Lavoro a turni e salute. Andrea Magrini Roma, 13 maggio 2012

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1 Lavoro a turni e salute Andrea Magrini Roma, 13 maggio 2012

2 Al Principio «L inversione del sonno con la veglia, tanto in voga nelle corti dei prìncipi, poco si concilia con la conservazione della salute.» da Bernardino Ramazzini, De principum valetudine tuenda commentatio, La salute dei Prìncipi, capitolo VII, «I fornai, per lo più, lavorano di notte sicchè, mentre gli altri, compiuto il lavoro della giornata, prendono sonno e rinnovano le forze consumate, loro sono in piena attività e poi, per quasi tutto il giorno, come gli animali che hanno paura del sole, debbono dormire. Nella stessa città abbiamo così uomini che vivono una vita antitetica a quella di altri.» da Bernardino Ramazzini, De Morbis Artificum Diatriba, capitolo XXII,

3 La sonnolenza oggi è un problema La scoperta della luce elettrica nel 1883 ha cambiato modi e tempi del lavoro. Il lavoro industriale amplificando i tempi per il lavoro, riduce i tempi del sonno. Nell ultimo secolo, i paesi industrializzati hanno ridotto il tempo medio di sonno di oltre il 20% (da 9 a 7 ore). Dal 1969 ad oggi, il tempo annuo di lavoro (e viaggio) è aumentato in media di 158 ore pro capite. 3

4 Il lavoro (per chi ce l ha) è troppo L aumento dell orario di lavoro settimanale determina disturbi del sonno, fatica e sonnolenza (Dahlgren et al. 2006). 4

5 La realtà delle 24 ore Il tempo di lavoro flessibile è una realtà nella vita della società odierna, ma vivere su 24 ore può anche danneggiare la salute. Il lavoro a turni desincronizza i lavoratori rispetto ai ritmi generali della loro vita. Vengono coinvolti i ritmi biologici del corpo e i ritmi sociali della famiglia e della società. L orario di lavoro a turni può provocare stress fisico e mentale e gli errori di un lavoratore affaticato possono mettere a repentaglio la sicurezza e la salute anche di altre persone.

6 ATTIVITÀ LAVORATIVA E STATO DI VIGILANZA Disturbi del sonno Attività lavorativa

7 RILEVANZA OCCUPAZIONALE DEI DISTURBI DEL SONNO Medicina del Sonno SONNO E ATTIVITÀ LAVORAT IVA Medicina del Lavoro Disturbi del sonno nelle diverse popolazioni di lavoratori Problematiche connesse al lavoro TURNISTA

8 Interesse per il medico competente In alcune mansioni rischiose per altri i disturbi del sonno possono comportare conseguenze devastanti (infortuni) «L organizzazione» di alcuni lavori può determinare o slatentizzare disturbi del sonno Al medico competente è spesso affidato un compito anche nella «promozione della salute»

9 Cosa DOVREBBE fare il Medico Competente? Conoscere le caratteristiche dell organizzazione del lavoro in grado di comportare danni alla salute (per intervenire con indicazioni migliorative atte a ridurne la pericolosità) DVR Essere in grado di effettuare un screening efficace per identificare i disturbi del sonno

10 Quali aspetti dell organizzazione del lavoro, dei turni, del carico di lavoro possono essere rilevanti per la salute del sonno?

11 Il lavoro notturno - definizioni Il Decreto Legislativo 66/2003 definisce: il lavoro notturno come quello svolto in un periodo di almeno sette ore nell intervallo compreso tra mezzanotte e le cinque del mattino (art 1) il lavoratore notturno colui che durante la fascia oraria predetta svolga almeno tre ore di lavoro o un minimo di 80 gg. in un anno (art 1)

