Il/la sottoscritto/a CHIEDE DI PARTECIPARE ALLA GARA IN OGGETTO COME

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1 MODELLO ALL. 1 "DOMANDA DI PARTECIPAZIONE E DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA" Spett.le Centrale Unica di Committenza Comune di Formia Gaeta Minturno Via Vitruvio n FORMIA LT OGGETTO: PROCEDURA APERTA E SECONDO IL CRITERIO DELL OFFERTA ECONOMICAMENTE PIÙ VANTAGGIOSA, DI UN SOGGETTO GESTORE DEI SERVIZI DI ACCOGLIENZA, INTEGRAZIONE E TUTELA RIVOLTI AI RICHIEDENTI ASILO E IN PROTEZIONE INTERNAZIONALE-PROGETTO TERRITORIALE ADERENTE AL SISTEMA DI PROTEZIONE PER RICHIEDENTI ASILO E RIFUGIATI (S.P.R.A.R. 2018/2020 IN PROSECUZIONE DAL BIENNIO 2016/2017) CIG: Il/la sottoscritto/a Nato/a a il C.F. residente nel Comune di Provincia Stato Via/Piazza In qualità di (titolare, legale rappresentante, altro da specificare) Dell operatore economico con sede legale nel Comune di c.a.p. Provincia Stato Via/Piazza con codice fiscale numero e con partita I.V.A. numero con espresso riferimento all operatore economico che rappresenta, CHIEDE DI PARTECIPARE ALLA GARA IN OGGETTO COME a) singola impresa/società cooperativa/associazione; b) consorzio tra società cooperative di produzione e lavoro costituito a norma della Legge 25 giugno 1909, n. 422 e successive modificazioni, o consorzio tra imprese artigiane di cui alla Legge 8 agosto 1985, n. 443; di tipo: c) consorzio stabile art. 45, comma 2 - lettera c, del Codice; d) raggruppamenti temporanei di concorrenti, di cui all art 45, comma 2 lett. d), del Codice, (costituiti/costituendi) verticale; orizzontale;

2 e) consorzi di concorrenti di cui all art del codice civile, di cui all art 45, comma 2 lett. e), del Codice, (costituiti/costituendi); f) aggregazioni tra imprese aderenti al contratto di rete, ai sensi dell art. 3, comma 4-ter, del decreto legge 10 febbraio 2009, n. 5, convertito, con modificazioni, dalla legge 9 aprile 2009, n. 33, di cui di cui all art 45, comma 2 lett. f), del Codice; g) soggetti che abbiano stipulato il contratto di Gruppo Europeo di Interesse Economico (GEIE), di cui di cui all art 45, comma 2 lett. g), del Codice. Inoltre, con espresso riferimento alla procedura d appalto di cui all oggetto ed all operatore economico che rappresenta, ai sensi degli artt. 46 e 47 del D.P.R. n. 445/2000, consapevole del fatto che, in caso di dichiarazione mendace, nei suoi riguardi verranno applicate, ai sensi dell art. 75 e dell art. 76 del richiamato decreto n. 445/2000, le sanzioni previste dal codice penale e dalle leggi speciali in materia di falsità negli atti e dichiarazioni mendaci nonché le sanzioni previste al predetto art. 80 del Codice, DICHIARA (Barrare la corrispondente casella con una X la corrispondente dichiarazione a rendere) 1. - che i soggetti di cui all art. 80, comma 3 del Codice sono: a) (contrassegnare con X e compilare la parte di interesse): in caso di impresa individuale, il titolare: in caso di società in nome collettivo, i soci: in caso di società in accomandita semplice, i soci accomandatari: in caso di altro tipo di società o consorzio, i membri del consiglio di amministrazione cui sia stata conferita la legale rappresentanza, ivi compresi institori e procuratori generali, dei membri degli organi con poteri di direzione o di vigilanza o dei soggetti muniti di poteri di rappresentanza, di direzione o di controllo, del socio unico persona fisica, del socio di maggioranza in caso di società con meno di quattro soci:

