ALLEGATO 2 PRIMA PARTE DELL ALLEGATO 2

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1 ALLEGATO 2 DOMANDA DI PARTECIPAZIONE ALLA SELEZIONE PER LA FORMAZIONE DI UNA GRADUATORIA DEI SOGGETTI IDONEI ALL ESERCIZIO DELL ATTIVITA ISPETTIVA (da compilarsi a cura delle persone giuridiche indicando il tecnico che eseguirà il servizio ispettivo). PRIMA PARTE DELL ALLEGATO 2 Alla Provincia di Brescia Piazza Paolo VI, n Brescia (da compilarsi e sottoscriversi da parte degli studi professionali o delle società/imprese). II/La sottoscritto/a, COGNOME e NOME: Residente in: Comune: C.A.P.: Indirizzo: n. Provincia: Stato: Telefono: / cell.: / fax: / posta elettronica certificata (PEC) in qualità di (barrare la casella che interessa) TITOLARE DELLO STUDIO (specificare denominazione) Con sede in: Via/Piazza Comune Prov. Codice Fiscale Partita IVA Telefono: / fax: / posta elettronica certificata (PEC)

2 o in alternativa LEGALE RAPPRESENTANTE DELL IMPRESA/SOCIETA (specificare la ragione sociale) Con sede in : Via/Piazza Comune Prov. Codice Fiscale Partita IVA Telefono: / fax: / posta elettronica certificata (PEC) CHIEDE di partecipare alla selezione per la formazione di una graduatoria di soggetti idonei cui affidare il servizio ispettivo per la verifica ed il controllo dell esercizio e della manutenzione degli impianti termici ai sensi del d.lgs. 192/2005 e s.m.i. e della deliberazione di Giunta Regionale n. X/3965 del 31/07/2015. In particolare chiede che l iscrizione dello Studio Associato o della Società/Impresa alla suddetta selezione venga effettuata in capo al tecnico, in possesso dei requisiti richiesti per lo svolgimento del servizio ispettivo, indicato nella sezione dedicata del presente allegato. A tal fine, ai sensi degli artt. 46 e 47 del D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445 e s.m.i., consapevole delle sanzioni penali previste dall'art. 76 in caso di dichiarazioni mendaci, DICHIARA SEZIONE A) DA COMPILARE IN CASO DI STUDIO ASSOCIATO che lo Studio Associato è composto dai seguenti professionisti titolari: cognome e nome Residente a: titolo professionale cognome e nome Residente a: titolo professionale

3 cognome e nome Residente a: titolo professionale (Se gli spazi sopra riservati non sono sufficienti è possibile integrare la presente autocertificazione con un elenco aggiuntivo sottoscritto dal legale rappresentante). di mantenere le seguenti posizioni previdenziali ed assicurative presso la: sede INPS di matricola n. sede INAIL di matricola n. e di essere in regola con l assolvimento degli obblighi contributivi previsti dalle leggi e dai contratti di lavoro verso i predetti Enti; di possedere i requisiti di partecipazione di ordine generale, previsti dall art. 80 del d.lgs. 50/2016 e s.m.i. in quanto applicabili; SEZIONE B) DA COMPILARE IN CASO DI IMPRESA/SOCIETA che l impresa/società è iscritta nel Registro delle imprese della C.C.I.A.A. di per attività corrispondente al servizio da eseguire ed attesta i seguenti dati: numero di iscrizione data di iscrizione durata della ditta/data termine forma giuridica del soggetto richiedente l iscrizione (fare una croce sulla casella che interessa) impresa individuale società in nome collettivo società in accomandita semplice società per azioni società in accomandita per azioni società a responsabilità limitata società di professionisti altro (indicare) TITOLARI, SOCI, DIRETTORI TECNICI, AMMINISTRATORI MUNITI DI RAPPRESENTANZA, SOCI ACCOMANDATARI (indicare cognome e nome, la carica e/o qualifica ricoperta, luogo e data di nascita) cognome e nome carica qualifica ricoperta

