ISTANZA DI PARTECIPAZIONE ALLA GARA (soggetti di cui all art. 34 comma 1 lettere d), e), f) d.lgs 163/2006 e ss.mm.ii.)

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1 Regolarizzare con marca da Euro 14,62 Modello predisposto per: - Raggruppamento Temporaneo di imprese - Consorzio ordinario di concorrenti - GEIE ISTANZA DI PARTECIPAZIONE ALLA GARA (soggetti di cui all art. 34 comma 1 lettere d), e), f) d.lgs 163/2006 e ss.mm.ii.) Spett.le Ulss 20 della Regione Veneto Via Valverde Verona Oggetto: Servizio di gestione e manutenzione con interventi di aggiornamento tecnologico della centrale telefonica e della centrale operativa del servizio SUEM 118 della provincia di Verona CIG: E18 Importo complessivo dell appalto Euro = oltre IVA di cui I sottoscritti: (CAPOGRUPPO/REFERENTE) con sede in con codice fiscale n..., partita IVA n..... tel. corrispondenza..., tel..., fax... 1

2 CHIEDONO Di partecipare alla gara indicata in epigrafe: E DICHIARANO di essersi già costituiti --in raggruppamento temporaneo di imprese; 2

3 --in consorzio ordinario di concorrenti ex art c.c.; --in GEIE gruppo europeo di interesse economico (ex art. 34 comma 1 lett. f del d.lgs 163/2006 e ss.mm.ii. (in tal caso alla domanda di partecipazione dovrà essere allegata copia autenticata del mandato collettivo speciale irrevocabile con rappresentanza, conferito alla mandataria oppure l atto costitutivo o il contratto del consorzio ordinario dei concorrenti o l atto costitutivo del GEIE. Il mandato dovrà contenere l indicazione del vincolo di solidarietà nei confronti dell Amministrazione aggiudicatrice. In tal caso, la domanda potrà essere sottoscritta soltanto dal legale rappresentante della Capogruppo del R.T.I. o del Consorzio ordinario di concorrenti o del GEIE) Oppure di obbligarsi a costituirsi, in caso di aggiudicazione, --in raggruppamento temporaneo di imprese; --in consorzio ordinario di concorrenti ex art c.c.; --in GEIE gruppo europeo di interesse economico (ex art. 34 comma 1 lett. f del d.lgs 163/2006 e ss.mm.ii.) (in tal caso la domanda dovrà essere sottoscritta da tutti i legali rappresentanti di tutte le componenti il raggruppamento temporaneo di imprese, o il Consorzio ordinario di concorrenti o il GEIE) e che in caso di aggiudicazione, verrà conferito mandato speciale con rappresentanza o funzioni di capogruppo all impresa: e dichiarano che, in caso di aggiudicazione, si conformeranno alla disciplina vigente in materia di contratti pubblici di lavori con riguardo ai raggruppamenti temporanei di imprese, consorzi ordinari di concorrenti e Geie di cui agli artt. 34 e segg. del dlgs 163/2006 e ss.mm.ii. E DICHIARANO che il raggruppamento di imprese o il consorzio ordinario di concorrenti o il Geie sarà di tipo: verticale orizzontale misto (barrare il quadratino corrispondente) e sarà composto come segue: RAGGRUPPAMENTO TEMPORANEO DI IMPRESE A)...(CAPOGRUPPO) B)...(MANDANTE) C)...(MANDANTE) D)...(MANDANTE) 3

4 E)...(MANDANTE) F)...(MANDANTE) CONSORZIO DI CONCORRENTI A)...(REFERENTE/ CONSORZIATA) B)...(CONSORZIATA) C)...(CONSORZIATA) D)......(CONSORZIATA) E)...(CONSORZIATA) F)......(CONSORZIATA) GEIE A)...(REFERENTE) B)...(MEMBRO) C)...(MEMBRO) D)...(MEMBRO) E)...(MEMBRO) F)...(MEMBRO) che il servizio sarà svolto da ciascuna impresa componente il R.T.I./Consorzio/GEIE, come segue: IMPRESA SERVIZIO Sono allegate le copie dei Certificati delle CCIAA di ciascuna delle Ditte istanti. Sono inoltre allegate copie semplici delle procure notarili complete degli estremi delle procure medesime - numero repertorio, data e luogo di registrazione con cui sono stati delegati i poteri ai sottoscrittori dell istanza, ove tali elementi non risultino dal certificato della CCIAA. Sono allegate le richieste Dichiarazioni sostitutive nel n di (pari al numero dei soggetti facenti parte del R.T.I./Consorzio/GEIE). 4

5 Si allegano n. Certificazioni in corso di validità di conformità del sistema di qualità alle norme UNI EN ISO 9001 per attività di cui i requisiti EA 33 eiso IEC 27001, in originale o copia con dichiarazione di conformità all originale ai sensi del D.P.R. 445/2000 e ss.mm.ii.. Si allegano n. Autorizzazioni ministeriali di 1 grado in corso di validità, in originale o copia con dichiarazione di conformità all originale ai sensi del D.P.R. 445/2000 e ss.mm.ii., per l installazione, collaudo, allacciamento e la manutenzione delle apparecchiature terminali ai sensi dell art. 2 dell allegato 13 del D.M. 314/92; Si allegano n. licenze individuali e autorizzazioni generali per l installazione e la fornitura di reti di telecomunicazioni aperte al pubblico, la fornitura di servizi di telefonia vocale così come previsto dal D.P.R. 318/97 e s.m.i.. Alla presente istanza sono allegati Documenti, Certificati, Attestazioni e/o Procure per un totale pari a n documenti., data TIMBRO DELL IMPRESA E FIRMA DEL LEGALE RAPPRESENTANTE DELLA CAPOGRUPPO / PROCURATORE (nel caso in cui il raggruppamento temporaneo di imprese, il consorzio ordinario di concorrenti o il Geie siano già costituiti) oppure (nel caso in cui il raggruppamento temporaneo di imprese, il consorzio ordinario di concorrenti o il Geie non siano già costituiti) TIMBRO DELLE IMPRESE E FIRME DEI LEGALI RAPPRESENTANTI/PROCURATORI DELLE CAPOGRUPPO/REFERENTI/MANDANTI/CONSORZIATE/MEMBRI 5

6 (Allegare fotocopia della Carta d Identità in corso di validità di ognuno dei sottoscrittori, in alternativa all autenticazione della sottoscrizione) Ai sensi e per gli effetti di cui al d.lgs 196/2003 si informa che: a) le finalità e le modalità di trattamento cui sono destinati i dati raccolti, anche a mezzo strumenti informatici, sono relativi al procedimento in oggetto, per il quale la dichiarazione viene resa; b) il conferimento dei dati costituisce presupposto necessario per la partecipazione alla gara; c) il rifiuto di comunicare i dati richiesti comporta l esclusione dal procedimento in oggetto; d) i soggetti o le categorie di soggetti a cui i dati possono essere comunicati, sono: il personale interno delle amministrazioni coinvolte nel procedimento, i concorrenti che partecipano alla gara, ogni altro soggetto che abbia interesse ai sensi del d.lgs 241/1990 e del d.lgs 267/2000, i soggetti destinatari delle comunicazioni previste dalla legge in materia di appalti pubblici, gli organi dell autorità giudiziaria; e) i diritti spettanti all interessato sono quelli di cui all art. 7 del d.lgs 196/2003; f) il soggetto attivo nella raccolta dei dati è l U.L.S.S. n. 20 6