socializzazione di gruppi o singoli Coadiuva il personale sanitario e sociale nell assistenza al malato anche terminale e morente Cura la pulizia e l igiene ambientale

40 I nuovi ambiti di operatività Interventi igienico sanitari e di carattere sociale Osserva e collabora alla rilevazione dei bisogni e delle condizioni di rischio-danno dell utente Collabora alla programmazione degli interventi assistenziali Collabora alla attuazione dei sistemi di verifica degli interventi Valuta, per quanto di competenza, gli interventi da proporre

41 I nuovi ambiti di operatività Compiti gestionali, organizzativi e formativi Utilizza strumenti informativi di uso comune per la registrazione di quanto rilevato durante il servizio Collabora alla verifica della qualità del servizio Concorre, rispetto agli operatori dello stesso profilo, alla realizzazione dei tirocini e alla loro valutazione Collabora alla definizione dei propri bisogni di formazione e frequenta corsi di aggiornamento

42 I nuovi ambiti di operatività Attività assistenziali varie Aiuta per la corretta assunzione di farmaci prescritti e per il corretto utilizzo di apparecchi medicali di semplice uso Aiuta nella preparazione delle prestazioni sanitarie Osserva, riconosce e riferisce alcuni dei più comuni sintomi di allarme che l utente può presentare (pallore, sudorazione, ecc.)

43 I nuovi ambiti di operatività Attività assistenziali varie Attua interventi di primo soccorso Effettua piccole medicazioni o cambio delle stesse (ed effettua iniezioni intramuscolari) Controlla e assiste la somministrazione delle diete Collabora ed educa al movimento

44 L OSS nella Regione Lombardia Delibera regionale VII/5428 L OSS agisce come figura di supporto, in base alle proprie competenze e in applicazione dei piani di lavoro e di protocolli operativi predisposti dal personale sanitario e sociale preposto. Tali piani e protocolli individuano le attività attribuibili all OSS sulla base dei criteri della bassa discrezionalità richiesta e dell alta riproducibilità della tecnica utilizzata.

45 L OSS nella Regione Lombardia Delibera regionale VII/5428.l OSS: Opera in quanto può agire in autonomia Coopera in quanto svolge solo parte dell attività alle quali concorre con altri professionisti Collabora in quanto svolge attività su precisa indicazione dei professionisti

46 L OSS nella Regione Lombardia Delibera regionale VII/ Collabora nella somministrazione della terapia: farmaci per via enterale (supposte, clisma fleet) e tramite aerosol, farmaci trandermici, gocce oftalmiche e auricolari

47 Il futuro degli operatori di supporto Gli OSS specializzati

48 D.L. 12 novembre 2001, n. 402 Disposizioni urgenti in materia di personale sanitario convertito con la legge 8 gennaio 2002, n. 1 Art. 1, comma 8.la formazione complementare in assistenza sanitaria che consente a detto operatore di collaborare con l infermiere o con l ostetrica e di svolgere alcune attività assistenziali in base all organizzazione dell unità funzionale di appartenenza e conformemente alle direttive del responsabile dell assistenza infermieristica od ostetrica o sotto la sua supervisione

49 L OSS con formazione complementare in assistenza sanitaria Conferenza Stato Regioni 16 gennaio 2003 L OSS con formazione complementare in assistenza sanitaria coadiuva l infermiere o l ostetrica e in base all organizzazione dell unità funzionale di appartenenza e conformemente alle direttive del responsabile dell assistenza infermieristica o ostetrica e sotto la loro supervisione è in grado di eseguire:

50 L OSS con formazione complementare in assistenza sanitaria Conferenza Stato Regioni 16 gennaio 2003 La somministrazione, per via naturale, della terapia prescritta, conformemente alle direttive del responsabile dell assistenza infermieristica od ostetrica o sotto la sua supervisione La terapia intramuscolare e sottocutanea su specifica pianificazione infermieristica o ostetrica o sotto la sua supervisione Esecuzione clisteri Il rilevamento e l annotazione di alcuni parametri vitali (frequenza cardiaca, frequenza respiratoria e temperatura)