4 Residente a: cognome e nome carica qualifica ricoperta Residente a: cognome e nome carica qualifica ricoperta Residente a: (in caso di imprese individuali devono essere indicati il titolare ed il direttore tecnico ove esistente in caso di società in nome collettivo o in accomandita semplice devono essere indicati il socio o i soci ed il direttore tecnico ove esistente per tutti gli altri tipi di società o consorzio devono essere indicati gli amministratori muniti di poteri di rappresentanza e il direttore tecnico ove esistente. Se gli spazi sopra riservati non sono sufficienti è possibile integrare la presente autocertificazione con un elenco aggiuntivo sottoscritto dal legale rappresentante). che l impresa/società ha il seguente codice di attività economica (fare riferimento alla classificazione delle attività economiche ATECO 2007) di mantenere le seguenti posizioni previdenziali ed assicurative presso la: sede INPS di matricola n. sede INAIL di matricola n. e di essere in regola con l assolvimento degli obblighi contributivi previsti dalle leggi e dai contratti di lavoro verso i predetti Enti; di applicare il seguente Contratto Collettivo Nazionale dei Lavoratori che la dimensione aziendale è la seguente (fare una croce sulla casella che interessa): da 1 a 5 da 6 a 15 da 16 a 50 da 51 a 100 oltre 100 di possedere i requisiti di partecipazione di ordine generale, previsti dall art. 80 del d.lgs. 50/2016 e s.m.i.;

5 SEZIONE C) DA COMPILARE SIA IN CASO DI STUDIO ASSOCIATO SIA IN CASO DI IMPRESA/SOCIETA C.1) DICHIARAZIONE RELATIVA AL TECNICO IN POSSESSO DEI REQUISITI PER IL SERVIZIO DI ISPEZIONE di indicare il nominativo del seguente professionista tecnico che si intende impiegare nello svolgimento del servizio ispettivo Sig. Nato/a: Provincia: Stato: il / /1 Residente in via/piazza: Comune: C.A.P.: Provincia: Stato: che il tecnico Sig., indicato per lo svolgimento del servizio ispettivo, è in possesso dei requisiti di ordine generale e di ordine tecnico professionale richiesti per l affidamento del servizio ispettivo; di allegare a comprova dei suddetti requisiti il modulo di autocertificazione sottoscritto dal tecnico in questione; C.2) DICHIARAZIONE RELATIVA AGLI ELEMENTI DA VALUTARE IN CAPO AL TECNICO AI FINI DELL ATTRIBUZIONE DEL PUNTEGGIO PER LA FORMAZIONE DELLE GRADUATORIE che gli elementi da valutare in capo al Sig. ai fini dell attribuzione del punteggio sono i seguenti (come risultanti dalla autocertificazione presentata dal tecnico costituente la seconda parte del modulo): possesso del seguente titolo di studio (fare una croce sulla casella che interessa): diploma scuola media secondaria superiore diploma universitario (laurea breve) diploma di laurea Periodo di attività come ispettore (ultime tre stagioni termiche, dal 1 Agosto 2013) (fare una croce sulla casella che interessa): Attività svolta per una stagione termica:; Attività svolta per due stagioni termiche; Attività svolta per tre stagioni termiche;

6 Numero ispezioni eseguite (escluse quelle in affiancamento) nelle stagioni termiche 2013, 2014 e 2015 (fare una croce sulla casella che interessa): meno di 100 ispezioni da 101 a 200 ispezioni da 201 a 300 ispezioni da 301 a 450 ispezioni da 451 a 600 ispezioni da 601 a 800 ispezioni da 801 a 1000 ispezioni più di 1000 ispezioni di essere in possesso delle seguenti certificazioni (fare una croce sulla casella che interessa): titolo di certificatore energetico ai sensi della deliberazione della Regione Lombardia n. 8/5018 del 26/06/2007 e s.m.i.; come risulta dal seguente numero di accreditamento ID Utente assegnato abilitazione come Conduttore per caldaie a vapore iscrizione presso il Corpo Nazionale dei Vigili del Fuoco come professionista abilitato antincendio ex L. 818/84 di essere disponibile ad eseguire le ispezioni nella/e seguente/i zona/e (indicare max 4 zone) (fare una croce sulla casella che interessa): zona 1 Valle Canonica e Lago d Iseo zona 2 Valle Sabbia zona 3 Lago di Garda zona 4 Bassa Bresciana Occidentale zona 5 Bassa Bresciana Centrale zona 6 Bassa Bresciana Orientale zona 7 Valle Trompia zona 8 Franciacorta zona 9 Brescia Hinterland C.3) DICHIARAZIONI FINALI INOLTRE SI DICHIARA: di accettare, senza condizione o riserva alcuna, tutte le norme e disposizioni contenute nell Avviso per la formazione di una graduatoria dei soggetti idonei all esercizio dell attività ispettiva; che il tecnico indicato ha conoscenza delle norme (nazionali, regionali e tecniche) relative ai controlli da effettuare, una pratica sufficiente di tali controlli e la competenza richiesta per redigere in maniera completa e corretta i rapporti ispettivi, che costituiscono la prova materiale dei controlli effettuati e per aggiornare l applicativo telematico per la gestione del relativo catasto regionale; che il tecnico indicato possiede le risorse e mezzi necessari per assolvere adeguatamente ai compiti tecnici e amministrativi connessi con l esecuzione delle verifiche ed in particolare di avere la disponibilità di: - un analizzatore fumi certificato e tarato; - una stampante per il rilascio dell esito delle analisi di combustione e deprimometro;