12 A differenza di quanto avvenuto per gli altri rischi, il Legislatore non ha fatto rientrare il lavoro notturno all interno del Decreto Legislativo 81/2008, che ha recentemente unificato i vari testi normativi in materia di salute e sicurezza sul lavoro. Cosa dice la legge Rimane quindi in vigore il D.Lgs 66/2003, modificato dal D.Lgs 213/2004 e dalla Legge 133/2008, che all articolo 14, comma 1, stabilisce: La valutazione dello stato di salute dei lavoratori notturni deve avvenire a cura e a spese del datore di lavoro, o per il tramite delle competenti strutture sanitarie pubbliche di cui all articolo 11 o per il tramite del medico competente di cui all articolo 17 del decreto legislativo 19 settembre 1994, n. 626, e successive modificazioni, attraverso controlli preventivi e periodici, almeno ogni due anni, volti a verificare l assenza di controindicazioni al lavoro notturno a cui sono adibiti i lavoratori stessi

13 la norma non prevede esplicitamente la sorveglianza sanitaria per chi lavora in periodi diversi, per durata o collocazione temporale, rispetto al convenzionale orario giornaliero. Non è fissato, inoltre, un obbligo di sorveglianza sanitaria per i lavoratori che effettuano lavoro a turni, se questi non si svolgono per almeno tre ore all interno del periodo notturno.

14 Gli orari di lavoro possono cambiare in relazione a: ore/giorni settimanali di lavoro Carico di lavoro Cottimo!! presenza di lavoro notturno durata del turno (4-12 ore) ora di inizio e fine turno periodo di riposo intercorrente tra i turni regolarità dello schema di orario

15 Lavoro a turni: dimensioni del fenomeno In Italia sono circa 3 milioni i lavoratori dipendenti che lavorano a turni notturni (dati ISTAT 2004) Circa 20% di tutti i lavoratori dipendenti Prevalgono uomini di età anni Ma anche donne e over 50

16 Lavoro a turni: lavoratori interessati Medici, infermieri, altri operatori sanità e assistenza Panettieri, pasticceri Ferrovieri, controllori volo Autotrasportatori Forze dell ordine, addetti alla sicurezza e sorveglianza notturna

17 Lavoro a turni: altri comparti interessati Industria manifatturiera Industria alimentare Pubblici esercizi, alberghi Smaltimento rifiuti e pulizia strade Informazione e telecomunicazioni Spettacolo etc.

18 Come indagare le cause di eccessiva sonnolenza diurna per formulare un corretto giudizio d idoneità?

19 Da: M. Billiard, Le sommeil normal et pathologique Cause di eccessiva sonnolenza diurna (EDS) Prevalenza ~ 20% (Guilleminault & Brooks Brain 2001, Ohayon MM Sleep Med Rev 2008) EDS FISIOLOGICA ANORMALE CIRCADIANO INDOTTA PATOLOGICA SEMICIRCADIANO DEPRIVAZIONE DI SONNO SECONDARIA PRIMARIA ALTERAZIONI DEL RITMO CIRCADIANO ETA CORRELATA ALCOLICI OSAS NARCOLESSIA S. DA FASE DI SONNO RITARDATA DROGHE DISORDINI PSICHIATRICI CATAPLESSIA S. DA FASE DI SONNO ANTICIPATA PATOLOGIE NEUROLOGICHE NARCOLESSIA ATIPICA S. IPERNICTEMERALE INFEZIONI IPERSONNIA ATIPICA S. DEL TURNISTA IPERSONNIA POSTTRAUMATICA RLS e PLMs

20 Alcune stime E' stimato che il 30% della popolazione generale del mondo industrializzato soffra episodicamente o in modo protratto di disturbi del sonno. La stratificazione epidemiologica delle patologie del sonno varia a seconda dell'età, del gender e delle zone geografiche. Un'insonnia, la cui prevalenza nella popolazione generale varia dal 10% al 48%, rappresenta il 90% dei disturbi dei sonno. L eccessiva sonnolenza diurna EDS (Excessive Daytime Sleepiness) è diffusa nella popolazione generale con una frequenza stimata tra il 3 e il 13% nel mondo occidentale. (Plazzi G, Ingravallo F, Vignatelli L. Eccessiva sonnolenza diurna: aspetti clinici, medicolegali e diagnosi differenziale. Neurol Sci, 2005) Studi clinici sul sonno documentano un maggior rischio di incidenti, soprattutto stradali, per le persone che soffrono di insonnia (2 volte superiore), apnea del sonno (4 volte superiore) e narcolessia (6 volte superiore).

