Associazione Animalista La Voce del Cane

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3 Associazione Animalista La Voce del Cane Di (ELEMENTI IDENTIFICATIVI DELL ANIMALE) : Tel SCHEDA DI AFFIDO DATA Genere (cane, gatto, coniglio, altro) Razza NOME Taglia Sesso Mantello BOX N. Età (approssimativa) Tatuaggio o microchip n A.s.l. n di provenienza comune di Canile di rif ferimento di NOTE DICHIARAZIONE Il sottoscritto nato a il residente a in Via n prov. Tel. CELL. C.F. identificato con il documento N rilasciato da (che allego in copia fronte/retro) in qualità di affidatario del suddetto animale si impegna a mantenere lo stesso in buone condizioni di salute e di trattamento, presso la propria abitazione o presso il seguente domicilio: Si impegna altresì: 1. A rispettare la libertà dell animale non chiudendolo mai in luoghi bui, privi d aria o in balconi e terrazzi. Non dovrà mai essere tenuto a catena. Se tenuto in giardino dovrà essere garantita un adeguata recinzione che ne impedisca la fuga ed un riparo adeguato anche ai climi invernali. 2. A provvedere alla custodia dell animale impedendone lo smarrimento e/o il furto, e senza obbligo, munire l animale di idoneo collarino fornito di medaglietta con inciso il proprio n. di telefono per facilitarne il ritrovamento in un eventuale smarrimento. 3. A garantire che l animale non venga utilizzato per scopi d allevamento, riproduzione, sport venatori o altri scopi illeciti. A prevenire gravidanze sterilizzando l animale, per un maggior controllo del randagismo ed anche a scopo di prevenzione tumori. 4. Ad effettuare tutte le profilassi preventive (sverminazioni, vaccini, etc. etc.) e le altre cure che il veterinario riterrà opportune e di segnarli sull apposito libretto sanitario intestato all animale. 5. A registrare l animale(se cane) presso l anagrafe canina locale con l inserimento del microchip o, dove non ancora previsto, con il tatuaggio. 6. A non cederlo senza aver fatto tutte le operazioni di variazione avvertendo l anagrafe canina locale, e la stessa associazione. 7. Ad informare l anagrafe canina di ogni eventuale cambio di domicilio e/o residenza A contattare qualora nel corso dell affido non gli/le fosse più possibile custodire l animale affidato ass.ne animalista la voce del cane. 8. A comunicare senza indugio lo smarrimento/il furto/la fuga o il decesso dell animale agli enti preposti e all anagrafe canina. 9. A mostrare l animale affidato alle persone incaricate, nel corso dei controlli saltuari domiciliari e/o alle associazioni animaliste e/o guardie zoofile e/o servizio veterinario locale. In questo caso associazione la voce del cane. 10. A impegnarsi a sollevare comunque indenne da ogni danno a cose o persone prodotto dall animale concesso in affido.

4 11. La violazione anche di uno solo degli obblighi sopra indicati ed il non rispetto delle norme vigenti per il benesere animali andra incontro a denuncia penale a norma di legge Se dovesse essere necessario mi impegno ad affrontare insieme al cane affidato un periodo di rieducazione sotto la guida di persone esperte nel campo cinofilo. 13. Si allega scheda clinica in originale; Consenso informato se necessario Responsabile della struttura Ai sensi degli art cod. civ. l affidatario accetta specificatamente le clausole dalla n.1 alla n.12 considerandoli vincolanti e dispositive. L affidatario Volontario dell ass.ne animalista la voce del cane Con la presente acconsento al trattamento dei miei dati personali ai sensi della legge 675/96. L affidatario

5 DELEGA PER ADOZIONE PRESSO CANILI Dichiarazione Io sottoscritto/a nato il A Residente a In via n. prov. Tel. cell. mail Identificato con il documento n. Rilasciato da (che allego in copia fronte/retro) Cf DELEGO L Associazione Animalista di volontariato La Voce Del Cane iscritta al Registro Regionale del volontariato n. D3297, con sede in Str.da Sammartinese 63/L S. Martino al C.no Viterbo, C.F E Come membro volontario dell ass.ne il/ la sign. A Ritirare per mio conto presso il canile Il cane / gatto che l ass.ne di mia fiducia La Voce del Cane indichera per l adozione. Alla suddetta delega sara allegato modulo di affido dell ass.ne animalista La Voce del Cane da me firmato e compilato con i miei dati personali, che l associazione Animalista finira di compilare con i dati del cane ed il microchip che gli saranno dati dal responsabile della struttura o da un veterinario responsabile. L associazione animalista mi rappresentera per le varie operazioni necessarie per la definizione dell adozione del cane da me scelto. IN FEDE

6 DELEGA PER TRASPORTO Dichiarazione Io sottoscritto/a nato il A Residente a In via n. prov. Tel. cell. mail Identificato con il documento n. Rilasciato da (che allego in copia fronte/retro) Cf DELEGO Al trasferimento del cane o gatto per mio conto presso IN FEDE