51 L OSS con formazione complementare in assistenza sanitaria Conferenza Stato Regioni 16 gennaio 2003 La cura, il lavaggio e la preparazione del materiale per la sterilizzazione L attuazione e il mantenimento dell igiene per la persona La pulizia, disinfezione e sterilizzazione delle apparecchiature, delle attrezzature sanitarie e dei dispositivi medici La raccolta e stoccaggio dei rifiuti differenziati

52 L OSS con formazione complementare in assistenza sanitaria Conferenza Stato Regioni 16 gennaio 2003 Il trasporto del materiale biologico ai fini diagnostici La somministrazione dei pasti e delle diete Sorveglianza di fleboclisi, conformemente alle direttive del responsabile dell assistenza infermieristica o ostetrica o sotto la sua supervisione Eseguire pedicure Preparazione della salma Eseguire tricotomie

53 Le misure compensative 1000 ore (s.t) Sicilia 400 Calabria 330 ore Toscana, Lazio, Bolzano 300ore Marche 250 Campania 200 ore Friuli V. G., Umbria, Sardegna 180 ore Emilia Romagna 130 ore Liguria, Lombardia, Trento 120 Piemonte 0 ore Veneto

54 La formazione dell OSS specializzato DGR del Veneto del 8/11/02 n Modulo complementare in assistenza sanitaria 1) Area istituzionale legislativa ore 45 2) Area igienico sanitaria e tecnico sanitaria ore 105 Totale teoria 150 Totale tirocinio 250

55 La formazione dell OSS specializzato DGR del Veneto del 8/11/02 n Elementi di farmacologia Principi generali di farmacodinamica Principi generali di farmacocinetica Reazioni avverse e indesiderate, tossicità da farmaci Preparazioni farmaceutiche di uso corrente Classificazione dei farmaci I farmaci in età pediatrica e senile

56 La formazione dell OSS specializzato DGR del Veneto del 8/11/02 n Procedure terapeutiche: somministrazioni della terapia (23 ore) 1) Generalità sulla somministrazione dei farmaci a) La prescrizione b) Le regole da rispettare c) Strumenti per la registrazione dei dati relativi alla terapia d) Vie di somministrazione: enterale, parenterale e topica e) Possibili fonti di errore nell esecuzione della terapia f) Calcolo della dose, le concentrazioni, le diluizioni, le misure e le equivalenze di peso

57 La formazione dell OSS specializzato DGR del Veneto del 8/11/02 n ) Conservazione dei farmaci in reparto 3) Le responsabilità dell OSS e la tutela dell assistito nelle diverse situazioni 4) La preparazione e la somministrazione dei farmaci per via enterale 5) La preparazione e la somministrazione dei farmaci per via parenterale 6) La preparazione e la somministrazione dei farmaci per uso topico 7) Sorveglianza di fleboclisi

58 Le differenze tra i due operatori socio sanitari Operatore socio sanitario Operatore socio sanitario con formazione complementare In base alle proprie competenze ed in collaborazione con altre figure professionali, sa attuare i piani di lavoro In sostituzione e appoggio dei familiari e su indicazione del personale preposto è in grado di L OSS che ha frequentato coadiuva l infermiere o l ostetrica e, in base all organizzazione dell unità funzionale di appartenenza e conformemente alle direttive del responsabile dell assistenza infermieristica od ostetrica o sotto la sua supervisione, è in grado di eseguire:

59 L OSS con f.c. L OSS che ha frequentato coadiuva l infermiere o l ostetrica e, in base all organizzazione dell unità funzionale di appartenenza e conformemente alle direttive del responsabile dell assistenza infermieristica od ostetrica o sotto la sua supervisione, è in grado di eseguire:

60 Gli operatori socio sanitari OSS di base E una figura di supporto all assistenza sanitaria e sociale E dotato di una certa autonomia nel complesso delle attività da eseguire OSS con f.c. E una figura di supporto all assistenza infermieristica e ostetrica Ha una autonomia vincolata alle direttive ricevute e/o svolge le attività sotto la supervisione infermieristica o ostetrica

