ISTANZA DI PARTECIPAZIONE E DICHIARAZIONE UNICA

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1 ALLEGATO 1 AL DISCIPLINARE DI GARA ISTANZA DI PARTECIPAZIONE E DICHIARAZIONE UNICA Spett.le Comune di Quartu Sant Elena Via Eligio Porcu Quartu Sant Elena (CA) PROCEDURA APERTA TELEMATICA PER L AFFIDAMENTO DEL SERVIZIO DI TESORERIA COMUNALE. CIG N Il/La Sottoscritto/a nato/a il a (Prov. ) residente a C.F. n. in qualità di (specificare se titolare, Legale rappresentante, Procuratore, o altro) dell Impresa/Operatore Economico con sede legale in (Prov. ) CAP C.F. n. P.IVA n Tel. n. Fax n. indirizzo PEC individuato per tutte le comunicazioni di cui al presente procedimento ai sensi dell art. 76 del D.Lgs 50/2016: CHIEDE di partecipare alla gara indicata in oggetto e a tal fine, consapevole del fatto che, in caso di mendace dichiarazione, verranno applicate nei suoi riguardi, ai sensi degli artt. 75 e 76 del D.P.R. 28/12/2000 n. 445 e successive modifiche ed integrazioni, le sanzioni previste dal Codice Penale e dalle leggi speciali in materia di falsità negli atti, oltre alle conseguenze amministrative previste per le procedure relative all affidamento dei contratti pubblici DICHIARA con espresso riferimento all operatore economico che rappresenta, di aver compilato e allegato alla documentazione di gara il DGUE, in conformità a quanto previsto dalla Circolare 18 luglio 2016, n. 3 del Ministero delle Infrastrutture e dei Trasporti, pubblicata sulla Gazzetta Ufficiale del n. 174, e di specificare e precisare le dichiarazioni ivi rese con le seguenti: PARTE A A1 di partecipare alla gara in qualità di: concorrente singolo (imprenditore individuale o società, art. 45 comma 2 lett. a) del D.lgs. 50/2016) consorzio fra società cooperative di produzione e lavoro (art. 45 comma 2 lett. b) del D.lgs. 50/2016)

2 consorzio tra imprese artigiane (art. 45 comma 2 lett. b) del D.lgs. 50/2016) consorzio stabile (art. 45 comma 2 lett. c) del D.lgs. 50/2016) componente di consorzio designata come esecutrice (art. 45 comma 2 lett. b) o c) del D.lgs. 50/2016) mandatario di Raggruppamento Temporaneo di Imprese (RTI) (art. 45 comma 2 lett. d) del D.lgs. 50/2016) orizzontale verticale misto già costituito da costituire composto da: mandante di Raggruppamento Temporaneo di Imprese (RTI) (art. 45 comma 2 lett. d) del D.lgs. 50/2016), composto da: capogruppo di consorzio ordinario di concorrenti di cui all art c.c. (art. 45 comma 2 lett. e) del

3 D.lgs. 50/2016) già costituito da costituire composto da: consorziato di consorzio ordinario di concorrenti di cui all art c.c. (art. 45 comma 2 lett. e) del D.lgs. 50/2016) composto da: aggregazione di imprese aderenti al contratti di rete ai sensi dell art. 3, comma 4-ter, del decreto legge 10 febbraio 2009, n. 5 (art. 45 comma 2 lett. f) del D.lgs. 50/2016) soggetto che ha stipulato il contratto di Gruppo Europeo di Interesse Economico (GEIE) (art. 45 comma 2 lett. g) del D.lgs. 50/2016) impresa ausiliaria ai sensi dell'art. 89 del D.lgs. 50/2016 (compilare solo parte B) altra forma, specificare: e di non partecipare in qualsiasi altra forma alla presente gara, ai sensi dell art. 48 comma 7 del D.Lgs. 50/2016. A2 Situazioni di controllo di non essere in una situazione di controllo di cui all art del codice civile con altri operatori economici e di avere formulato l offerta autonomamente; di non essere a conoscenza della partecipazione alla medesima procedura di altri operatori economici che si trovano, rispetto all'impresa da me rappresentata, in una situazione di controllo di cui all art del codice civile e di aver formulato autonomamente l offerta; di essere a conoscenza della partecipazione alla medesima procedura di altri operatori economici che si trovano, rispetto all'impresa da me rappresentata, in una situazione di controllo di cui all art del codice civile e precisamente con la/e seguente/i impresa/e partecipante/i (indicare denominazione, ragione sociale, C.F. e sede legale) e di avere formulato autonomamente l offerta. A3 (solo per mandanti e mandatarie di RTI non ancora costituiti) di impegnarsi a costituire, in caso di aggiudicazione, raggruppamento temporaneo ai sensi dell'art. 48 del D.lgs. 50/2016;

