SCHEDA DI CARATTERIZZAZIONE DI RIFIUTI SPECIALI INERTI

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1 SCHEDA DI CARATTERIZZAZIONE DI RIFIUTI SPECIALI INERTI Le informazioni di cui al presente modulo sono resa ai fini delle procedure di ammissione dei rifiuti alla discarica denominata Santa Lucia sita in Comune di Vedelago (TV) località Casacorba ai sensi dell art. 7; dell art. 11 commi 1 e 2 e dell art. 16 del D.Lgs. 36/03. N.B. il richiedente è tenuto a fornire informazioni dettagliate se e quando intervengono cambiamenti riguardanti uno o più campi nella compilazione della presente scheda ed ogni qualvolta intervenga una variazione significativa del processo che origina i rifiuti e comunque, almeno una volta all anno. 1. IDENTIFICAZIONE RICHIEDENTE Richiedente Indirizzo Referente Tel. Tipologia richiedente titolare dell autorizzazione lavori per conto del titolare dell autorizzazione lavori in subappalto altro (specificare) 2. IDENTIFICAZIONE LUOGO PRODUZIONE Comune Indirizzo Oggetto dei lavori: 2.1 Permesso per costruire 2.2 D.I.A Bonifica altro (specificare) Estremi autorizzazione N. Nominativo titolare autorizzazione Nominativo titolare dei lavori pag 1di 5

2 3. CARATTRRIZZAZIONE LUOGO DI PRODUZIONE Tipologia costruzione di provenienza (barrare una o più caselle e specificare) edificio civile (specificare) edificio pubblico (specificare) industria (specificare) strada o piazza (specificare) campo, parco, prato (specificare) altro (specificare) Provenienza Il sito di provenienza è sottoposto a procedura di bonifica D.Lgs. 152/2006 e s.m.e.i. SI NO I materiali sono terre e rocce da scavo escluse dall ambito di applicazione del DM 186/2006 SI NO se SI, specificare estremi approvazione progetto e allegare copia del documento di esclusione. 4. TEST I rifiuti rientrano fra le tipologie smaltibili in discarica senza caratterizzazione analitica DM 27 settembre 2010 criteri e limiti di ammissione dei rifiuti in discarica. SI NO Se SI indicare quale: Se NO, allegare copia delle analisi chimiche occorrenti per l individuazione del CER ai sensi della Direttiva del Ministero dell Ambiente del 09/04/2002 e di quelle eseguite ai sensi del DM 27 settembre2010, comprese quelle necessarie per la presentazione del presente modulo. (parte presente solo per lo smaltimento entro il bacino di discarica) pag 2di 5

3 Per i seguenti codici deve essere certificata la non pericolosità: CER , , (parte presente solo in fase iniziale per la realizzazione del riempimento per il sollevamento del piano di imposta) Certificazione della composizione per l accertamento dei limiti posti dalla Tabella 1 dell allegato 5 alla parte quarta, titolo quinto, del D.Lgs. n. 152/2006 colonna A Certificazione della composizione dell eluato: Certificazione di non pericolosità: dati certificati analitici allegati attestanti che il rifiuto non è né pericoloso né tossico nocivo (laboratorio, data analisi, numero certificato): 5. DESCRIZIONE DEI RIFIUTI Composizione merceologica dei rifiuti Aspetto dei rifiuti (odore, colore, morfologia, ecc) Comportamento del percolato (se presente) pag 3di 5

4 6. DESCRIZIONE DEL PROCESSO CHE HA GENERATO I RIFIUTI Descrizione del processo Descrizione delle materie prime e dei prodotti utilizzati nel processo dal quale derivano i rifiuti 6.1 RIFIUTI NON GENERATI REGOLARMENTE NEL CORSO DELLO STESSO PROCESSO Il sito di provenienza è sottoposto a procedura di bonifica D.Lgs. 152/2006 e s.m.e.i. SI NO Il rifiuto proviene dalla costruzione e/o demolizione di costruzioni contaminate da sostanze pericolose inorganiche o organiche se SI specificare SI NO Il rifiuto proviene dalla costruzione e/o demolizione i costruzioni trattate, coperte o dipinte con materiali contenenti sostanze pericolose. Se SI specificare SI NO Altro (specificare) 7. MODALITA DI SMALTIMENTO IN DISCARICA Categoria di discarica nella quale sono ammissibili i rifiuti: Precauzioni supplementari da prendere alla discarica: pag 4di 5

5 8. CODIFICA DE RIFIUTO Codice CER Tipologia del rifiuto (per esteso) Quantitativo (ton) Quantitativo massimo giornaliero (ton) Periodo di conferimento previsto: Luogo e data Timbro e firma del pag 5di 5

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