61 Tar Veneto III sezione sentenza 693/05 L oggetto del giudizio deve essere individuato in base a criteri sostanziali e non formali Rilevare la pressione arteriosa omerale e il battito cardiaco Responsabilità della sanificazione e sanitizzazione ambientale nonché della sterilizzazione di strumenti e attrezzature.si può escludere che i singoli compiti appartengano esclusivamente alla figura dell infermiere professionale

62 Corte di cassazione sez VI, sentenza 29 luglio 2006, n Non commette il reato di esercizio abusivo di professione infermieristica un non infermiere che ha somministrato il farmaco Gardenale visto che tale medicinale non necessita di particolare abilità infermieristica potendo anche essere autosomministrato.

63 Corte di cassazione sez VI, sentenza 29 luglio 2006, n La registrazione dello scarico del medicinale stupefacente non richiede particolari requisiti di competenza tecnica tipici della professione di infermiere.

64 Corte di cassazione sez VI, sentenza 29 luglio 2006, n L annotazione a registro è poi un attività susseguente alla somministrazione del farmaco e ad essa condizionata. Ora, non sembra rispondente a canoni logici pretendere che essa sia effettuata da infermieri, cui tuttavia non è riservato alcun compito esclusivo per la somministrazione del farmaco, compito che esso solo potrebbe assicurare l effettività di un controllo sulle modalità, sui tempi e sulla correttezza della somministrazione.

65 Corte di cassazione, VI sezione, sentenza 39486/2006 Risulta dunque incongrua, rispetto al decisum, l osservazione della ricorrente secondo cui l operazione di riposizionamento della sacca non rientrava nelle sue mansioni essendo di esclusiva pertinenza di un medico o di un infermiere professionale; e ciò a prescindere dalla considerazione che anche quest ultima era una operazione di normale routine e di facilissima esecuzione, come dichiarato dal teste dott..., direttore medico del predetto ospedale.

66 Corte di cassazione, VI sezione, sentenza 39486/2006 La ricorrente obietta che nella specie non vi era stata alcuna prescrizione specifica del medico circa la pulizia del paziente. Ma la disposizione ora citata non implica, né letteralmente né logicamente, che la prescrizione del medico avvenga necessariamente di volta in volta per ogni intervento da effettuarsi sui pazienti, ben potendo essa essere impartita in via generale e sulla base di turni di servizio, come nella specie verificatosi.

67 Attività dell Oss? Effettuare piccole medicazioni Eseguire stick glicemico Eseguire ECG Misurare la Pressione Arteriosa Eseguire aerosol terapia

68 Attività dell Oss con f.c.? Eseguire medicazioni speciali Misurare T auricolare Eseguire saturimetria Rilevare ed annotare la frequenza cardiaca, la frequenza respiratoria Sorvegliare le fleboclisi Monitoraggio della funzionalità intestinale

69 La delega di funzioni nell esercizio professionale Consiste in un documento con cui un soggetto abilitato trasferisce la titolarità di una o più funzioni proprie trasferendo contestualmente anche la titolarità dei poteri decisionali. La delega di funzioni è il modo per rendere certo e conoscibile il trasferimento di funzioni e il documento formato costituisce una prova storico-documentale.

70 La delega di funzioni nell esercizio professionale L istituto della delega non è un istituto normativo (da intendersi letteralmente, nel senso che non è previsto da alcuna norma giuridica) ma una creazione giurisprudenziale.