21 International Classification of Sleep Disorders (ICDS) - 8 categorie: 1. insonnia 2. disturbi del sonno correlati alla respirazione (es. OSAS) 3. ipersonnie di origine centrale 4. disturbi del ritmo circadiano del sonno (es. Shift Work Sleep Disorder) 5. parasonnie 6. disturbi del sonno correlati al movimento 7. sintomi isolati, varianti apparentemente normali e problemi irrisolti Shift Work Sleep Disorder (Disturbo del sonno da lavoro a turni) sintomi di insonnia o eccessiva sonnolenza che intervengono come fenomeno transitorio in relazione agli orari di lavoro (ICSD ) 8. altri disordini del sonno

22 Disturbi del sonno Praticamente tutti quelli che lavorano di notte sono affetti da più o meno transitori disturbi del sonno. Secondo un analisi comparata su più di turnisti di 11 paesi, i disturbi del sonno sono presenti nel 10-30% dei lavoratori giornalieri, nel 5-30% dei turnisti senza turni notturni, nel 10-95% dei turnisti a rotazione con lavoro notturno, nel 35-55% dei turnisti a notte fissa, mentre negli ex-turnisti passati al lavoro giornaliero la frequenza si riduce al 15%. Secondo Akerstedt (2) tre persone su quattro che lavorano di notte lamentano disturbi del sonno tali da essere definiti come insonnia, almeno secondo i criteri standard svedesi. Åkerstedt T. Shift work and disturbed sleep/wakefulness. Occup Med 2003; 53:

23 Sottostima Il problema dell eccessiva sonnolenza diurna (o comunque durante lo svolgimento dell attività lavorativa) è fortemente sottostimato: Inizialmente i lavoratori lo sanno ma resistono I lavoratori sottovalutano il problema e spesso temono le conseguenze Il medico competente spesso pone poca attenzione al problema anche per mancanza di facili protocolli diagnostici

24 Excessive daytime sleepiness (EDS) La sonnolenza al volante è un fattore importante nel determinismo di incidenti stradali e i dati ricavati sul campo e stime la collocano come causa o concausa del 20-30% del totale. I dati INAIL più recenti indicano che circa la metà degli infortuni mortali sul lavoro si verifica in circostanze riconducibili alla circolazione stradale. Si tratta sia di infortuni in itinere, sia di incidenti stradali occorsi a lavoratori dipendenti o autonomi che utilizzano il veicolo per finalità di lavoro. È presumibile, inoltre, che l eccessiva sonnolenza costituisca un fattore causale o concausale di una parte non trascurabile dei restanti infortuni sul lavoro.

25 Dati internazionali sugli infortuni causati dal traffico veicolare Nel mondo, in un anno, circa perdono la vita a causa di incidenti stradali In un anno circa milioni di persone subiscono danni alla salute causati da incidenti stradali Il traffico veicolare è tra le principali cause di morte nel mondo Globalmente, ogni anno I costi degli incidenti da traffico si aggirano sui 517 bilioni di dollari

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29 Infortuni in occasione di lavoro su strada e in itinere (dati INAIL 2008) decessi totali 907 sono avvenuti in occasione di lavoro e, in particolare, 342 su strada (autotrasportatori di merci o persone, rappresentanti di commercio, ecc.) e 565, con altre modalità; 300 sono avvenuti in itinere, ossia non legati allo specifico rischio lavorativo. Di questi ultimi la stragrande maggioranza si è verificata su strada (287 casi su 300). Se si sommano tutti gli infortuni mortali occorsi sulla strada, sia quelli legati all attività lavorativa sia quelli in itinere, risultano avvenuti 629 decessi, pari al 52.1% del totale dei decessi sul lavoro!

