FONDOPENSIONE EX BDR FONDO PENSIONE PER IL PERSONALE DELL EX BANCA DI ROMA

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Sebastiano Bonfanti
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1 FONDOPENSIONE EX BDR FONDO PENSIONE PER IL PERSONALE DELL EX BANCA DI ROMA FONDO PENSIONE PER IL PERSONALE DELL EX BANCA DI ROMA Via Padre Semeria, 9 Palazzina B Roma Contact Center DOMANDA DI PENSIONE DI REVERSIBILITA Il sottoscritto/a Cognome Nome Nato/a a Il / / Residenza Indirizzo Domicilio Solo se diverso dalla residenza Indirizzo Solo se diverso dalla residenza Cap Prov Tel/ Cell. Cap Prov Cell. Tel/ IN QUALITA DI : Coniuge Figlio/a del dante causa (nome-cognome) nato/a a il e deceduto/a il CHIEDE ai sensi dell art. 32 dello Statuto, la prestazione pensionistica a carico del Fondo pensione LA DOMANDA DEVE ESSERE PRESENTATA AL FONDO IN ORIGINALE COMPLETA DI: 1) Certificato di decesso; 2) Comunicazione di liquidazione pensione di reversibilità rilasciata dall INPS; 3) Dichiarazione sostitutiva dell Atto di Notorietà (modulo 1 allegato); 4) Copia documento d identità e codice fiscale; 5) Richiesta Ratei Tredicesima, ove spettanti (modulo 2 allegato) 6) In presenza di figli studenti e/o minori e/o inabili (*),a carico del dante causa, allegare : a) Certificato di iscrizione e frequenza (scuole superiori); b) Certificato di iscrizione/immatricolazione, anno accademico e piano di studi (Università); c) Dichiarazione sostitutiva di certificazione (modulo 3 allegato); d) Copia Dichiarazione Giudice Tutelare con l indicazione del tutore/genitore; * la pensione ai figli inabili è subordinata al riconoscimento dello stato di inabilità da parte dell'inps; Le relative competenze dovranno essere accreditate sul proprio conto corrente di seguito indicato: IBAN Cod. Bic/Swift (solo per rapporti esteri) Timbro dell Istituto di Credito solo se diverso da Unicredit

2 FONDOPENSIONE EX BDR FONDO PENSIONE PER IL PERSONALE DELL EX BANCA DI ROMA DICHIARA DI ESSERE A CONOSCENZA a) che il sottoscritto e l eventuale cointestatario si impegna/no a comunicare tempestivamente, in forma scritta, al Fondo il venire meno anche di una sola delle condizioni cui è subordinato il godimento del trattamento pensionistico; b) che l incompleta o la mancata segnalazione dei fatti o stati che incidono sul diritto e/o sulla misura del trattamento pensionistico, comporta il recupero delle somme indebitamente riscosse; c) che il sottoscritto e l eventuale cointestatario autorizza/no l Istituto di credito, su disposizione del Fondo, a prelevare d ufficio le somme erroneamente o indebitamente accreditate sul conto corrente indicato, con effetto anche nei confronti di eventuali eredi; d) che la richiesta di accredito della pensione può essere revocata solo dal sottoscritto titolare della pensione. Data Firma del titolare della pensione Firma dell eventuale cointestatario del conto CONSENSO AL TRATTAMENTO DEI DATI PERSONALI AI SENSI DEL D.Lgs. 196/03 Preso atto dell informativa disponibile sul sito internet del Fondo ai sensi del D.Lgs. 196/03, recante disposizioni in materia di protezione dei dati personali, autorizza il Fondo pensione per il Personale dell ex Banca di Roma al trattamento dei dati personali e sensibili propri o di pertinenza della persona in favore della quale viene chiesta la prestazione e alla comunicazione dei medesimi ai soggetti terzi incaricati dal Fondo dell attività di gestione amministrativa e della fornitura di servizi di archiviazione. Data Firma AUTORIZZAZIONE AL CONFERIMENTO DEI DATI ALL ASSOCIAZIONE NAZIONALE PENSIONATI (facoltativo) Il sottoscritto/a (cognome) (nome) presa visione dell informativa disponibile sul sito internet all indirizzo ai sensi del D. Lgs. 196/03 autorizza il Fondo pensione per il Personale dell ex Banca di Roma alla comunicazione dei propri dati all Associazione Nazionale rappresentativa dei Pensionati per finalità di assistenza, promozione di iniziative, invio di pubblicazioni, ecc. Data Firma

