Il sottoscritto (cognome e nome) nato a. Prov il... residente in Prov.. Via.. n..cap. Codice Fiscale..Tel/cell. Fax... .

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1 Spettabile COMUNE DI MILANO Area Pubblicità e Occupazione Suolo Largo de Benedetti Milano Piano 1 Punto Unico d Ingresso Occupazione Suolo Ele.SuoloPubbScavi@comune.milano.it PROTOCOLLO MARCA DA BOLLO 16,00 DOMANDA DI OCCUPAZIONE DEL SUOLO PUBBLICO PER LA DELIMITAZIONE DI UN AREA DI SOSTA PER VELOCIPEDI ATTREZZATA CON MANUFATTI PORTABICICLETTE AD USO PUBBLICO Il sottoscritto (cognome e nome) nato a. Prov il... residente in Prov.. Via.. n..cap. Codice Fiscale..Tel/cell. Fax... . In qualità di: persona fisica; legale rappresentante/procuratore/amministratore di... (denominazione e ragione sociale di ente/società/associazione) con sede legale in... Prov.. (città) Via n CAP. Telefono.. Fax Codice fiscale o Partita IVA. Nella seguente località. RILEVATO CHE Via. n. si riscontrano uno o più dei seguenti problemi: assenza di aree di sosta per velocipedi e portabiciclette; assenza di portabiciclette su area di sosta già dotata di segnaletica orizzontale e verticale; area di sosta e portabiciclette esistenti ma ritenuti insufficienti a soddisfare la richiesta di parcheggio; area di sosta e portabiciclette esistenti ma non adeguati (es: localizzazione dell area ritenuta inadeguata, mancanza di (o insufficienti) sicurezza, funzionalità, pulizia); area di sosta e portabiciclette esistenti ma danneggiati e/o resi inutilizzabili; utilizzo non regolamentare dello spazio pubblico (sosta irregolare dei velocipedi; es: biciclette legate a inferriate, alberi, pali della segnaletica). 1.5

2 CHIEDE l autorizzazione a delimitare una nuova area di sosta per velocipedi e attrezzarla con nuovi portabiciclette ad uso pubblico; l autorizzazione a modificare/ampliare un area di sosta per velocipedi esistente e attrezzarla con nuovi portabiciclette ad uso pubblico; l autorizzazione a subentrare nell occupazione di suolo di un area di sosta per velocipedi esistente e già attrezzata con portabiciclette ad uso pubblico; la cessazione dell occupazione di suolo di un area di sosta per velocipedi esistente e già attrezzata con portabiciclette ad uso pubblico. L area di sosta attrezzata è individuata presso l indirizzo 1 qui indicato: Via n.cap. Descrizione sintetica della località... DICHIARA (nel caso di nuova installazione, modifica e subentro) Consapevole della responsabilità civile e penale ai sensi del D.P.R. 28 dicembre 2000 n. 445: di avere preso visione delle Disposizioni tecniche per la pianificazione, progettazione, realizzazione e riqualificazione, da parte del Comune di Milano o soggetti terzi, di aree di sosta per velocipedi, ad uso pubblico, allegate alla domanda e di averle applicate; di assumersi: - l obbligo, con oneri e spese a proprio carico, della manutenzione ordinaria e straordinaria della segnaletica verticale e orizzontale di delimitazione dell area e del manufatto portabiciclette, per il periodo di valenza dell autorizzazione; - l obbligo di applicare una targa adesiva(su ciascun manufatto portabiciclette e sul retro del segnale verticale) che riporti le seguenti indicazioni indelebili: Comune di Milano: occupazione di suolo pubblico, per area di sosta per velocipedi, numero (indicare qui il numero di protocollo generale e l anno) ; - ogni responsabilità civile, penale e amministrativa verso terzi, considerando terza anche l Amministrazione comunale, manlevando quest ultima da ogni richiesta risarcitoria per danni occorsi a persone e cose imputabile allo stato di manutenzione inadeguata dell area di sosta per velocipedi e/o del manufatto portabiciclette; di impegnarsi: - a non avanzare alcun diritto rispetto all utilizzo del manufatto portabiciclette, né selezionare e/o richiedere il pagamento della sosta agli utilizzatori, pena la decadenza immediata dell autorizzazione; - a sostituire immediatamente il manufatto portabiciclette in caso di suo degrado o non idoneità all uso e al rifacimento della segnaletica orizzontale e/o verticale in caso di suo deperimento e, ciò, anche su invito dell Amministrazione comunale; - a presentare, in caso di furto del manufatto portabiciclette o atto di vandalismo, denuncia alle autorità competenti e a fornire immediata notizia e copia di questa al Comune di Milano; - al versamento di una cauzione di valore minimo pari a Euro 500,00 (che potrà essere aumentata dall Amministrazione comunale in relazione alle caratteristiche dell intervento) prima del rilascio della concessione, cauzione che verrà restituita al cessare dell autorizzazione. Firma leggibile per esteso del richiedente Milano lì, /.. /. 1 Occorre indicare la posizione più precisa possibile della località, con riferimento al numero civico più vicino, eventualmente aggiungendo ulteriori elementi descrittivi utili a chiarire la posizione proposta per l area di sosta. 2.5

