DICHIARAZIONE EX ART. 38 D.LGS. 163/2006 E S.M. E SUL POSSESSO DEI REQUISITI DI PARTECIPAZIONE (Punti III.2.1, III.2.2 e III.2.3 del bando di gara)

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1 Spett.le Centostazioni S.p.A. Via Bartolomeo Eustachio n Roma DICHIARAZIONE EX ART. 38 D.LGS. 163/2006 E S.M. E SUL POSSESSO DEI REQUISITI DI PARTECIPAZIONE (Punti III.2.1, III.2.2 e III.2.3 del bando di gara) Oggetto: fornitura energia elettrica anno 2014 Il sottoscritto, nato il, a, in qualità di, soggetto munito di poteri idonei, dell Impresa, con sede in,via, n., con codice fiscale n., con partita IVA n., consapevole della responsabilità penale in cui incorre chi sottoscrive dichiarazioni mendaci e delle relative sanzioni penali di cui all articolo 76 del D.P.R. n. 445/2000, nonché delle conseguenze amministrative di decadenza dai benefici eventualmente conseguiti al provvedimento emanato, ai sensi del D.P.R. n.445/2000, e dando altresì atto che i fatti, stati e qualità riportati nei successivi paragrafi corrispondono a verità Dichiara 1) (in caso di soggetti tenuti all iscrizione al Registro delle imprese) di essere in possesso di regolare iscrizione presso la CCIAA per lo svolgimento delle attività corrispondenti all esecuzione delle attività in oggetto e segnatamente: ; denominazione ; n. iscrizione alla CCIAA di ; oggetto delle attività ; durata ; titolari di cariche e qualifiche (indicare le generalità di ciascuno dei soggetti titolari di cariche e qualifiche e specificare la

2 relativa, quale ad esempio legale rappresentante, direttore tecnico, socio, etc. ). 2) l inesistenza delle cause d esclusione di cui all art. 38, comma 1 del D.Lgs. n. 163/2006 e s.m., ed indica di seguito, secondo quanto stabilito all art. 38, comma 2 del D.Lgs. 163/2006, tutte le..; 3) con riferimento alla causa di esclusione di cui all art. 38, comma 1, lettera a), del D.Lgs. 163/2006 e s.m.i. (barrare la dichiarazione relativa al proprio caso solo qualora il concorrente si trovi in una delle due situazioni di aver presentato domanda per l ammissione alla procedura di concordato preventivo, con continuità aziendale, di cui all'articolo 186-bis del regio decreto 16 marzo 1942, n. 267, depositando il ricorso in data presso il Tribunale di e di essere in attesa del relativo decreto di ammissione; di essere stato ammesso alla procedura di concordato preventivo, con continuità aziendale, di cui all'articolo 186-bis del regio decreto 16 marzo 1942, n. 267, con decreto del Tribunale di in data. 4) l inesistenza delle cause d esclusione di cui all art. 38, comma 1, lettere b), c) ed m-ter) del D.Lgs. n. 163/2006 e s.m. nei confronti dei seguenti amministratori muniti di potere di rappresentanza, direttori tecnici e socio/i (socio unico persona fisica, ovvero socio di maggioranza persona fisica in caso di società con meno di quattro soci - ivi compreso il caso di società costituita da due soli soci persone fisiche, ciascuno detentore del 50% del capitale sociale) (compilare con l indicazione dei dati richiesti): nome.. cognome data e luogo di nascita stato del relativo giudizio, ivi comprese quelle per le quali tale soggetto abbia beneficiato della non menzione nome.. cognome data e luogo di nascita stato del relativo giudizio ivi comprese quelle per le quali tale soggetto abbia beneficiato della non menzione 5) l inesistenza delle cause d esclusione di cui all art. 38, comma 1, lettera c) del D.Lgs. n. 163/2006 e s.m. nei confronti dei seguenti amministratori muniti di potere di rappresentanza, direttori tecnici e socio/i (socio unico persona fisica ovvero socio di maggioranza persona fisica in caso

3 di società con meno di quattro soci - ivi compreso il caso di società costituita da due soli soci persone fisiche, ciascuno detentore del 50% del capitale sociale) /i cessati dalla carica nell ultimo anno antecedente la pubblicazione del bando di gara (compilare con l indicazione dei dati richiesti): nome.. cognome stato del relativo giudizio ivi comprese quelle per le quali tale soggetto abbia beneficiato della non menzione nome.. cognome stato del relativo giudizio ivi comprese quelle per le quali tale soggetto abbia beneficiato della non menzione; (NB: In caso di fusione, incorporazione o altra operazione societaria (secondo quanto previsto dalle sentenze del Consiglio di Stato - Adunanza Plenaria n. 10/2012 e n. 21/2012), il legale rappresentante o soggetto munito di idonei poteri della società incorporante o risultante dalla fusione ovvero risultante dalla operazione societaria effettuata è tenuto a rendere la dichiarazione di cui all art. 38, comma 1, lettera c) del D.Lgs. 163/2006 e s.m.i. anche con riferimento agli amministratori ed ai direttori tecnici che hanno operato nella società incorporata o che si è fusa nella società concorrente o che, a seguito della avvenuta operazione societaria, è confluita nella società concorrente medesima, nell ultimo anno antecedente la data di pubblicazione del bando nonché con riferimento ai predetti soggetti (amministratori e direttori tecnici) che siano cessati dalla carica in detto periodo.) 6) ai fini dell art. 38, comma 1, lettera m-quater, alternativamente (barrare solo la dichiarazione relativa al proprio caso, tra quelle riportate e, se necessario, compilare i relativi campi): ) di non trovarsi in alcuna situazione di controllo di cui all'articolo 2359 del codice civile con alcun soggetto, e di aver formulato l'offerta autonomamente; ovvero, ) di non essere a conoscenza della partecipazione alla medesima procedura dei seguenti soggetti (indicare ragione sociale e partita Iva o CF del soggetto in questione) che si trovano, rispetto al concorrente, in una delle situazioni di controllo di cui all'articolo 2359 del codice civile, e di aver formulato l'offerta autonomamente; ovvero ancora, ) di essere a conoscenza della partecipazione alla medesima procedura dei seguenti soggetti (indicare ragione sociale e partita Iva o CF del soggetto in questione) che si trovano, rispetto al concorrente, in situazione di controllo di cui all'articolo 2359 del codice civile, e di aver formulato l'offerta autonomamente.