7 - Tablet o Notebook e stampante/scanner portatile per compilare e consegnare copia dei rapporti di ispezione in formato cartaceo al responsabile dell'impianto, ed in formato digitale (dopo aver scansionato la copia firmata dal responsabile dell'impianto), secondo il modello informatico (pdf compilabile) predisposto da Regione Lombardia, alla Provincia, ai sensi del Decreto del Presidente del Consiglio dei Ministri del 13 novembre 2014, contenente le regole tecniche in materia di documenti informatici; che il tecnico indicato è automunito e comunque dotato di mezzi tali da essere autonomo negli spostamenti sul territorio; di impegnarsi ad assolvere agli obblighi previsti dall art. 3 della L. n. 136/2010 Piano straordinario contro le mafie, nonché delega al Governo in materia di normativa antimafia al fine di assicurare la tracciabilità dei movimenti finanziari relativi all affidamento in questione: in particolare di essere consapevole che nel contratto verrà inserita la clausola secondo cui i pagamenti verranno effettuati esclusivamente su conti correnti dedicati tramite lo strumento del bonifico bancario o postale, ovvero con altri strumenti di pagamento idonei a consentire la piena tracciabilità delle operazioni; di autorizzare che tutte le comunicazioni inerenti la formazione di una graduatoria dei soggetti idonei all esercizio dell attività ispettiva vengano effettuate all indirizzo di posta elettronica o in alternativa al seguente n. di fax di autorizzare la Provincia di Brescia all utilizzo ed al trattamento dei dati sopra riportati (d.lgs. 196/2003 e s.m.i.) per i fini stabiliti dalle disposizioni vigenti e relativi al procedimento per cui sono richiesti affinché vengano utilizzati esclusivamente a tale scopo. ALLEGA 1. fotocopia della carta d'identità in corso di validità del sottoscrittore (legale rappresentante dell impresa/società); 2. autocertificazione del tecnico indicato. Letto, confermato e sottoscritto. Luogo e data Firma leggibile (Ai sensi dell'art 39 d.p.r. 28 dicembre 2000, n. 445, la firma non deve essere autenticata. In caso di mancata sottoscrizione si darà luogo alla esclusione dalla selezione.)

8 SECONDA PARTE DELL ALLEGATO 2 SCHEMA DI AUTOCERTIFICAZIONE (da compilarsi e sottoscriversi da parte del tecnico indicato per l esecuzione del servizio ispettivo) II/La sottoscritto/a, COGNOME e NOME: Cod.Fisc.: P.IVA: Residente in: Comune: C.A.P.: Indirizzo: n. Provincia: Stato: Telefono: / cell.: / fax: / posta elettronica certificata (PEC) ai sensi degli artt. 46 e 47 del D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445 e s.m.i. e consapevole delle sanzioni penali previste dall'art. 76 per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci ivi indicate; DICHIARA: SEZIONE A) RELATIVA AI REQUISITI DI PARTECIPAZIONE DI ORDINE GENERALE 1. di essere in possesso della cittadinanza italiana o di uno degli Stati membri dell'unione Europea (precisare) ; 2. di avere adeguata conoscenza della lingua italiana (solo per i cittadini stranieri); 3. di godere dei diritti civili e politici; 4. che non sussistono cause di esclusione o interdizione dai pubblici uffici, dall affidamento o dalla contrattazione con la pubblica amministrazione, come previsto dall art.80 del D. Lgs 50/2016; 5. che non sussistono condizioni d'incompatibilità previste dalla normativa vigente per l'espletamento delle prestazioni richieste (punti 21.9, e della deliberazione di Giunta Regionale n. X/3965 del 31/07/2015); 6. che qualora si verificassero condizioni di incompatibilità con riferimento all affidamento del servizio di ispezione, provvederà immediatamente a segnalarlo alla Provincia di Brescia; 7. di possedere i requisiti di partecipazione di ordine generale, previsti dall art. 80 del d.lgs. 50/2016 e s.m.i. in quanto applicabili; SEZIONE B) RELATIVA AI REQUISITI DI PARTECIPAZIONE DI ORDINE TECNICO PROFESSIONALE B.1 1. di essere ispettore già operante sul territorio della Regione Lombardia alla data di entrata in vigore della deliberazione della Giunta Regionale n. 5117/2007. Tale attività è attestata dalla/e allegata/e dichiarazione/i rilasciata/e dagli Enti locali competenti presso cui ho prestato la mia opera (Provincia di Brescia esclusa).