3 DICHIARAZIONE DEL PROGETTISTA Cognome e nome.... Iscritto all Ordine / Collegio della Provincia di... al numero... Codice fiscale... Nato/a a.. Prov.... Stato... il. /. / Residente in... Prov. Stato... Indirizzo...n.. CAP... Con studio in Prov... Stato... Indirizzo...n.. CAP... Telefono. Cellulare. fax... Incaricato anche quale direttore dei lavori Il progettista, in qualità di tecnico asseverante, esercendo un servizio di pubblica necessità ai sensi degli articoli 359 e 481 del Codice Penale, consapevole che le dichiarazioni false, la falsità negli atti e l uso di atti falsi comportano l applicazione delle sanzioni previste dal D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445, artt. 75 e 76, DICHIARA consapevole della responsabilità civile e penale ai sensi del D.P.R. 28 dicembre 2000 n. 445 di avere preso visione delle Disposizioni tecniche per la pianificazione, progettazione, realizzazione e riqualificazione, da parte del Comune di Milano o soggetti terzi, di aree di sosta per velocipedi, ad uso pubblico, allegate alla domanda e di averle applicate; che sull area in oggetto, ai sensi del D.Lgs. 22 gennaio 2004, n. 42 e successive modifiche e integrazioni: non vi sono vincoli di tutela e salvaguardia; vi sono i seguenti vincoli di tutela e salvaguardia: ASSEVERA che l intervento, compiutamente descritto negli elaborati progettuali allegati, è conforme alle norme in materia e alle Disposizioni tecniche per la pianificazione, progettazione, realizzazione e riqualificazione, da parte del Comune di Milano o soggetti terzi, di aree di sosta per velocipedi, ad uso pubblico. Si allegano: n. 1 fotocopia del documento di identità e del codice fiscale del richiedente e del progettista; n. 2 planimetrie in scala 1:100 per lo stato di fatto; n. 2 planimetrie in scala 1:100 per lo stato di progetto (con rappresentazione dell area di sosta, della segnaletica orizzontale e verticale, del manufatto portabiciclette); n. 2 planimetrie di inquadramento generale in scala 1:2000 della zona interessata; n. 2 copie di relazione tecnica riportante la descrizione dell intervento e le sue motivazioni, il modello di manufatto portabiciclette utilizzato e le sue caratteristiche tecniche e di installazione, una o più fotografie con 3.5

4 diverso punto di ripresa che descrivano lo stato di fatto dei luoghi e, in presenza di vincoli di tutela e salvaguardia, almeno una simulazione fotografica o altra rappresentazione grafica idonea a descrivere l intervento e il suo inserimento nel contesto; in caso di subentro, 1 copia dell atto di concessione rilasciato al soggetto cedente e documentazione comprovante il titolo della cessione; in caso di richiesta di cessazione, 1 copia dell atto di concessione dell occupazione di suolo pubblico; copia del bollettino del pagamento delle spese istruttorie di 25,00 da effettuarsi sul CC Firma leggibile per esteso del progettista e timbro Milano lì,. /. /.. 4.5

5 DELEGA ALLA PRESENTAZIONE DELLA DOMANDA Il titolare della presente domanda alla presentazione della medesima DELEGA Cognome e nome... Via n. civico... CAP Città... tel/cell... fax Milano lì,. / / Firma del richiedente.. INFORMATIVA E CONSENSO ALL UTILIZZO DEI DATI PERSONALI (D.Lgs. n. 196/03 e s.m.i) Le dichiarazioni e i documenti allegati alla domanda saranno utilizzati per la valutazione della medesima; essi non saranno comunicati o diffusi a terzi, che non siano operatori dell Amministrazione Comunale o altri enti. I dati personali raccolti saranno trattati e diffusi anche con strumenti informatici: a) nell ambito del procedimento per il quale gli stessi sono raccolti; b) in applicazione della disposizione sulla pubblicizzazione degli atti, ai sensi della Legge 241/90 e s.m.i. I dati potranno essere inoltre comunicati, su richiesta, nell ambito del diritto di informazione e accesso agli atti e nel rispetto delle relative disposizioni di legge. Il conferimento dei dati ha natura obbligatoria; in caso di rifiuto non sarà possibile procedere all accettazione della pratica. Titolare del trattamento: Comune di Milano Responsabile del trattamento: Il Direttore di Area Milano lì,. / / Firma leggibile per esteso del richiedente 5.5