Automazione, Uomo e Resilienza: due casi a confronto

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1 XXIX Convegno Nazionale AIMAS Automazione, Uomo e Resilienza: due casi a confronto Benedetto Santagati Trieste, 23/06/2016

2 Abstract Un esempio pratico di cosa, nelle realtà complesse, può significare essere resilienti. Aeromobile Equipaggio Trattazione semplificata 2

3 Dati del volo - Evento 1 Velivolo: Airbus A Da: Rio de Janeiro - Galeao A: Parigi Charles de Gaulle Tipo di volo: Commerciale di linea Equipaggio: 2 Piloti + 10 Assistenti di Volo Passeggeri: 216 Condimeteo: Night IMC 3

4 Evento Poco dopo una deviazione di rotta effettuata probabilmente per evitare una perturbazione individuata dal radar meteo, il velivolo A330 in fase di crociera a FL350, registrava una discrepanza delle velocità conseguente all ostruzione dei tubi di Pitot causata da cristalli di ghiaccio. 4

5 Evento Tale condizione determinava la disconnessioni di alcuni ausili automatici di volo. Il velivolo entrava in stallo ed impattava con la superficie del mare circa 4 minuti dopo l evento. 5

6 NOTA: Sistema di misurazione della velocità 6

7 Descrizione dell evento Ostruzione dei tubi di Pitot; Discrepanza (lieve) delle velocità; Disconnessione Auto-Pilota (Alternate Law); Gestione manuale del velivolo non efficace; Stallo; Risposta inadeguata allo stallo; Perdita di controllo del velivolo; Impatto con l acqua. 7

8 Analisi dell evento Fattori Cause Mancato riconoscimento del tipo di avaria ed applicazione della relativa procedura; Indicazioni di bordo; Limiti Safety Model proc.; Add.to sul tipo di avaria. Gestione manuale del velivolo non efficace; Add.to non adeguato al pilotaggio ad alte quote; Mancanza di Task-Sharing tra i piloti; Briefing Comandante; Add.to CRM; Risposta inadeguata allo stallo; Warning non riconosciuto come reale; Nessuna altra info visiva di stallo; Confusione con OVERSPEED; Indicazioni del Flight Director; Awareness sullo status del velivolo. 8

9 Analisi dell evento The combination of the ergonomics of the warning design, the conditions in which airline pilots are trained and exposed to stalls during their professional training and the process of recurrent training does not generate the expected behaviour in any acceptable reliable way. Estratto del report finale sull evento 9

10 Dati del volo - Evento 2 Velivolo: Airbus A Da: Singapore Changi Airport A: Sidney Tipo di volo: Commerciale di linea Equipaggio: 5 Piloti + 24 Assistenti di Volo Passeggeri: 440 Condimeteo: Day VMC 10

11 Evento Due minuti circa dopo il decollo a circa 7000 Ft di quota l equipaggio avverte due forti bang sonori. Il sistema centralizzato di monitoraggio del velivolo (ECAM) segnalava un surriscaldamento del motore #2. L equipaggio dopo aver livellato il velivolo applicava la relativa procedura che portava allo spegnimento del motore. 11

12 Evento Contestualmente l ECAM segnalava una ulteriore serie di avarie per esaminare le quali, l equipaggio decide l ingresso in circuito d attesa. La disamina dei warning durerà circa 50 minuti dopo quali inizieranno le procedure di avvicinamento ed atterraggio, presso l aeroporto di Singapore, che si è concluso senza danni ai passeggeri ma con non poche complicazioni. 12

13 Descrizione dell evento 13

14 Analisi dell evento Perdita di olio da una conduttura tra gli stadi di HP/IP; L alta pressione e temperatura hanno incendiato l olio vaporizzato dalla fessura della conduttura; Distacco del disco della turbina IP dal suo asse; Non contenimento dei detriti all interno delle gondole motore; Danneggiamento degli impianti del velivolo causato dai detriti espulsi; Gestione efficace da parte dell equipaggio. 14

15 Analisi dell evento Impianti danneggiati: Idraulico; Elettrico; Comandi di Volo (parziale); Controlli Motore; Estrazione carrello; Freni (parziale); Pneumatico (bleed); Carburante 15

16 Analisi dell evento 16

17 Analisi dell evento 17

18 Analisi dell evento Un off-set della fresa di alesaggio, usata per adattare il filtro olio alla conduttura, ha determinato la riduzione di spessore di una parete della stessa che ha ceduto per azione delle sollecitazioni di esercizio. 18

19 Analisi dell evento - Equipaggio Applicazione procedura per ENG #2 / Spegnimento Verifica navigabilità del velivolo; Valutazione rientro sull aeroporto; Ingresso in Holding; 19

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21 Analisi dell evento Task Sharing Equipaggio di Condotta Equipaggio supplementare q Gestione Velivolo q Gestione ECAM Waring q Ispezione visiva danni q Annunci Passaggeri q Raccolta info Safety e calcolo LPA 21

22 Analisi dell evento Equipaggio Completamento procedure ECAM; Valutazione impianti disponibili; Calcolo landing performance; Verifica funzionalità velivolo/test controllabilità; Inizio procedura di avvicinamento; Configurazione velivolo e gestione ulteriori waring. 22

23 Analisi dell evento Omissis flight crew and cabin crew could be classified in this instance as a team performing to the level of a competent team. The majority of skills defined (ref. Studi sul CRM) were exhibited on the flight deck and in the cabin of the aircraft during the accident flight. 23

24 Conclusioni Il progresso tecnologico pone davanti all uomo nuove sfide sul piano dello sviluppo di nuove macchine e sul loro impiego. Nonostante ciò la capacità dell uomo di adattarsi e gestire l inaspettato fa la differenza tra un evento ed un incidente. E per questo che l essere umano deve sempre rimanere alla base di qualsiasi criterio di progettazione. 24

25 Bibliografia

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