DOMANDA DI PARTECIPAZIONE E AUTODICHIARAZIONE UNICA

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1 ALLEGATO A DOMANDA DI PARTECIPAZIONE E AUTODICHIARAZIONE UNICA Spett.le SUA.Lecco P.zza L. Lombarda, LECCO OGGETTO: SUA.LECCO. COMUNE DI MISSAGLIA. Invito alla Procedura ristretta ai sensi dell art. 61 del D. Lgs n. 50/2016, per l affidamento di una concessione mista di beni e servizi per la realizzazione degli Interventi finalizzati all efficienza energetica e allo sviluppo delle fonti rinnovabili sugli edifici di proprietà comunale relativi al raggruppamento di Missaglia, a valere su risorse messe a disposizione dalla Fondazione Cariplo nell ambito dell iniziativa 100 Comuni Sostenibili indetta dal Comune di Missaglia (LC) in qualità di Comune Capofila di altri Comuni. CUP I59D CIG CD2 GARA 31/2017 Il sottoscritto nato il a in qualità di legale rappresentante dell impresa con sede in con codice fiscale n. con partita IVA n. Tel. - Fax PEC: Essendo stato invitato in data con lettera n. di protocollo alla procedura ristretta per l affidamento del servizio indicato in oggetto,,consapevole del fatto che, in caso di mendace dichiarazione, verranno applicate nei suoi riguardi, ai sensi dall art. 76 del Decreto del Presidente della Repubblica n. 445, le sanzioni previste dal codice penale e dalle leggi speciali in materia, per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci; Ai sensi degli articoli 46 e 47 del DPR 28 dicembre 2000 n.445, consapevole delle sanzioni penali previste dall'articolo 76 del medesimo DPR 445/2000, per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci ivi indicate, DICHIARA: a) la persistenza dei requisiti di carattere generale e di idoneità professionale, di capacità economica finanziaria e di capacità tecnica e professionale, dichiarati in sede di partecipazione alla prima fase della procedura di gara per l assegnazione del servizio indicato in oggetto; b) di avere una sede operativa in grado di garantire tempestiva assistenza, secondo le modalità precisate nel capitolato, in caso di guasti degli impianti; e precisamente: ovvero (barrare la voce che interessa) impegnarsi a costituire tale sede per le medesime finalità in caso di aggiudicazione; c) di considerare l offerta vincolante per un periodo di 180 giorni dalla sua presentazione, salvo richiesta di differimento del periodo di vincolatività dell offerta per ulteriori 180 giorni da parte del Comune di Missaglia, nel qual caso l offerta si intenderà automaticamente valida per ulteriori 180 giorni; d) di non essersi accordato con altri partecipanti alla gara per limitarne in alcun modo la concorrenza; e) di non trovarsi, rispetto ad alcun altro partecipante alla medesima procedura di affidamento, in una situazione di controllo di cui all art del codice civile e di aver formulato l offerta autonomamente; ovvero (barrare la voce che interessa) di non essere a conoscenza della partecipazione alla medesima procedura di soggetti che si trovano, rispetto alla Società rappresentata, in una delle situazioni di controllo di cui all art del codice civile e di aver formulato l offerta autonomamente;