3 Modulo 1 DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DELL ATTO DI NOTORIETA (dichiarazione da rendere davanti ad un funzionario comunale) il sottoscritto/a nato/a a il residente a Prov. indirizzo Cap superstite di (dante causa) nato/a a il deceduto/a il valendomi della disposizione di cui all art. 47 del DPR 28/12/2000, n. 445 e consapevole delle pene stabilite per le false attestazioni e le mendaci dichiarazioni degli artt. 483, 495 e 496 del codice penale, dichiara sotto la propria personale responsabilità che: 1) lo stato di famiglia al momento del decesso era costituito da: 2) il dante causa non ha lasciato altri figli legittimi oltre quelli sotto indicati i quali non sono inabili, né interdetti, né ha lasciato figli naturali riconosciuti, adottivi, affiliati o giudizialmente dichiarati Nome/Cognome residente a Prov. Indirizzo Nome/Cognome residente a Prov. Indirizzo Nome/Cognome residente a Prov. Indirizzo 3) che i coniugi hanno contratto matrimonio il a che non è successivamente intervenuta sentenza divorzio e che non esiste precedente matrimonio 4) in caso di divorzio allego relativa Sentenza. Data Firma

4 Modulo 2 FONDO PENSIONE PER IL PERSONALE DELL EX BANCA DI ROMA Via Padre Semeria, 9 Palazzina B Roma Contact center RICHIESTA RATEI DI TREDICESIMA MATURATI E NON RISCOSSI (da compilare solo a seguito di decesso aderenti già pensionati Fondo) Il sottoscritto/a residente in Indirizzo Pr. Cap recapito telefonico (fisso e/o mobile) indirizzo in relazione al decesso del/della sig./sig.ra avvenuto in data CHIEDE in qualità di (indicare il grado di parentela con il de cuius) il riconoscimento dei ratei di tredicesima spettanti al de cuius e non riscossi, anche a nome e per conto di eventuali altri eredi. Al proposito dichiara quanto segue (barrare l ipotesi che ricorre): Presenza di testamento (SI) (NO) Esenzione dall obbligo di presentazione della Successione (SI) (NO) Ai fini del riconoscimento si impegna a produrre la documentazione che sarà richiesta dal Fondo Pensione. Data Firma

5 Modulo 3 DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI CERTIFICAZIONE Articolo 46 DPR 28 dicembre 2000 n. 445 (da compilare solo dai figli maggiorenni studenti) Il/La sottoscritto/a Codice Fiscale nato/a a ( ) il Tel/cell dato indispensabile per ricevere via il cedolino mensile (pdf) e le comunicazioni del Fondo Consapevole - delle responsabilità e delle sanzioni penali previste dall art. 76 del DPR 445/2000 per le false attestazioni e dichiarazioni mendaci; - della perdita dei benefici conseguenti al provvedimento emanato sulla base di dichiarazioni non veritiere, ai sensi dell art. 75 del citato DPR ; - dell effettuazione di controlli sulla veridicità di quanto dichiarato, ai sensi dell art. 71 del citato Dpr DICHIARA sotto la propria responsabilità DI NON PRESTARE ATTIVITA LAVORATIVA Data Firma

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FONDOPENSIONE EX BDR FONDO PENSIONE PER IL PERSONALE DELL EX BANCA DI ROMA FONDOPENSIONE EX BDR Via Padre Semeria, 9 Palazzina B 00154 Roma Tel. 06.5445.1 Fax 06.45618005 Sito internet www.fondopensionebdr.it email previdenzabdr@unicredit.eu contact center 0521-1916333 DOMANDA