3 in ogni caso, il direttore tecnico: **** b) nominativi cessati dalla carica nell anno antecedente la data del bando (compilare): avendo ricoperto il ruolo di* fino al avendo ricoperto il ruolo di* fino al avendo ricoperto il ruolo di* fino al * specificare per ciascuno tra: - titolare o direttore tecnico, se si tratta di impresa individuale; - socio o direttore tecnico, se si tratta di società in nome collettivo; - socio accomandatario o direttore tecnico, se si tratta di società in accomandita semplice; - membri del consiglio di amministrazione cui sia stata conferita la legale rappresentanza, di direzione o di vigilanza o dei soggetti muniti di poteri di rappresentanza, di direzione o di controllo, del socio unico persona fisica, del socio di maggioranza in caso di società con meno di quattro soci, se si tratta di altro tipo di società o consorzio; 2. che, con riferimento alla presente gara, non ha presentato offerta in più di un raggruppamento o consorzio, singolarmente e quale componente di un raggruppamento o consorzio; 3. che non sussiste la causa interdittiva di cui all art. 35 del d.l. n. 90/2014 ( di non essere società o ente estero, per il quale, in virtù della legislazione dello Stato in cui ha sede, non è possibile l identificazione dei soggetti che detengono quote di proprietà del capitale o comunque il controllo oppure che nei propri confronti sono stati osservati gli obblighi di adeguata verifica del titolare effettivo della società o dell ente in conformità alle disposizioni del d.lgs n. 231) 4. che in relazione a incorporazione, fusione societaria, scissione e/o cessione d azienda (barrare obbligatoriamente la voce che ricorre): che la società non è stata oggetto di incorporazione, fusione societaria, scissione e/o cessione d azienda nell ultimo anno; oppure che la società è stata oggetto di incorporazione, fusione societaria, scissione e/o cessione d azienda nell ultimo anno (allegare le attestazioni di cui all art. 80, comma 1, del Codice anche per gli amministratori e per i direttori tecnici che hanno operato presso la società incorporata, fusa o che ha ceduto il ramo di azienda; 5. (eventuale in caso di partecipazione in forma consortile) che il concorrente partecipa alla presente procedura nella

4 seguente forma: consorzio fra società cooperative di produzione e lavoro di cui all art. 45, comma 2, lett. b) del Codice; consorzio stabile di cui all art. 45, comma 2, lett. c) del Codice; consorzio ordinario di concorrenti di cui all art. 45, comma 2, lett. e) del Codice, sia costituito che costituendo; (In caso di consorzi di cui all art. 45, comma 2, lett. c) del Codice) che il Consorzio è composto dalle seguenti consorziate: Denominazione Indirizzo sede n. iscrizione CCIAA C.F. (In caso di consorzi di cui all art. 45, comma 2, lett. b) e c) del Codice), il consorzio concorre con le seguenti imprese consorziate (specificare quali): Denominazione Indirizzo sede n. iscrizione CCIAA C.F. 6. (in caso di R.T.I. o Consorzi ordinari costituiti o costituendi) a) che la partecipazione alla presente gara viene effettuata congiuntamente dalle seguenti imprese: (indicare denominazione e ruolo all interno del R.T.I.: mandante/mandataria e Consorzi ordinari) b) che, a corredo dell offerta congiunta sottoscritta da tutte le Imprese raggruppande/costituende (o dall Impresa capogruppo in caso di R.T.I. già costituiti), la ripartizione dell oggetto contrattuale all interno del R.T.I./Consorzio (servizi che saranno eseguiti da ciascuna singola Impresa componente l R.T.I./Consorzio) è la seguente: 1. (denominazione Impresa) Mandataria/Capogruppo (descrivere attività) (%) 2. (denominazione Impresa) Mandante/Consorziata (descrivere attività) (%) 3. (denominazione Impresa) Mandante/Consorziata (descrivere attività) (%) c) (inoltre, in caso di R.T.I. o di Consorzi ordinari costituendi) che in caso di aggiudicazione si impegna a costituire R.T.I./Consorzio conformandosi alla disciplina di