4 7) Eventuale: da compilare solo in caso di consorzi di cui all articolo 34, comma 1, lettere b) e c) del D.Lgs. n. 163/2006 e s.m., si dichiara il/i nominativo/i del/i consorziato/i per i quali si concorre: -.; -.; per i quali si attesta: l inesistenza delle cause d esclusione di cui all art. 38, comma 1 del D.Lgs. n. 163/2006 e s.m.; l inesistenza delle cause d esclusione di cui all art. 38, comma 1, lettere b), c) ed m-ter) del D.Lgs. n. 163/2006 e s.m. nei confronti dei seguenti amministratori muniti di potere di rappresentanza, direttori tecnici e socio/i (socio unico persona fisica, ovvero socio di maggioranza persona fisica in caso di società con meno di quattro soci - ivi compreso il caso di società costituita da due soli soci persone fisiche, ciascuno detentore del 50% del capitale sociale):. nome e cognome..... Nome e cognome.. l inesistenza delle cause d esclusione di cui all art. 38, comma 1, lettera c) del D.Lgs. n. 163/2006 e s.m. nei confronti dei seguenti amministratori muniti di potere di rappresentanza, direttori tecnici e socio/i (socio unico persona fisica, ovvero socio di maggioranza persona fisica in caso di società con meno di quattro soci - ivi compreso il caso di società costituita da due soli soci persone fisiche, ciascuno detentore del 50% del capitale sociale), cessati dalla carica nell ultimo anno antecedente la pubblicazione del bando di gara:... Nome e cognome

5 .... Nome e cognome (NB: In caso di fusione, incorporazione o altra operazione societaria (secondo quanto previsto dalle sentenze del Consiglio di Stato - Adunanza Plenaria n. 10/2012 e n. 21/2012), il legale rappresentante o soggetto munito di idonei poteri della società incorporante o risultante dalla fusione ovvero risultante dalla operazione societaria effettuata è tenuto a rendere la dichiarazione di cui all art. 38, comma 1, lettera c) del D.Lgs. 163/2006 e s.m.i. anche con riferimento agli amministratori ed ai direttori tecnici che hanno operato nella società incorporata o che si è fusa nella società concorrente o che, a seguito della avvenuta operazione societaria, è confluita nella società concorrente medesima, nell ultimo anno antecedente la data di pubblicazione del bando nonché con riferimento ai predetti soggetti (amministratori e direttori tecnici) che siano cessati dalla carica in detto periodo.) ovvero si allega: autonoma dichiarazione del legale rappresentante della consorziata esecutrice, attestante l inesistenza delle cause d esclusione di cui all art. 38, comma 1 del D.Lgs. n. 163/2006 e s.m. (eventualmente utilizzando il presente modello). 8) Di essere in possesso del requisito di capacità economica e finanziaria previsto dal punto III.2.2 del bando di gara e precisamente: - un fatturato relativo a forniture di energia elettrica realizzato negli ultimi tre esercizi, antecedenti la data di pubblicazione del bando di gara, non inferiore ad euro ,00. o Eventuale da compilare solo in caso di raggruppamento temporaneo, consorzio, aggregazione tra imprese aderenti ad un contratto di rete o G.E.I.E., con riguardo a ciascuna impresa del raggruppamento temporaneo, consorzio ordinario di cui all art. 34 comma 1 lett. d), e) ed e)-bis del D. Lgs. n. 163/2006 e s.m, o G.E.I.E: - che l Impresa in qualità di mandataria (capogruppo) del raggruppamento di imprese/del consorzio/del G.E.I.E. ha realizzato negli ultimi tre esercizi antecedenti la data di pubblicazione del bando di gara, un fatturato relativo a forniture di energia elettrica pari a (euro ); - che l Impresa in qualità di mandante del raggruppamento di imprese/del consorzio/del G.E.I.E. ha realizzato negli ultimi tre esercizi antecedenti la data di pubblicazione del bando di gara, un fatturato relativo a forniture di energia elettrica pari a (euro ).

6 9) Di essere in possesso del requisito di capacità tecnica previsto al punto III.2.3 del bando di gara e precisamente: - avvenuta esecuzione, nel triennio antecedente la pubblicazione del bando di gara, di una singola fornitura affidata con un unico contratto non inferiore a ,00 KWh annui. o Eventuale da compilare solo in caso di raggruppamento temporaneo, consorzio, aggregazione tra imprese aderenti ad un contratto di rete o G.E.I.E.: - che l Impresa in qualità di capogruppo del raggruppamento di imprese/del consorzio/del G.E.I.E. ha eseguito, nel triennio antecedente la pubblicazione del bando di gara, una singola fornitura affidata con un unico contratto non inferiore a KWh annui. Lì, (Timbro della Società e firma) Allegare fotocopia del documento di identità del sottoscrittore Nel caso di raggruppamento temporaneo, di consorzio ordinario di cui all art. 34, comma 1 lett. d) ed e) e G.E.I.E. già costituiti ovvero non ancora formalmente costituiti si rinvia a quanto previsto ai punti III.2.2 e III.2.3 del bando di gara.