30 COLPO DI SONNO MICROSONNO ECCESSIVA SONNOLENZA PERFORMANCE RIDOTTE 3.2% ISTAT 1-3% NHTSA Lyznicki JAMA % Garbarino et al Sleep 2001 MIN VIGILANZA DISTRAZIONE-DISATTENZIONE DISATTENZIONE RIDOTTE CAPACITA DI REAZIONE ERRATA VALUTAZIONE DEL RISCHIO MAX VIGILANZA

31 ESISTE UNO STRUMENTO IDEALE PER MISURARE SONNOLENZA? Affidabile per misurazioni ripetute Alta sensibilità Sicuro, nessun contatto con liquidi biologici Non-invasivo Portatile Economico Non sesso specifico Risultato immediato, positivo/negativo IMPORTANTE: in seguito ad un incidente stradale il soggetto coinvolto prima sonnolento, presenta un accentuazione dello stato di vigilanza conseguente all incidente stesso, che elimina i segni residui di SONNOLENZA NON ESISTE ALLO STATO ATTUALE UNO STRUMENTO AFFIDABILE IN GRADO DI MISURARE LA SONNOLENZA SULLA SCENA DI UN INCIDENTE

32 Infortuni avventi nel periodo per modalità di intervento (Inail 2010)

33 AUTOTRASPORTO Almeno la metà degli infortuni mortali sul lavoro denunciati in Italia sono causati dalla circolazione stradale. Il settore dei trasporti risulta essere tra quelli con maggior numero di infortuni stradali e con maggior numero di infortuni stradali mortali

34 Sicurezza per i lavoratori Sicurezza per gli altri Quale ruolo del Medico competente rispetto all idoneità? Salute per i lavoratori

35 Lavoro notturno come rischio potenziale Lunghi periodi di lavoro notturno sono potenzialmente nocivi per la salute: Aggravamento di patologie internistiche Disturbi della vigilanza Maggior pericolo di incidenti e infortuni sul lavoro

36 I turni notturni e gli effetti sulla salute Lavorare fuori dagli orari standard può condurre a diversi tipi di manifestazioni: 1. effetti a breve termine quali affaticamento, ridotta qualità di vita ed aumentato rischio di incidenti; 2. effetti a lungo termine: I PROBLEMI CARDIOVASCOLARI I fattori di rischio più importanti per l apparato cardio-vascolare dei lavoratori turnisti sono: disordini alimentari e del sonno, fumo di tabacco, stress e ansia. PROBLEMI DIGESTIVI Ulcera peptica e altri disturbi gastrici sono cinque volte superiori tra i lavoratori a turni con turni di notte, rispetto ai lavoratori diurni o ai turnisti senza turni di notte. La causa è una alimentazione sbagliata sia per quantità di cibo assunto sia per i tempi di assunzione. ANSIA E DEPRESSIONE Ansia e depressione sono più frequenti tra i lavoratori a turni.

37 Lavoro a turni / notturno Aspetti critici Il rischio è sottovalutato: - sia da parte del datore di lavoro -che del lavoratore L organizzazione dei turni ignora gli aspetti neurofisiologici Importanza di variabili economiche e sociali

38 Vediamo allora quanto è difficile fare il medico competente!

39 La medicina del lavoro ha un interesse unico per la salute e il benessere dei lavoratori, data la sua missione l obiettivo è quello di generare nuove conoscenze nel campo della sicurezza e salute sul lavoro e di trasferire questa conoscenza nella pratica giornaliera. Storicamente, ha concentrato i suoi sforzi quasi esclusivamente sulla prevenzione dell'esposizione a sostanze tossiche e alle condizioni di pericolo presenti nel contesto di lavoro Questo approccio ha avuto un successo notevole nel contribuire alla riduzione delle malattie professionali e degli infortuni. Il cambiamento delle caratteristiche del lavoro, attualmente, ha reso evidente i limiti di tale obiettivo.