71 Requisiti essenziali della delega 1) deve essere comprovata e non presunta (principio di certezza) 2) i poteri devono essere precisati (Principio di specificità o determinazione) 3) Deve essere portata a conoscenza del delegato e da questi esplicitamente accettata (Principio di consapevolezza) 4) Deve essere conferita per iscritto (Principio di scrittura)

72 Requisiti essenziali della delega 5) Acquista efficacia solo se data a persona qualificata, tecnicamente capace, esperta, competente (Principio dell assenza della culpa in eligendo) 6) è valida solo se correlata alle più ampie facoltà di iniziativa e di organizzazione, in modo che il delegato sia posto in grado di assolverla (Principio di corrispondenza o di effettività)

73 Requisiti essenziali della delega 7) Il delegante non deve ingerirsi personalmente neppure indirettamente nell assolvimento dei compiti delegati (Principio di non ingerenza o di astensione) 8) Il delegante non deve essere a conoscenza dell inefficienza del delegato (Principio di non connivenza o di non acquiescenza) 9) Il delegante deve predisporre un sistema di controllo e di verifica periodica dell attività del delegato (Principio dell assenza di culpa in vigilando)

74 Requisiti essenziali della delega Non è ammissibile l ipotesi della subdelega o delega a cascata che si verifica allorquando il soggetto delegato deleghi a sua volta altra persona a svolgere le mansioni delegate. Delegatus non potest delegare

75 Attribuzioni e non delega Alcune attribuzioni un tempo esclusivamente infermieristiche rientrano oggi nelle declaratorie degli operatori di supporto L infermiere è responsabile dell assistenza generale infermieristica in toto mentre l OSS è responsabile della corretta esecuzione delle prestazioni affidategli in relazione alla sua competenza

76 Attribuzioni e non delega Conoscenza della qualificazione tecnicoprofessionale della persona a cui vengono attribuite le funzioni Mantenimento delle funzioni di controllo all infermiere Mantenimento della possibilità di ingerirsi nell operato dell operatore di supporto

77 La verifica della preparazione degli operatori di supporto Quando l infermiere si avvale dell opera del personale di supporto, deve costantemente e preventivamente verificare il livello di competenza di tali figure, discernere attentamente se e quali mansioni assegnare e garantire sistematica e adeguata supervisione su quanto in via di effettuazione, mantenendo comunque la responsabilità sui risultati.

78 La somministrazione dei farmaci come esempio della suddivisione del lavoro Gli errori nella prescrizione-somministrazione: a) Insufficiente funzionalità renale o epatica (13,9%) b) Storia del paziente di allergia per la stessa classe di farmaci (12,1%) c) Scambio di farmaco, posologia, scrittura non chiara (11,4%) d) Preparazione errata: errore di calcolo (11,1 %) e) Errori vari (10,8%) Institute of medicine, To err is human, 2000

79 La somministrazione infermieristica dei farmaci E un attività unitaria (regola 5-6 g) E un attività da eseguirsi dietro prescrizione medica (per l infermiere generico e per l infermiere professionale) Tutta l attività viene eseguita sotto la responsabilità infermieristica (ogni errore ricade sull infermiere)

80 Medication use processes Prescribing Dispensing Administering Monitoring Systems and management control Nazdam, Deborah, Development of medications-use indicators by the Joint commission on acceditation of healthcare organizations,ajhp, 48: , 1931 citato da Institute of medicine, To err is human, 2000

81 La somministrazione dei farmaci da parte dell infermiere Prescrizione medica Somministrazio ne

82 La somministrazione dei farmaci da parte dell Oss con f.c. Prescrizione medica Specifica pianificazione infermieristica e/o supervisione Somministrazio ne

83 Somministrazione farmaci OSS con f.c. (delibera R.T. 2003) Attua il piano degli interventi Controlla la prescrizione Identifica e informa la persona assistita e/o i familiari Verifica la scadenza del farmaco Somministra il farmaco rispettando la procedura Osserva eventuali reazioni avverse Registra l intervenuto intervento sulla apposita modulistica Identifica e informa la persona e la famiglia alla conservazione e all uso dei farmaci Riordina il materiale e smaltisce i presidi Informa il personale sanitario

84 Sorveglianza di fleboclisi OSS con f.c. (delibera R.T. 2003) Attua il piano degli interventi predisposto dall infermiere Controlla la prescrizione Controlla la velocità infusionale secondo prescrizione Posiziona la persona Informa l infermiere di eventuali interruzioni e/o alterazioni della velocità infusionale Osserva eventuali reazioni avverse Informa l infermiere al termine dell infusione Riordina il materiale

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