4 A4 (solo per mandanti di RTI non ancora costituiti) di impegnarsi a conferire, in caso di aggiudicazione, mandato collettivo speciale con rappresentanza al capogruppo ai sensi dell'art. 48 c. 8 del D.lgs. 50/2016; A5 (solo per componenti di consorzi ordinari non ancora costituiti) di impegnarsi a costituire, in caso di aggiudicazione, consorzio ordinario ex art del codice civile; A6 (solo per RTI / consorzi ordinari / GEIE non ancora costituiti) di impegnarsi ad uniformarsi, in caso di aggiudicazione, alla disciplina vigente con riguardo ai RTI, ai consorzi ordinari o ai GEIE; A7 (solo per il concorrente, in caso di avvalimento) di allegare la documentazione prevista dall art. 89 comma 1 del D.Lgs. 50/2016 e dalla documentazione di gara. PARTE B B1 che ai fini dell acquisizione della certificazione ex L. 68/99, degli accertamenti ex D.Lgs 159/2011 antimafia e delle verifiche di cui all'art. 95 comma 10 del d. lgs. n. 50/2016: Via/Piazza Impresa assoggettata ai disposti della legge 68/99: ufficio Provinciale competente al rilascio della certificazione Cap Città /PEC Iscrizione elenco Provinciale Prefettizio white list Prefettura di Estremi iscrizione: C.C.N.L. applicato B2 di autorizzare il diritto di accesso alle informazioni fornite nell ambito delle offerte e/o a giustificazione delle medesime. ovvero di non autorizzare il diritto di accesso alle informazioni fornite nell ambito delle offerte ovvero a giustificazione delle medesime PER LE SEGUENTI PARTI/SEZIONI E RELATIVE SPECIFICHE MOTIVAZIONI (motivata e comprovata dichiarazione dell'offerente che le informazioni fornite costituiscono segreti tecnici o commerciali):