cui all art. 48 del Codice, conferendo mandato collettivo speciale con rappresentanza all impresa qualificata mandataria la quale stipulerà il contratto in nome e per conto delle mandanti/consorziate; (il concorrente dovrà rendere, se del caso, le sole dichiarazioni inerenti il possesso dei requisiti idonei a garantire la riduzione della garanzia provvisoria ai sensi dell art. 93, comma 7, D. Lgs. n. 50/2016) 7. (eventuale, rendere la dichiarazione solo nel caso in cui non venga prodotta copia corredata da dichiarazione di conformità della certificazione in proprio possesso - UNI CEI ISO e/o EMAS e/o UNI EN ISO e/o Ecolabel UE e/o UNI EN ISO o UNI ISO/TS dichiarazione dell ente certificatore circa il possesso della certificazione medesima) che il concorrente, ai fini dell art. 93, comma 7 del Codice, è in possesso delle seguenti certificazioni (barrare obbligatoriamente la voce che ricorre): certificazione del sistema di qualità conforme alle norme europee della serie UNI CEI ISO 9000, rilasciata da organismi accreditati; registrazione al sistema comunitario di ecogestione e audit (EMAS), ai sensi del regolamento CE n. 1221/2009 del Parlamento europeo e del Consiglio del ; certificazione ambientale ai sensi della norma UNI EN ISO 14001;

5 marchio di qualità ecologica dell Unione europea (Ecolabel UE), in relazione ai beni o servizi che costituiscano almeno il 50% del valore dei beni e servizi oggetto del contratto, ai sensi del regolamento CE n. 66/2010 del Parlamento europeo e del Consiglio del ; possesso di una delle certificazioni di cui all art. 93, comma 7, del Codice ultimo periodo, in particolare della seguente (indicare quale UNI EN ISO o UNI ISO/TS 14067); 7 bis. (eventuale, rendere la dichiarazione solo nel caso in cui non venga prodotta copia corredata da dichiarazione di conformità della certificazione in proprio possesso 067 dichiarazione dell ente certificatore circa il possesso della certificazione medesima) per una delle seguenti certificazioni; che il concorrente, ai fini dell art. 93, comma 7 del Codice, ultimo periodo, è in possesso delle seguenti certificazioni/attestazioni (barrare obbligatoriamente la voce che ricorre): rating della legalità e rating di impresa; attestazione del modello organizzativo ai sensi del D.LGS. 231/2001; certificazione social accountability 8000; certificazione del sistema di gestione a tutela della sicurezza e della salute dei lavoratori; certificazione OHSAS 18001; certificazione UNI CEI EN ISO riguardante il sistema di gestione dell energia; certificazione UNI CEI riguardante l operatività in qualità di ESC (Energy Service Company) per l offerta qualitativa dei servizi energetici; certificazione ISO riguardante il sistema di gestione della sicurezza delle informazioni. 7 ter. (eventuale, rendere la dichiarazione solo nel caso in cui la garanzia venga rilasciata in contanti) che, in caso di restituzione della garanzia provvisoria, costituita in contanti, il relativo versamento dovrà essere effettuato sul c.c.b. IBAN n. intestato a presso ; 8. che l offerta presentata è remunerativa giacchè per la sua formulazione ha preso atto e tenuto conto delle condizioni contrattuali e degli oneri compresi quelli eventuali relativi in materia di sicurezza, di assicurazione, di condizioni di lavoro e di previdenza e assistenza in vigore nel luogo dove devono essere svolti i servizi; 9. di aver preso contezza delle condizioni fattuali, di tutte le circostanze generali, particolari e locali, nessuna esclusa ed eccettuata, che possono aver influito o influire sia sulla prestazione dei servizi sia sulla determinazione della propria offerta; 10. di accettare senza condizione o riserva alcuna tutte le norme e disposizioni contenute