2 ovvero (barrare la voce che interessa) di essere a conoscenza della partecipazione alla medesima procedura, di soggetti che si trovano, rispetto alla Società rappresentata, in situazione di controllo di cui all art del codice civile (indicare la ragione sociale concorrente con cui esiste la situazione di controllo), ma di aver formulato autonomamente l offerta; f) di aver preso esatta cognizione della natura del servizio oggetto di gara e delle condizioni contrattuali, nonché di tutte le circostanze generali, particolari e locali, nessuna esclusa ed eccettuata, e di tutto ciò ha tenuto conto nella determinazione dell offerta, considerando, pertanto, remunerativa l'offerta presentata; g) di aver preso visione dello stato dei luoghi e di aver compiuto i sopralluoghi conoscitivi di cui al punto 7 della presente lettera di invito; h) di individuare, in qualità di soggetto progettista di cui al punto 4.1, 3) della Lettera di Invito, la Società (indicare il nominativo / ragione sociale del progettista), che rilascia apposita dichiarazione, sul modello Allegato B alla Lettera di Invito, sul possesso in capo al medesimo del requisito di cui al punto 4.4, lett l) del Disciplinare; i) di aver preso conoscenza e di aver tenuto conto nella formulazione dell'offerta delle condizioni contrattuali e degli oneri compresi nonché degli obblighi e degli oneri relativi alle disposizioni in materia di tutela della salute e della sicurezza, di assicurazione, di condizioni di lavoro e di previdenza e assistenza in vigore nel luogo in cui deve essere realizzato l intervento; j) di aver preso conoscenza e di aver tenuto conto, nella formulazione dell offerta, delle condizioni contrattuali e degli oneri compresi quelli eventuali relativi alla raccolta, trasporto e smaltimento dei rifiuti e/o residui di lavorazione nonché degli obblighi e degli oneri relativi alle disposizioni in materia di sicurezza, di assicurazione, di condizioni di lavoro e di previdenza e assistenza in vigore nel luogo dove devono prestarsi i servizi ed essere eseguiti i lavori; k) di avere nel complesso preso conoscenza di tutte le circostanze generali, particolari e locali, nessuna esclusa ed eccettuata, che possono avere influito o influire sia sulla esecuzione del servizio, sia sulla determinazione della propria offerta e di giudicare, pertanto, remunerativa l offerta economica presentata; l) di aver preso visione ed accettare integralmente le prescrizioni ed obbligazioni risultanti dalla documentazione e dagli elaborati tecnici ed economici afferenti l'affidamento in questione; m) di accettare, senza condizione o riserva alcuna, tutte le norme e le disposizioni contenute nella presente lettera di invito, nello Schema di Contratto attuativo, nel Capitolato speciale di gestione e relativi allegati, negli eventuali chiarimenti pubblicati sul sito della Stazione Appaltante nel corso della procedura e nella documentazione di gara tutta; n) di impegnarsi ad eseguire le prestazioni oggetto dell'affidamento nel rispetto di leggi e regolamenti vigenti e/o emanati in corso di esecuzione del contratto e, comunque, di tutte le disposizioni necessarie a conseguire tutte le approvazioni finalizzate all'attuazione dell'oggetto dell'affidamento; o) di avere tenuto conto, nel formulare la propria offerta, di eventuali maggiorazioni per lievitazione dei prezzi che dovessero intervenire durante la gestione del servizio e la realizzazione dei lavori, rinunciando fin d'ora a qualsiasi azione o eccezione in merito; p) di aver accertato l esistenza e la reperibilità sul mercato dei mezzi, attrezzature e della mano d opera da impiegare nella gestione dei servizi e nella realizzazione dei lavori, in relazione ai tempi previsti per l esecuzione del contratto di servizio; q) di riconoscere e accettare la funzione di monitoraggio del Comune di Missaglia sulla esecuzione dei Contratti attuativi stipulati con i singoli Comuni; r) di essere informato, ai sensi e per gli effetti dell art. 13 del D.Lgs. n. 196/2003, che i dati forniti con le dichiarazioni di cui alla presente istanza e con le altre dichiarazioni presentate in allegato alla stessa, saranno trattati, nell ambito delle norme vigenti, esclusivamente in funzione e per le finalità del procedimento per il quale le stesse sono state rese; s) di avere preso visione di quanto disposto dall art. 3 della Legge 136/2010 e di assumersi gli obblighi inerenti la tracciabilità dei flussi finanziari; t) di autorizzare l invio delle comunicazioni di cui all'art. 76 del D.Lgs. n. 50/2016 ai seguenti indirizzi: (compilare con indicazione del domicilio eletto), p.e.c. (o, in subordine, fax) (in caso di raggruppamento temporaneo di concorrenti, costituito o costituendo, indicare l indirizzo p.e.c. e il domicilio della mandataria). FIRMA N.B. La dichiarazione deve essere corredata da fotocopia, non autenticata, di documento di identità in corso di validità del sottoscrittore, ai sensi dell'art. 38, comma 3 del D.P.R. 445/2000.