9 2. di essere in possesso di attestazione di idoneità tecnica all effettuazione delle operazioni di controllo dello stato di manutenzione e di esercizio degli impianti termici, n., rilasciata a seguito dell avvenuto superamento con profitto di un corso di abilitazione, ai sensi della L. n. 10/1991, del d.lgs. n. 192/2005 e s.m.i., in data, (come da copia allegata) da: (barrare la casella che interessa) ENEA PROVINCIA DI BRESCIA ALTRO ENTE LOCALE DELLA REGIONE LOMBARDIA (specificare di quale Provincia o Comune di tratta ) ENTE LOCALE DI ALTRA REGIONE (DIVERSA DALLA REGIONE LOMBARDIA)[specificare di quale Regione e di quale Ente locale si tratta] DICHIARA INOLTRE 3.di essere in possesso di uno dei seguenti TITOLI DI STUDIO (barrare la voce corrispondente): laurea in ingegneria laurea in architettura laurea in fisica conseguita presso l'università statale o legalmente riconosciuta di (Prov. ) in data ; Oppure laurea breve in ingegneria laurea breve in architettura laurea breve in fisica conseguita presso l'università: di: (Prov. ) in data ; e di aver sostenuto durante il corso di laurea i/il seguenti/e esami/e come identificati/o dal codice MIUR riportati tra parentesi: Sistemi per l'ingegneria e l'ambiente (Ing-ind/09); Fisica tecnica industriale (ing-ind/10); Fisica tecnica ambientale (ing-ind/11); Fisica teorica, modelli e metodi matematici (fis/02); Misure meccaniche e termiche (ing-ind/12); Chimica industriale (chim/04); Principi di ingegneria chimica (ing-ind/24); Oppure Diploma di scuola secondaria superiore conseguito presso l'istituto Statale o legalmente riconosciuto di (Prov. ) in data In particolare di aver conseguito il Diploma di Perito Industriale (rilasciato da Istituto Tecnico Industriale) in (indicare quale):

10 Costruzioni aeronautiche; Edilizia; Fisica industriale; Industria mineraria; Industria navalmeccanica; Industrie metalmeccaniche; Meccanica; Meccanica di precisione; Metallurgia; Termotecnica. e di aver effettuato un periodo di inserimento di almeno un anno continuativo nel settore, alle dirette dipendenze o in rapporto di collaborazione tecnica con l impresa con sede in (Prov. ) dal al (N.B. A comprova dovrà essere allegata idonea dichiarazione rilasciata dall impresa). Oppure Diploma di maturità professionale (rilasciato da Istituto Professionale - corso quinquennale), conseguito presso l'istituto Statale o legalmente riconosciuto di (Prov. ) in data in: Tecnico delle Industrie meccaniche; e di aver effettuato un periodo di inserimento di almeno un anno continuativo nel settore, alle dirette dipendenze o in rapporto di collaborazione tecnica con l impresa con sede in (Prov. ) dal al (N.B. A comprova dovrà essere allegata idonea dichiarazione rilasciata dall impresa). (Per i titoli di studio conseguiti all'estero indicare gli estremi del provvedimento di riconoscimento di equipollenza). 3.1 di avere svolto un periodo di affiancamento obbligatorio a fianco di ispettori più esperti, per un numero di ispezioni non inferiore a 50 (indicare le modalità di svolgimento dell affiancamento, nonché i nominativi e la qualifica degli ispettori esperti): MODALITA NOMINATIVI: qualifica qualifica

