La/Il sottoscritta/o Cognome Nome Nato/a a il residente a in Via CAP Provincia cod. fisc. recapito telefonico eventuale indirizzo

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1 DOMANDA PER L EROGAZIONE DEL CONTRIBUTO MENSILE PER LE PERSONE CON DISABILITÀ GRAVISSIMA AI SENSI DELLA DELIBERA DI GIUNTA REGIONE LOMBARDIA X/740 DEL 27/09/2013 Spett.le ASL della Provincia di Bergamo CeAD del Distretto Socio Sanitario di La/Il sottoscritta/o Cognome Nome Nato/a a il residente a in Via CAP Provincia cod. fisc. recapito telefonico eventuale indirizzo in qualità di diretto interessato OVVERO A) Nel caso la persona sia in stato di impedimento permanente, in qualità di: TUTORE CURATORE AMMINISTRATORE DI SOSTEGNO B) Nel caso la persona sia in stato d impedimento temporaneo, in qualità di: CONIUGE o in sua assenza FIGLIO o, in mancanza di questo, ALTRO PARENTE (indicare la relazione di parentela) In questo caso è necessario rendere una dichiarazione ai sensi dell art. 4 D.P.R. 445/2000, compilando il MODELLO 1 di fronte ad un pubblico ufficiale. C) Nel caso di minore GENITORE ESERCENTE LA POTESTÀ GENITORIALE IN VIA ESCLUSIVA (allegare istanza) GENITORE (in questo caso è necessario che la domanda, pur compilata da uno di essi, sia sottoscritta per adesione/accettazione da entrambi i genitori del minore) Cognome Nome Nato/a a il residente a in Via CAP Provincia recapito telefonico cell 1

2 DATI DEL/DELLA PAZIENTE: Cognome e nome Nato/a a il residente a in Via CAP Provincia recapito telefonico CHIEDE Considerata la condizione di disabilità (barrare la voce di pertinenza) a) persone di qualsiasi età affette da malattie del motoneurone b) persone di qualsiasi età in Stato Vegetativo che non includono le patologie congenite, involutive e degenerative c) persone con età inferiore ai 65 anni con altre patologie che comportano la dipendenza vitale e la necessità di assistenza continua nell arco delle 24 ore il riconoscimento dell erogazione del contributo mensile per 12 mesi (a partire da ottobre 2013 fino ad esaurimento risorse economiche) previsto dalle Delibere di Giunta Regione Lombardia X/740 del 27/09/2013 a favore dell assistito: - affetto da gravissima disabilità in situazione di non autosufficienza - assistito da uno o più familiari care-giver, intendendosi per tale la persona che svolge quotidianamente attività di aiuto e supporto al proprio familiare in situazione di grave fragilità, per la cura del sè, l igiene personale, l alimentazione, la mobilizzazione o in una fase di attività sociale fortemente inibita. Il familiare care-giver deve aver compiuto i 18 anni al momento della presentazione della domanda; - residente in Lombardia; A TAL FINE 5. dichiara di essere a conoscenza che l ASL ai sensi dell art. 71 del D.P.R. 445/2000, potrà procedere ad idonei controlli diretti ad accertare la veridicità delle dichiarazioni rese e che l eventuale riscontro di non veridicità di quanto dichiarato comporterà il decadimento del beneficio ottenuto e la restituzione delle somme indebitamente percepite in base alle normative vigenti; 6. indica i dati anagrafici e i recapiti del/dei familiare/i care giver di cui ha necessità quotidiana di aiuto e supporto: Caregiver 1 Cognome e nome Nato/a a il residente a in Via CAP Provincia recapito telefonico grado di parentela convivente non convivente 2