3 ALLEGATO B AUTODICHIARAZIONE UNICA PROGETTISTA Spett.le SUA.Lecco P.zza L. Lombarda, LECCO OGGETTO: SUA.LECCO. COMUNE DI MISSAGLIA. Invito alla Procedura ristretta ai sensi dell art. 61 del D. Lgs n. 50/2016, per l affidamento di una concessione mista di beni e servizi per la realizzazione degli Interventi finalizzati all efficienza energetica e allo sviluppo delle fonti rinnovabili sugli edifici di proprietà comunale relativi al raggruppamento di Missaglia, a valere su risorse messe a disposizione dalla Fondazione Cariplo nell ambito dell iniziativa 100 Comuni Sostenibili indetta dal Comune di Missaglia (LC) in qualità di Comune Capofila di altri Comuni. CUP I59D CIG CD2 GARA 31/2017 Il sottoscritto nato il a in qualità di legale rappresentante dell impresa con sede in con codice fiscale n. con partita IVA n. Tel. - Fax PEC: DICHIARA: a) di non trovarsi in alcuna delle condizioni previste dall art. 80, comma 1, lettere a), b), c), d), e), f) e g), comma 2, comma 4 e comma 5 lett. a), b), c), d), e) f) g), h) i), l) e m) del D. Lgs. 50/2016 e s.m.i.; b) che l operatore economico è iscritto nel registro delle imprese della Camera di Commercio/ Albo professionale di per la seguente attività ed attesta i seguenti dati (per gli operatori economici con sede in uno stato straniero, indicare i dati di iscrizione nell Albo o Lista ufficiale dello Stato di appartenenza): numero di iscrizione data di iscrizione durata della ditta/data termine forma giuridica per le Cooperative Sociali o Consorzi, indicare l iscrizione ai rispettivi Albi Regionali

4 c) In qualità di legale rappresentante della operatore economico, assumendosene la piena responsabilità che i titolari, soci, direttori tecnici, amministratori muniti di rappresentanza, soci accomandatari sono i seguenti soggetti (Indicare i nominativi, le qualifiche, le date di nascita e la residenza). A tal fine si richiama quanto previsto dall art. 80, comma 3, del D. Lgs. 50/2016 in ordine ai soggetti muniti di potere di rappresentanza: Nominativo e qualifica Data di nascita Luogo di nascita Codice fiscale Residenza e che nei loro confronti, per quanto a sua conoscenza, non sussiste alcuna delle cause di esclusione di cui all art. 80 commi 1 e 2, del D. Lgs. 50/2016 ovvero che nei loro confronti sussistono cause di esclusione di cui all art. 80, comma 1, ma l operatore economico ha espresso la completa dissociazione dalla condotta penalmente rilevante (indicare in una dichiarazione separata sia le cause di esclusione che i comportamento dissociativi assunti dalla operatore economico); d) in qualità di legale rappresentante dell Impresa, assumendosene la piena responsabilità: che nell anno antecedente la pubblicazione dell avviso esplorativo, non esistono soggetti come indicati all art. 80 comma 3 - del D. Lgs. 50/2016, cessati dalla carica. ovvero (barrare la voce che interessa) che nell anno antecedente la pubblicazione dell avviso esplorativo, sono cessati dalla carica i seguenti signori (indicare i nominativi, le qualifiche, le date di nascita, la residenza e la data di cessazione): Nominativo, qualifica e data cessazione Data di nascita Luogo di nascita Codice fiscale Residenza

5 e che nei loro confronti, per quanto a sua conoscenza, non sussiste alcuna delle cause di esclusione di cui all art. 80, commi 1 e 2, del D. Lgs. 50/2016, ovvero che nei loro confronti sussistono cause di esclusione di cui all art. 80, comma 1 del D. Lgs. 50/2016, ma l operatore economico ha espresso la completa dissociazione dalla condotta penalmente rilevante (indicare in una dichiarazione separata sia le cause di esclusione che i comportamento dissociativi assunti dalla operatore economico); e) di disporre di competenze ed esperienze progettuali comprovabili della durata almeno quinquennale nella progettazione di interventi di riqualificazione energetica edile e impiantistica, nonché nel campo della progettazione di sistemi finalizzati all'utilizzazione delle fonti di energia rinnovabile e per una migliore efficienza energetica eventualmente esercitate su edifici pubblici, per interventi di importo complessivo non inferiore a : Anno Committente Oggetto Importo f) di aver preso visione di tutte le clausole contenute nella lettera di invito, nel capitolato e negli elaborati tecnici accettandole senza riserva; g) di avere preso visione di quanto disposto dall art. 3 della Legge 136/2010 e di assumersi gli obblighi inerenti la tracciabilità dei flussi finanziari; h) di essere informato, ai sensi e per gli effetti di cui all articolo 13 del D. Lgs. 196/2003, che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa. FIRMA N.B. La dichiarazione deve essere corredata da fotocopia, non autenticata, di documento di identità in corso di validità del sottoscrittore, ai sensi dell'art. 38, comma 3 del D.P.R. 445/2000.

