Luogo residenza prov. c.a.p. Indirizzo n. Tel. Fax

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1 Al dirigente del sesto settore del Comune di Termini Imerese Oggetto: Richiesta modifica temporanea della disciplina vigente di circolazione o di sosta. Cognome nome Luogo di nascita Data di nascita Luogo residenza prov. c.a.p. Indirizzo n. Tel. Fax In quale legale rappresentante e / o amministratore della SOCIETA /DITTA CONDOMINIO IMPRESA ESECUTRICE DEI LAVORI ALTRO Denominazione/Regione sociale P. IVA Sede/Sito in prov. c. a. p. Indirizzo n. Tel. Fax Al fine di realizzare i lavori di : stazionamento veicoli scarico/montaggio gru getto calcestruzzo scavo stradale lavori di giardinaggio, altro Essendo già in possesso dell autorizzazione ad effettuare lavori e / o occupare il suo suolo pubblico e/ o di alterare la sede stradale n. del CHIEDE Che dal giorno Al giorno Dalle ore alle ore Venga emessa nella seguente pubblica strada: L ISTITUZIONE DEI SEGUENTI PROVVEDIMENTI

2 RESTRINGIMENTO CARREGGIATA DIVIETO DI TRANSITO INVERSIONE SENSO MARCIA ISTITUZIONE SENSO UNICO ALTERNATO A MEZZO SEMAFORI A MEZZO MOVIERI A MEZZO SEGNALETICA LIMITAZIONE AL TRANSITO (DIVIETI PER TIPO DI VEICOLO, MASSA COMPLESSIVA, LARGHEZZA, ALTEZZA LIMITI DI VELOCITA MODIFICHE DELLA DISCIPLINA DELLE PRECEDENZE SISTEMAZIONE ARREDO URBANO TRASFORMAZIONE DA DOPPIO SENSO A SENSO UNICO DI CIRCOLAZIONE TRASFORMAZIONE DA SENSO UNICO A DOPPIO SENSO DI CIRCOLAZIONE DIVIETO DI SOSTA/FERMATA DAL CIVICO AL CIVICO AMBO I LATI AREE RISERVATE ALLA SOSTA DI PARTICOLARI VEICOLI CARICO E SCARICO MERCI INSTALLAZIONE DISSUASORI DI SOSTA DESTITUZIONE STALLI DI SOSTA IN NUMERO DI PER OCCUPAZIONE DI SUOLO PUBBLICO DI MQ. ALTRO (SPECIFICARE) AL TAL FINE SI PRECISA CHE a) La chiusura e/divieto ha carattere: temporaneo per la duratura di giorni n. dal al dalle ore alle ore ; Per quanto sopra vorrete emettere apposita ordinanza,per i motivi di cui sopra, con la seguente disciplina della viabilità(riempie soltanto se necessario,altrimenti lasciare in bianco): senso unico alternato regolato dalla ditta incaricata dai lavori, con idonea segnaletica mobile da cantiere; senso unico alternato regolato da movieri in via dal giorno al giorno dalle ore alle Ore ; divieto di sosta con rimozioni forzata in via dal giorno al giorno dalle ore alle ore ;

3 * A tal fine ai sensi degli art. 46 e 47 del DPR n. 445, sotto la sua personale responsabilità Consapevole delle responsabilità penali previste dall art.76 del D.P.R N. 445 e delle conseguenze in caso di dichiarazioni mendaci o false attestazioni, DICHIARA di sostare alle condizione che stabilità l Amministrazione Comunale e di rispettare quanto previsto dalle vigenti norme del Codice della strada e della prescrizione imposte; di essere in possesso dell autorizzazione del settore terzo Lavori pubblici n. del per gli interventi sul patrimonio stradale; che qualora l intervento interessi il marciapiede sarà garantito il passaggio pedonale e, quando ciò non sia possibile,saranno predisposte dei percorsi protetti, alternativi, con l eventuale superamento di barriera architettoniche; che si impegna al rispetto al rispetto del disciplinare tecnico di cui al Decreto Ministero infrastrutture e dei Trasporti del 10/07/02 (segnaletica provvisoria); che metterà in opera la prescritta segnaletica stradale provvisoria secondo le vigenti disposizioni di legge, a propria cura e spese almeno 48 ore prima, utilizzando proprio personale, curandone la manutenzione durante la permanenza ed assumendosi ogni responsabilità penale e civile per qualsiasi danno a persone o cose che la permanenza e / o errata collocazione di tale segnaletica può causare; che ripristinerà lo stato dei luoghi e delle segnaletica verticale ed orizzontale al termine delle operazioni. SI ALLEGA 1) copia fotostatica del documento di identità; 2) copia dell autorizzazione se trattasi di lavori stradali; 3) schizzo planimetrico a mano libera della o tratto di essa, come da modello allegato. il richiedente Recapito per comunicazioni urgenti : Tel fax cellulare

4 AVVERTENZE In tutte le ipotesi di effettuazione di lavori temporanei che implicano la modifica della circolazione stradale (quali occupazioni per l esecuzione traslochi, potatura alberi, ponteggi, cantieri, mezzi d opera, esecuzione lavori pubblici,getto calcestruzzo, ecc.) la domanda di modifica temporanea della viabilità ordinaria, deve essere indirizzata al Comando di polizia Municipale e presentata almeno 8 giorni prima dell inizio dei lavori o dell occupazione che comporta la modifica della viabilità. Nei casi di particolare necessità ed urgenza, adeguatamente motivati, si potrà derogare ai termini di cui sopra concordandoli di volta in volta con la Polizia Municipale. Fatti salvi comprovati motivi di forza maggiore, nessuna modifica potrà essere apportata al provvedimento viabilistico dopo la data di inizio dell occupazione indicata nella domanda. In tal caso sarà necessario il rilascio del nuovo provvedimento; il richiedente dovrà apporre la necessaria e regolare segnaletica per la quale è stata emessa apposita ordinanza entro 48 ore dall inizio dei lavori e dall adempimento di tale obbligo dovrà darne contestuale comunicazione ( anche a mezzo fax) alla polizia Municipale. L omessa comunicazione dell apposizione della segnaletica ne termini di cui sopra comporterà la revoca dell ordinanza. Il provvedimento viabilistico richiesto dovrà essere tenuto presso il cantiere e / o area di lavoro ed esibito agli organi di controllo che ne facciano richiesta. ADEMPIMENTI EX D.L. 196/2003- PRIVACY Relativamente al trattamento dei dati personali e di quelli sensibili inerenti lo stato di salute, si informa che: I dati verranno trattati in forma scritta e/ o su supporto magnetico, elettronico e / o telematico potranno essere raffrontati con le banche dati del Comune di Termini Imerese; I dati non verranno diffusi né comunicati a terzi, fatta eccezione esclusivamente per la comunicazione agli Uffici della Polizia Municipale per l esercizio del potere di controllo sanzionatorio in materia di circolazione e sosta degli autoveicoli. L eventuale rifiuto a fornire i dati in questione o a consentire il loro trattamento comporta l impossibilità a emettere il provvedimento; L interessato avrà facoltà di esercitare i diritti previsti dall art. 13 della legge 196/03; Titolare della banca dati è il Comune di Termini Imerese Settore Polizia Municipale; Esprimo il consenso non esprimo il consenso Termini Imerese, / / Firma

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