3 Caregiver 2 Cognome e nome Nato/a a il residente a in Via CAP Provincia recapito telefonico grado di parentela convivente non convivente Caregiver 3 Cognome e nome Nato/a a il residente a in Via CAP Provincia recapito telefonico grado di parentela convivente non convivente 5. descrive sinteticamente il bisogno quotidiano di aiuto e supporto ricevuto dal/i parte del proprio/propri familiare/i care giver (3) nelle seguenti aree/funzioni: Aree/Funzioni Bisogno Eventuali osservazioni IGIENE PERSONALE Aiuto parziale Aiuto totale ALIMENTAZIONE preparazione pasti gestione alimentazione artificiale tramite sondino nasogastrico Altro somministrazione dei pasti gestione alimentazione artificiale tramite sonda gastrointestinale o PEG MOBILIZZAZIONE aiuto nella deambulazione supporto nei trasferimenti letto/carrozzina/ sedia/sanitari mobilizzazioni funzionali al sollievo dell assistito e ad evitare la formazione di lesioni cutanee Altro 3

4 Aree/Funzioni Bisogno Eventuali osservazioni mobilizzazioni funzionali broncoaspirazione alla respirazione RESPIRAZIONE controllo della cannula tracheostomica Altro supervisione del corretto funzionamento dei presidi/ausili di ventilazione INTESTINALE/ URINARIA gestione pannolone svuotamento ampolla rettale e/o clistere gestione catetere vescicale Altro VITA SOCIALE Descrivere le attività di sostegno ricevute per il mantenimento della propria vita sociale e di relazione 6. indica, qualora la presente richiesta di contributo venga accolta, che l ASL provveda a liquidarne l importo mensile mediante bonifico sul conto corrente identificato dalle seguenti coordinate: Istituto Agenzia Codice IBAN intestato a: A mezzo di assegno di bonifico all indirizzo del richiedente; A mezzo di assegno di bonifico all indirizzo del/della Sig./Sig.ra nato/a a il residente a in via Provincia delegato/delegata alla riscossione del contributo (compilare MODELLO 2) 7. dichiara che, qualora la presente richiesta di contributo mensile venga accolta, si impegna a comunicare tempestivamente all ASL qualunque fatto che implichi la sospensione o l interruzione del contributo mensile (trasferimento di residenza, ricovero di sollievo, ricovero in RSA/RSD, ricovero in hospice, decesso). 8. Segnalare da chi ha ricevuto l informazione per presentare la domanda Map Cead Ente Accreditato ADI Servizio Sociale Ospedale Volontariato Farmacia Altro 4

5 ALLEGA: Documentazione medica attestante la patologie e il grado di disabilità, rilasciata dal medico specialista (documentazione rilasciata all atto della dimissione ospedaliera); ISEE della persona affetta da disabilità; copia del certificato di invalidità; copia del Documento di identità della persona affetta da gravissima disabilità e del richiedente qualora fosse persona distinta; copia del provvedimento di nomina del tutore, curatore, amministratore di sostegno. Eventuale modello 1 e/o modello 2 qualora necessari (Firma del richiedente) Per minore: (Firma per adesione dell altro genitore) AVVERTENZE: L'Amministrazione si riserva di controllare la veridicità delle dichiarazioni rese (art. 71 del D.P.R. n. 445/2000). Ai sensi del Decreto Legislativo n. 196 del 30/06/2003, si informa che i dati personali forniti dal dichiarante saranno utilizzati solo ai fini del procedimento in oggetto. Data 5

6 D.P.R. n 445/2000 art. 4, comma 2 MODELLO 1 La dichiarazione nell'interesse di chi si trovi in una situazione di impedimento temporaneo, per ragioni connesse allo stato di salute, è sostituita dalla dichiarazione, contenente espressa indicazione dell esistenza di un impedimento, resa dal coniuge o, in sua assenza, dai figli o, in mancanza di questi, da altro parente in linea retta o collaterale fino al terzo grado, al pubblico ufficiale, previo accertamento dell'identità del dichiarante (7). Spazio riservato a chi rende la dichiarazione ai sensi dell art. 4 D.P.R. 445/2000 Il/la sottoscritto/a nato/a a Prov. il / / residente a Prov. in via n. in qualità di (coniuge o, in sua assenza, figlio o, in mancanza di questi, altro parente in linea retta o collaterale fino al terzo grado) del Sig./ra nato/a a il / /, residente a indirizzo n. attesta l impedimento del Sig./Sig.ra dovuto al suo stato di salute a redigere e sottoscrivere la presente domanda di contributo, consapevole delle sanzioni previste dall'art. 76 del D.P.R. 445/2000 per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci. Firma del Dichiarante Spazio riservato all Asl Attesto, ai sensi dell art 30 del DPR 445/2000, che il Sig... ha reso e sottoscritto in mia presenza la su estesa dichiarazione. Lì, / / Il Pubblico Ufficiale (nome e cognome e qualifica)..... Note 6