6 ALLEGATO C FAC-SIMILE DICHIARAZIONE POSSESSO REQUISITI AGENTE DI ASSICURAZIONE Spett.le SUA.Lecco P.zza L. Lombarda, LECCO OGGETTO: SUA.LECCO. COMUNE DI MISSAGLIA. Invito alla Procedura ristretta ai sensi dell art. 61 del D. Lgs n. 50/2016, per l affidamento di una concessione mista di beni e servizi per la realizzazione degli Interventi finalizzati all efficienza energetica e allo sviluppo delle fonti rinnovabili sugli edifici di proprietà comunale relativi al raggruppamento di Missaglia, a valere su risorse messe a disposizione dalla Fondazione Cariplo nell ambito dell iniziativa 100 Comuni Sostenibili indetta dal Comune di Missaglia (LC) in qualità di Comune Capofila di altri Comuni. CUP I59D CIG CD2 GARA 31/2017 Il sottoscritto nato il a in qualità di del soggetto fideiussore con sede in con partita IVA n. PEC: ai sensi e per gli effetti di cui al D.P.R. 445/2000, DICHIARA di aver sottoscritto la polizza/fidejussione n. emessa in data a titolo di garanzia provvisoria per la partecipazione alla gara d appalto indicata in oggetto, avendo i poteri di impegnare validamente il soggetto fideiussore, come di seguito specificati (in caso di procura allegarne copia): Luogo e data, FIRMA N.B. La dichiarazione deve essere corredata da copia del documento di identità in corso di validità del sottoscrittore.

7 ALLEGATO D DICHIARAZIONE SEGRETI TECNICO COMMERCIALI Spett.le SUA.Lecco P.zza L. Lombarda, LECCO OGGETTO: SUA.LECCO. COMUNE DI MISSAGLIA. Invito alla Procedura ristretta ai sensi dell art. 61 del D. Lgs n. 50/2016, per l affidamento di una concessione mista di beni e servizi per la realizzazione degli Interventi finalizzati all efficienza energetica e allo sviluppo delle fonti rinnovabili sugli edifici di proprietà comunale relativi al raggruppamento di Missaglia, a valere su risorse messe a disposizione dalla Fondazione Cariplo nell ambito dell iniziativa 100 Comuni Sostenibili indetta dal Comune di Missaglia (LC) in qualità di Comune Capofila di altri Comuni. CUP I59D CIG CD2 GARA 31/2017 Il sottoscritto nato il a in qualità di legale rappresentante della Società con sede in con codice fiscale n. con partita IVA n. Tel. - Fax PEC: In qualità di concorrente alla procedura indicata in oggetto in qualità di (barrare la casella che interessa) o Soggetto concorrente singolo; o Consorzio di imprese artigiane; o Consorzio di cooperative; o Consorzio stabile; o Impresa mandataria/capogruppo/mandante di raggruppamento temporaneo d impresa/consorzio ordinario di concorrenti/geie/partecipante a contratto a rete DICHIARA (Barrare la casella che interessa) la non sussistenza, ai fini dell applicazione dell art.53 co.5 lett.a) e dell art.29 del D.Lgs 50/2016 di informazioni fornite nell ambito dell offerta che costituiscano segreti tecnici o commerciali e, qualora un partecipante alla gara eserciti la facoltà di accesso agli atti, autorizza la stazione appaltante a rilasciare copia di tutta la documentazione presentata per la partecipazione alla gara; oppure la sussistenza, nell ambito dell offerta di informazioni che costituiscono segreti tecnici o commerciali, ai fini dell applicazione dell art.53 comma 5 lett. A) e dell art.29 del D.Lgs 50/2016 quali ( indicare n. pagg. sezioni precise, parti e riferimenti specifici della documentazione): 1 2

8 3 Per le seguenti motivazioni e che, pertanto, non autorizza, qualora un partecipante alla gara eserciti la facoltà di accesso agli atti, la stazione appaltante a rilasciare copia dell offerta e delle giustificazioni che saranno eventualmente richieste in sede di verifica delle offerte anomale, in quanto coperte da segreto tecnico/commerciale. DICHIARA, altresì, di essere a conoscenza che: - la stazione appaltante si riserva di valutare la compatibilità dell istanza di riservatezza con il diritto di accesso dei soggetti interessati. Si precisa che in caso di richiesta di accesso agli atti della presente procedura di affidamento, le previsioni di cui al presente paragrafo costituiscono comunicazione ai sensi dell art.3 del D.P.R. 184/ in ogni caso, ai sensi del comma 6 dell art.53 del D. Lgs 50/2016, il diritto di accesso su queste informazioni è comunque consentito al concorrente che lo chieda in vista della difesa in giudizio dei propri interessi in relazione alla procedura di affidamento del contratto nell ambito della quale viene formulata la richiesta di accesso. Luogo e data, FIRMA N.B. La dichiarazione deve essere corredata da copia di documento di identità in corso di validità del sottoscrittore.