nella documentazione della presente gara; 11. di aver a disposizione per l attivazione del servizio in questione, le attrezzature, i mezzi, il personale e quant altro necessita per l esecuzione dell appalto e che gli stessi non saranno inferiori a quelli minimali previsti negli elaborati progettuali; 12. di impegnarsi, qualora ricorrano i presupposti di cui all art. 32, comma 8, del Codice ad iniziare l esecuzione del contratto, nello more del perfezionamento dello stesso; 13. che l offerta resta valida ed impegnativa per 180 giorni dalla data della sua presentazione; 14. di autorizzare, qualora un partecipante alla gara eserciti, ai sensi del d.lgs. n. 241/90, la facoltà di accesso agli atti, l Amministrazione a rilasciare copia di tutta la documentazione presentata per la partecipazione alla gara; oppure di non autorizzare l accesso agli atti della seguente documentazione: per motivi di ; NB. L eventuale accesso sarà consentito solamente dopo l approvazione dell aggiudicazione sotto forma della presa visione e dell eventuale estrazione di copie.

6 15. di essere informato, ai sensi e per gli effetti del d.lgs. n. 196/2003, che i dati raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell ambito del procedimento per il quale la dichiarazione viene resa. 16. ai fini delle comunicazioni di cui all art. 76, commi 5 e 6 del Codice Il domicilio eletto è Il numero di telefono Il numero di fax L indirizzo di posta elettronica L indirizzo di P.E.C. (obbligatorio) lì (luogo e data) Il Dichiarante (firma per esteso e timbro della impresa) NB : allegare fotocopia non autentica del documento di riconoscimento in corso di validità; nei casi in cui la richiesta sia sottoscritta da un procuratore, dovrà essere prodotta procura speciale, anche in semplice copia fotostatica. In tal caso dovrà essere obbligatoriamente allegata una dichiarazione sostitutiva resa dal legale rappresentante ai sensi dell art. 47 del D.P.R. n. 445/2000 e sottoscritta secondo le modalità di cui al comma 3 dell art. 38 del citato DPR 445/2000, che attesti la persistenza del conferimento dei poteri al procuratore. A tale dichiarazione dovrà, altresì, essere allegata copia fotostatica del documento di riconoscimento del sottoscrittore in corso di validità. Si precisa che; nel caso di raggruppamento temporaneo o consorzio ordinario non ancora costituiti, la domanda, deve essere presentata e sottoscritta da tutti i soggetti che costituiranno il raggruppamento o consorzio; nel caso di aggregazioni d imprese aderenti al contratto di rete: a) se la rete è dotata di un organo comune con potere di rappresentanza e di soggettività giuridica, ai sensi dell art. 3 comma 4-quater, del d.l , n. 5, la domanda di partecipazione deve essere sottoscritta, dall operatore economico che riveste le funzioni di organo comune; b) se la rete è dotata di un organo comune con potere di rappresentanza ma è priva di soggettività giuridica, ai sensi dell art. 3 comma 4-quater, del d.l , n. 5, la domanda di partecipazione deve essere presentata e sottoscritta dall impresa che riveste le funzioni di organo comune, nonché da ognuna delle imprese aderenti al contratto di rete che partecipano alla gara; c) se la rete è dotata di un organo comune privo di potere di rappresentanza o se la rete è priva di un organo comune,, se l organo comune è privo dei requisiti di qualificazione richiesti per assumere la veste di mandataria, la domanda di partecipazione deve essere sottoscritta, dal legale rappresentante dell impresa aderente alla rete che riveste la qualifica di mandataria,, in caso di partecipazione nelle forme del raggruppamento da costituirsi, da ognuna delle imprese aderenti al contratto di rete che partecipano alla gara.