7 MODELLO 2 DELEGA ALLA RISCOSSIONE DI BENEFICI ECONOMICI DA PARTE DI TERZI (Art. 21, comma 2 e art. 47 D.P.R. 28 Dicembre 2000 n. 445 e ss.mm.ii) Il/La sottoscritto/a.... nato/a a...prov. (.) il..../.. / residente a..prov. ( ) c.a.p... via.n. valendomi della disposizione di cui all art. 47 del D.P.R. 445/2000 e consapevole delle sanzioni penali previste per il caso di dichiarazione mendace, così come stabilito dall art. 76, nonché di quanto previsto dall art. 75, del D.P.R. 445/2000 DELEGA Il/La Sig./Sig.ra nato/a a...prov. (.) il../ / residente a..prov. ( ) c.a.p via.... n...., indirizzo di posta elettronica/posta elettronica certificata (PEC)... a riscuotere per mio conto, e con ciò liberando i terzi da ogni e qualsiasi responsabilità in merito, il contributo mensile a me spettante erogato dalla ASL di Bergamo ai sensi delle DGR 740 del 27/09/2013 e DGR 856 del 25/10/ (luogo data) (firma per esteso del dichiarante) Informativa ai sensi del decreto legislativo 196/2003, articolo 13: i dati forniti verranno trattati esclusivamente per le finalità connesse alla procedura per cui sono stati raccolti; il trattamento sarà effettuato con supporto cartaceo e/o informatico; il conferimento dei dati è obbligatorio per dar corso alla procedura; titolare del trattamento è l'azienda Sanitaria Locale di Bergamo; responsabile del trattamento è il dirigente Responsabile della Struttura destinataria della presente dichiarazione; in ogni momento potranno essere esercitati nei confronti del titolare del trattamento i diritti di cui all'art. 7 del d.lgs 196/2003. Autenticazione della sottoscrizione Si attesta che il/la Sig./Sig.ra..... nato/a a...prov. (.) il.../.. / identificato/a con... (indicare gli estremi del documento di riconoscimento) ha apposto la sottoscrizione che precede in mia presenza luogo e data timbro e firma per esteso del Pubblico Ufficiale Se l'istanza è presentata agli organi della pubblica amministrazione, nonché ai gestori di servizi pubblici al fine della riscossione da parte di terzi di benefici economici, l'autenticazione è redatta da un notaio, cancelliere, segretario comunale, dal dipendente addetto a ricevere la documentazione o altro dipendente incaricato dal Direttore Generale della ASL. In tale caso, l autenticazione è redatta di seguito alla sottoscrizione e il pubblico ufficiale, che autentica, attesta che la sottoscrizione è stata apposta in sua presenza, previo accertamento dell identità del dichiarante, indicando le modalità di identificazione, la data e il luogo di autenticazione, il proprio nome, cognome, la qualifica rivestita, nonché apponendo la propria firma e il timbro dell ufficio. 7

8 ACQUISIZIONE DEL CONSENSO DELL'INTERESSATO Io sottoscritto/a,... Nato il.... in qualità di: Diretto interessato Genitore di... nato il... Tutore di nato il... Curatore di.... nato il... Amministratore di sostegno di... nato il... Altro famigliare nato il... Dichiaro di aver ricevuto le informazioni di cui all'art. 13 del D.Lgs. 196/2003, in particolare riguardo ai diritti a me riconosciuti dalla legge ex art. 7 D. Lgs. 196/2003, nonché di aver avuto conoscenza che i dati da me conferiti hanno natura di dati sensibili e acconsento al trattamento dei miei dati con modalità e per le finalità indicate nell informativa stessa. Luogo... Data... Firma leggibile *... * La forma scritta è necessaria solo per il consenso al trattamento dei dati sensibili. 8