9 ALLEGATO E MODELLO OFFERTA ECONOMICA Spett.le PROVINCIA DI LECCO P.zza L. Lombarda, LECCO OGGETTO: SUA.LECCO. COMUNE DI MISSAGLIA. Invito alla Procedura ristretta ai sensi dell art. 61 del D. Lgs n. 50/2016, per l affidamento di una concessione mista di beni e servizi per la realizzazione degli Interventi finalizzati all efficienza energetica e allo sviluppo delle fonti rinnovabili sugli edifici di proprietà comunale relativi al raggruppamento di Missaglia, a valere su risorse messe a disposizione dalla Fondazione Cariplo nell ambito dell iniziativa 100 Comuni Sostenibili indetta dal Comune di Missaglia (LC) in qualità di Comune Capofila di altri Comuni. CUP I59D CIG CD2 GARA 31/2017 Il sottoscritto nato il a in qualità di legale rappresentante dell impresa con sede in con codice fiscale n. con partita IVA n. Tel. - Fax PEC: D I C H I A R A di offrire: Per il totale degli 11 Comuni interessati dal Programma di Investimento:

10 Indicatori richiesti relativi all offerta economica complessiva Sigla Valore Unità di misura Valore dell Investimento proposto al netto di I.V.A. - di cui oneri della sicurezza per i lavori - di cui oneri della sicurezza di tipo aziendale Risparmio Energetico Garantito Annuo al netto di I.V.A. Canone Annuo Richiesto per Servizio di Efficientamento Energetico, al netto di I.V.A. Risparmio Annuo Riconosciuto ai Comuni, al netto di I.V.A. (REG CA SEE ). I REG CA SEE RRC 5 Periodo di Concessione Richiesto (Max. 15) T anni 6 Risparmio Termico Garantito ET kwh t 7 Risparmio Elettrico Garantito EE kwh e 8 9 Ribasso sulla Baseline Manutenzione Ordinaria (O&M) Ribasso sul Listino della Manutenzione Straordinaria (min. 15%) RMO % RMS % Per ogni singolo Comune interessato dal Programma di Investimento: (N.B. compilare singolarmente la tabella sotto riportata per ognuno degli 11 Comuni interessati dall appalto): Indicatori richiesti relativi all offerta economica per ciascun Comune Sigla Valore Unità di misura 10 Valore dell Investimento proposto al netto di I.V.A. - di cui oneri della sicurezza per i lavori - di cui oneri della sicurezza di tipo aziendale 11 Risparmio Energetico Garantito Annuo al netto di I.V.A. 12 Canone Annuo Richiesto per Servizio di Efficientamento Energetico, al netto di I.V.A. 13 Risparmio Annuo Riconosciuto al Comune, al netto di I.V.A. (REGi CA SEEi ). I i REG i CA SEE i RRC i 14 Risparmio Termico Garantito ET i kwh t 15 Risparmio Elettrico Garantito EE i kwh e DICHIARA, infine - Che la propria offerta è stata determinata valutando le spese relative al costo del personale sulla base dei minimi salariali definiti dalla contrattazione collettiva nazionale di settore tra le organizzazioni sindacali dei lavoratori e le organizzazioni dei datori di lavoro comparativamente più rappresentative sul piano nazionale e delle voci retributive previste dalla contrattazione integrativa di secondo livello.

11 - Di aver tenuto conto, nel redigere l offerta, degli obblighi connessi alle disposizioni in materia di sicurezza e protezione dei lavoratori, delle condizioni di lavoro, nonché l impegno nell espletamento della prestazione all osservanza delle normative in materia e di aver quantificato gli oneri di sicurezza da rischio specifico o aziendale come risulta dai punti 1 e 10 delle tabelle sopra riportate. DICHIARA, altresì - Di produrre, con separato atto, il piano economico finanziario asseverato di cui al punto 4.3 lett. a) della Lettera di Invito che, unitamente al presente modello, costituisce l Offerta economica ai sensi del punto 4.3 della Lettera di Invito. N.B. In caso di ATI la presente dichiarazione deve essere prodotta da ciascun rappresentante legale di tutte le imprese associate o che intendono associarsi per le quote di competenza Data In fede Firma N.B. la dichiarazione deve essere corredata da copia di documento d identità in corso di validità del sottoscrittore.