5 B3 di accettare espressamente il Patto di Integrità in materia di Contratti Pubblici del Comune di Quartu Sant Elena, che si allega sottoscritto alla documentazione amministrativa; B4 che ai fini della riduzione dell importo della garanzia provvisoria (ai sensi del D.Lgs 50/2016 art 93, comma 7) è in possesso di quanto segue (barrare l'ipotesi che interessa): 1. certificazione del sistema di qualità conforme alle norme europee serie UNI CEI ISO9000; 2. di essere microimpresa, piccola o media impresa* o raggruppamento/consorzio costituito esclusivamente da microimprese, piccole o medie imprese, condizione non cumulabile con quella di cui al n. 1 ai fini della riduzione della garanzia; 3. registrazione al sistema comunitario di ecogestione e audit (EMAS); 4. in luogo di quanto indicato al punto N.3 e da barrare solo in alternativa allo stesso: certificazione ambientale ai sensi della norma UNI ENISO14001; 5. possesso, in relazione ai beni o servizi che costituiscano almeno il 50 per cento del valore dei beni e servizi oggetto del contratto stesso, del marchio di qualità ecologica dell'unione europea (Ecolabel UE); 6. sviluppo di un inventario di gas ad effetto serra ai sensi della norma UNI EN ISO o un'impronta climatica (carbon footprint) di prodotto ai sensi della norma UNI ISO/TS 14067); 7. possesso del rating di legalità e rating di impresa o della attestazione del modello organizzativo, ai sensi del decreto legislativo n. 231/2001 o di certificazione social accountability 8000, o di certificazione del sistema di gestione a tutela della sicurezza e della salute dei lavoratori, o di certificazione OHSAS 18001, o di certificazione UNI CEI EN ISO riguardante il sistema di gestione dell'energia o UNI CEI riguardante la certificazione di operatività in qualità di ESC (Energy Service Company) per l'offerta qualitativa dei servizi energetici e per gli operatori economici in possesso della certificazione ISO riguardante il sistema di gestione della sicurezza delle informazioni. *secondo la definizione di microimpresa, piccola e media impresa di cui all'art. 3 comma 1 lett. aa) del d. lgs. n. 50/2016 PARTE C C1 di possedere tutti i requisiti richiesti e di avere preso conoscenza di tutte le circostanze generali e particolari che possono influire sulla determinazione dell offerta, sulle condizioni contrattuali e sull esecuzione del servizio, e di aver giudicato lo stesso realizzabili e i prezzi medesimi nel loro complesso remunerativi e tali da consentire l offerta presentata; C2 di aver tenuto conto, nella formulazione dell offerta, degli oneri aziendali per la sicurezza necessari a garantire l esecuzione del contratto nel pieno rispetto delle norme di sicurezza e igiene del lavoro come da normativa vigente, nonché degli oneri assicurativi e previdenziali previsti dalle leggi, dai contratti e dagli accordi locali vigenti nel luogo in cui verrà eseguito il contratto; C3 di aver preso piena ed integrale conoscenza di tutte le norme e disposizioni contenute nei documenti di gara ivi compresa la Convenzione di Tesoreria, e di accettarne tutte le condizioni, senza condizione e riserva alcuna; C4 di accettare, in caso di aggiudicazione, la consegna in via d urgenza nelle more della stipulazione del contratto; C5 di essere a conoscenza che, in caso di aggiudicazione, dovrà rimborsare alla Stazione Appaltante, a norma dell art. 73 comma 4 del D.lgs. 50/2016, le spese per la pubblicazione del bando e dell'esito di gara; C6 di aver verificato la presenza di chiarimenti, risposte a quesiti o rettifiche ai documenti di gara pubblicati sul sito e di averne preso piena conoscenza; C7 di essere informato che, ai sensi dell art. 13 del D.Lgs. n. 196/2003 e s.m.i.:

6 a) il trattamento dei dati conferiti con la presente istanza/dichiarazione sono finalizzati allo sviluppo del procedimento di gara in oggetto, nonché delle attività ad esso correlate e conseguenti; b) il trattamento sarà effettuato con modalità informatizzate e/o manuali; c) il conferimento dei dati è obbligatorio per il corretto sviluppo dell istruttoria e degli altri adempimenti procedimentali; d) il mancato conferimento di alcuni o di tutti i dati richiesti comporta l annullamento del procedimento per impossibilità a realizzare l istruttoria necessaria; e) i dati conferiti (anche sensibili) saranno comunicati, per adempimenti procedimentali, ad altre Pubbliche Amministrazioni; f) i diritti esercitabili sono quelli di cui all art. 7 del D.Lgs. 196/2003; g) il titolare del trattamento è il Comune di Quartu Sant Elena. Allega alla presente, ai sensi di quanto previsto dall art. 38 comma 3 D.P.R. 445/2000, copia fotostatica del documento di identità, in corso di validità, da considerarsi elemento indispensabile ed essenziale. Luogo e data IL DICHIARANTE (timbro e firma) N.B. Il dichiarante, qualora sia prevista un opzione, deve apporre un apposito segno grafico (es. crocetta) all ipotesi di dichiarazione di specifico interesse. In caso contrario, la dichiarazione stessa non potrà considerarsi resa. L istanza deve essere corredata da fotocopia, non autenticata, di documento di identità del sottoscrittore.