40 Noi, oggi, comprendiamo più chiaramente, che la salute generale dei lavoratori è influenzata da fattori sia all'interno che all'esterno del luogo di lavoro: lo stress sul lavoro e a casa, sia di tipo fisico e chimico, lo squilibrio di energia derivante dall alterato ruolo tra dieta ed esercizio fisico limitato, il fumo, i farmaci, l'ipertensione, e l'uso di alcol, solo per citarne alcuni. Oggi esistono evidenze che mostrano come i programmi di prevenzione e promozione di stili di vita corretti determinano risultati sia per il lavoratore che per l azienda.

41 Il principio ispiratore dell attuale normativa La moderna società civile ha chiesto un cambiamento della normativa: oggi orientata a tutelare la salute della collettività e non più soltanto la salute del singolo lavoratore. Il Comma 1 dell art. 15 della Legge 125/01 introduce, per la prima volta, l obbligo di valutare lo stato di salute del lavoratore non solo riguardo a se stesso e alla sua salute, ma anche riguardo all incolumità e alla salute dei terzi.

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43 Disturbi del sonno e lavoro L OSAS è la principale causa di eccessiva sonnolenza diurna (excessive daytime sleepiness - EDS) associata a maggior rischio di incidenti stradali/infortuni. Si tratta di un disturbo respiratorio che si manifesta esclusivamente durante il sonno caratterizzato da russamento abituale associato a ripetute apnee e/o ipopnee ostruttive, ossia pause respiratorie di durata superiore a 10 secondi, causate da una ostruzione parziale o completa delle alte vie aeree (American Academy of Sleep Medicine Task Force, 1999). Prevalenza della malattia: soggetti normopeso fra 30 e 65 anni è il 4% negli uomini ed il 2% nelle donne soggetti fra 30 e 65 anni con Body Mass Index - BMI fra 26 e 28, equivalente ad un moderato sovrappeso, fra 3% e 28% soggetti obesi con BMI > 30 la prevalenza del disturbo oscilla intorno al 40% (Young T., 2002/2003)

44 Medicina del Lavoro - Medico Competente (MC) Sorveglianza sanitaria: EDS con sospetto disturbo del sonno Medicina Legale - Medico C. M. L. Servizio Medico-legale provinciale ASL Idoneità psico-fisica patente guida (II livello) D.lgs. 81/08 D.lgs. 106/09 Medico Centro specialistico Disturbi del Sonno ed EDS Diagnosi Trattamento - Prognosi Medico di Medicina Generale (MGG) a) Soggetto con EDS e sospetto disturbo del sonno b) Paziente con EDS e disturbo del sonno Medico monocratico Servizi Sanitari: ASL, Militari, Polizia di Stato, FSI, etc. Idoneità psico-fisica patente guida (I livello) EDS con sospetto disturbo del sonno Obbligo certificato anamnestico MMG neopantentati Soggetti > 80 aa?? * L Disposizioni in materia di Sicurezza Stradale (G.U. n. 175, ) * D.L. n in vigore dal (G.U. n. 33, ) Disposizioni Urgenti in materia di semplificazione e di sviluppo

45 Criteri ergonomici per i turni di lavoro (decalogo per i dirigenti aziendali) 1. Rotazione rapida ( notti consecutive) 2. Rotazione in ritardo di fase M-P-N 3. Interporre almeno 11 ore tra due turni 4. Non iniziare troppo presto il turno del mattino 5. Regolare durata del turno in base a gravosità del compito lavorativo G.Costa Lavoro a turni e notturno. SEE Firenze,2003.

46 Strategie di compenso per i turnisti (non solo monetarie) Turno di notte: - ore - pause organizzate - pasto caldo in azienda riposi e ferie Passaggio al lavoro diurno periodicamente o dopo X anni Adeguati servizi sociali

47 Formazione lavoratori turnisti Igiene del sonno Igiene alimentazione Stili di vita sani Assunzione di farmaci

48 Conclusioni: necessità di collaborazione tra sonnologo e medico del lavoro Quesiti del MdL allo specialista: Inquadramento diagnostico? Patologia è indipendente dal lavoro? Patologia è causata o concausata dal lavoro? Patologia è aggravata dal lavoro a turni / notturno? Reversibile o meno?

49 Grazie per l attenzione!