11 SEZIONE C) RELATIVA AGLI ELEMENTI DA VALUTARE AI FINI DELL ATTRIBUZIONE DEL PUNTEGGIO PER LA FORMAZIONE DELLE GRADUATORIE di essere in possesso del seguente titolo di studio (fare una croce sulla casella che interessa): diploma scuola media secondaria superiore diploma universitario (laurea breve) diploma di laurea o Periodo di attività come ispettore (ultime tre stagioni termiche, dal 1 Agosto 2013) (fare una croce sulla casella che interessa): Attività svolta per una stagione termica; Attività svolta per due stagioni termiche; Attività svolta per tre stagioni termiche; Numero ispezioni eseguite (escluse quelle in affiancamento) nelle stagioni termiche 2013, 2014 e 2015 (fare una croce sulla casella che interessa): meno di 100 ispezioni da 101 a 200 ispezioni da 201 a 300 ispezioni da 301 a 500 ispezioni da 501 a 600 ispezioni da 601 a 800 ispezioni da 801 a 1000 ispezioni più di mille ispezioni di possedere il titolo di certificatore energetico ai sensi della deliberazione della Regione Lombardia n. 8/5018 del e s.m.i.; come risulta dal seguente numero di accreditamento ID Utente assegnato. di essere in possesso di abilitazione come Conduttore per caldaie a vapore di avere l iscrizione presso il Corpo Nazionale dei Vigili del Fuoco come professionista abilitato antincendio ex L. 818/84 di essere disponibile ad eseguire le ispezioni nella/e seguente/i zona/e (indicare max 3 zone) (fare una croce sulla casella che interessa): zona 1 zona 2 zona 3 zona 4 zona 5 zona 6 zona 7 zona 8 zona 9 SEZIONE D) RELATIVA ALLE DICHIARAZIONI FINALI

12 o di avere conoscenza delle norme (nazionali, regionali e tecniche) relative ai controlli da effettuare, una pratica sufficiente di tali controlli e la competenza richiesta per redigere in maniera completa e corretta i rapporti ispettivi, che costituiscono la prova materiale dei controlli effettuati e per aggiornare l applicativo telematico per la gestione del relativo catasto regionale o di disporre di risorse e mezzi necessari per assolvere adeguatamente ai compiti tecnici e amministrativi connessi con l esecuzione delle verifiche ed in particolare di avere la disponibilità di: - un analizzatore fumi certificato e tarato; - stampante per il rilascio dell esito delle analisi di combustione e deprimometro; - Tablet o Notebook e stampante/scanner portatile per compilare e consegnare copia dei rapporti di ispezione in formato cartaceo al resposnsabile dell'impianto, ed in formato digitale (dopo aver scansionato la copia firmata dal responsabile dell'impianto), secondo il modello informatico (pdf compilabile) predisposto da Regione Lombardia, alla Provincia, ai sensi del Decreto del Presidente del Consiglio dei Ministri del 13 novembre 2014, contenente le regole tecniche in materia di documenti informatici; o di possedere le conoscenze informatiche di base e dei principali pacchetti applicativi (word, excel, explorer e outlook), nonché dell applicativo web CURIT (Catasto Unico Regionale Impianti Termici) e dei sistemi per l acquisizione elettronica di documenti; o di essere automunito e comunque dotato di mezzi tali da essere autonomo negli spostamenti sul territorio; o di accettare, senza condizione o riserva alcuna, tutte le norme e disposizioni contenute nell Avviso per la formazione di una graduatoria dei soggetti idonei all esercizio dell attività ispettiva; o di autorizzare la Provincia di Brescia all utilizzo ed al trattamento dei dati sopra riportati (d.lgs. 196/2003 e s.m.i.) per i fini stabiliti dalle disposizioni vigenti e relativi al procedimento per cui sono richiesti affinché vengano utilizzati esclusivamente a tale scopo. fotocopia della carta d'identità in corso di validità; Letto, confermato e sottoscritto. Luogo e data ALLEGA Firma leggibile (del tecnico) (Ai sensi dell'art 39 d.p.r. 28 dicembre 2000, n. 445, la firma non deve essere autenticata. In caso di mancata sottoscrizione si darà luogo alla esclusione dalla selezione.)