West Nile virus (WNV)

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1 MALATTIE DA VETTORE IN EMILIA-ROMAGNA: Bologna, 17 maggio 2013 PIANO DI SORVEGLIANZA E CONTROLLO 2013 West Nile virus (WNV) Sorveglianza umana Roberto Cagarelli Servizio Sanità pubblica Assessorato Politiche per la salute

2 Malattia da virus West Nile Segnalata per la prima volta in Uganda nel 1937, si è successivamente riscontrata in Europa, Asia, Africa e Medio Oriente. Nel 1999 ha fatto la sua comparsa negli Stati Uniti. In Europa primi focolai in Bulgaria nel 1952 e Francia nel La maggior parte delle infezioni è di lieve intensità o clinicamente non manifesta. In circa 1 caso su 150 (soprattutto in persone anziane) provoca una malattia neurologica grave (encefalite o meningite). E trasmessa attraverso la puntura della zanzara del genere Culex, ma anche Aedes albopictus è un vettore competente. Il West Nile virus (WNV) rientra nel gruppo degli Arbovirus (Arthropod Borne viruses) appartiene al genere Flavivirus, famiglia Flaviviridae, in cui sono compresi circa 70 virus, la maggior parte dei quali trasmessi da vettore (zecca, zanzara).

3 WNV Infezione e manifestazioni cliniche

4 WNV Ciclo di trasmissione La trasmissione avviene attraverso la puntura della zanzara del genere Culex from Kramer et al. 2007

5 Togaviridae (Alphavirus) Eastern Equine encephalitis Western Equine encephalitis Venezuelan equine encephalitis Barmah forest Chikungunya Mucambo Mayaro O nyong-nyong Sindbis Semliki Ross River Bunyaviridae - Bunyavirus - Phlebovirus Febbre della Valle del Rift SF- tipo Napoli SF- tipo Sicilia Toscana - Nairovirus Febbre emorragica di Crimea e Congo Reoviridae Rhabdoviridae Orthomyxoviridae ARBOVIRUS Flaviviridae (Flavivirus) St. Louis encephalitis Japanese encephalitis Yellow fever Dengue 1, 2, 3, 4 West Nile Kokobera Koutango Kunjin Rocio SepiK Spondweni ZiKa Wesselsbron Usutu Banzi Bussuquara Edge ill Ilhéus Encefalite Valle Murray Negishbi Louping ill M. foresta Kyasanu Febbre emorragica di Omsk Powassan Encefalite da zecche (sottotipo Europeo e dell Estremo Oriente)

6 Quadro epidemiologico mondiale / europeo

7 Distribuzione geografica: evoluzione della diffusione/scoperta nel mondo

8 Epidemie causate dal virus West Nile; Le epidemie occorse dal 1994 sono state associate con malattie neurologiche gravi in esseri umani, uccelli e/o equini Gubler DJ. The Continuing Spread of West Nile Virus in the Western Hemisphere. Emerg Infect CID 2007; 45:

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10 Numero di casi e distribuzione geografica della WND nel Bacino del Mediterraneo 1 luglio - 31 dicembre 2010

11 Numero di casi e distribuzione geografica della WND nel Bacino del Mediterraneo Anno 2011

12 Numero di casi e distribuzione geografica della WND nel Bacino del Mediterraneo Anno 2012

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14 Quadro epidemiologico italiano

15 Distribuzione dei casi di malattia neuro-invasiva da West Nile in Italia (WNND), (aggiornamento al 12 dicembre 2012) Regione Totale Veneto [+1*] Emilia-Romagna [+1*] Lombardia Sardegna Friuli Venezia Giulia Basilicata Totale * Importato dalla Romania Questi casi non includono i casi di febbre da WNV segnalati al sistema di sorveglianza epidemiologica della Regione Veneto che sorveglia anche le febbri di ndd. Il totale non include i casi importati

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17 Caso di febbre da Wnv, in un uomo di 56 anni residente in Provincia di Ancona. Questa segnalazione non rientra nella definizione di caso prevista dalla Circolare sulla sorveglianza della WND, che prevede la segnalazione dei soli casi di malattia neuro invasiva. Tuttavia, questo caso risulta di particolare interesse in quanto è il primo caso descritto in Italia da WNV appartenente al lineage 2, responsabile di casi di WND in uomini e animali in Europa dell est (Grecia e Romania).

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20 Casi confermati di WNND in Emilia-Romagna

21 Descrizione casi confermati WNND, 2008

22 Descrizione casi confermati WNND, 2009 DATA DI NASCITA RESIDENZA NOTIFICA DATA INSORGENZA SINTOMI 02/07/1931 MODENA Notifica postuma 27/09/ /04/141 FERRARA WND meningoencefalite 12/09/2009 DESCRIZIONE CLINICA clinica positiva neurologicamalato oncologico stato confusionale, iperpiressia contrazione tonico-cloniche ESITI decesso 5/10/09 29/04/1931 BOLOGNA WND 01/09/2009 stato confusionale, febbre>38 02/10/1944 MODENA Meningite encefalite da WND 27/08/2009 stato confusionale stato soporoso 23/03/1932 BOLOGNA Meningite liquor limpido 25/08/2009 Meningite 19/10/1935 FERRARA Meningoencefalite 30/08/2009 iperpiressia, ipostenia bil arti inf., stato confusionale- tetraplegicaafasica decesso 21/11/09 30/06/1947 FERRARA Malattia da WND 27/08/2009 stato confusionale 30/11/1937 FERRARA Malattia da WND 19/08/2009 febbre, paralisi flaccida e coma decesso 09/09/09 20/09/1936 FERRARA WND 25/08/2009 Encefalite Inoltre: 2 casi ricoverati in regione erano cittadini mantovani. Un ulteriore caso di infezione è stato osservato in un donatore (RE) a settembre 2009

23 Sorveglianza WNV in Emilia-Romagna Grafico integrato di tutti i casi confermati Emilia- Romagna, /7-31/7 1/08-15/08 16/08-31/08 1/09-15/09 16/9-30/09 01/10-15/10 16/10-31/10

24 Un caso probabile di WNND contratto all estero nel 2010 un signore di 60 anni, residente in provincia di Ferrara, manifesta sintomi similinfluenzali in Romania, dove era da tempo per motivi di lavoro una volta rientrato in Italia viene ricoverato per neuropatia / radicolopatia i campioni di sangue del 18/9 evidenziano IgG e IgM elevate e PCR negativa la ricerca del virus nel sangue con NAT dà esito lievemente positivo il 22/12/2010 l'iss conferma la presenza di un titolo elevato di IgM anti-wnv nel sangue con metodo ELISA, ma non con la neutralizzazione il caso viene classificato come probabile.

25 Il sistema di sorveglianza in Emilia-Romagna

26 Sorveglianza WNV nel 2008 Controllo su scuderie sentinella con equidi e polli, più catture entomologiche Aree a rischio. D.M. 29 novembre Tratto da:

27 2008: una breve cronologia. Lunedì 8 settembre 2008 Segnalazione ufficiale di caso sospetto di WND in cavallo con sintomatologia nervosa dopo esecuzione di test ELISA (IZSLER Brescia) su campione prelevato il 22 agosto. La sintomatologia era insorta il 20 agosto in scuderia situata nel comune di Ferrara, località Francolino. Nel corso della settimana Attenzione alle segnalazioni dei veterinari LP e in totale rinvenuti altri 4 cavalli con sintomi. Interessate quindi 5 scuderie diverse, tutte in provincia di Fe. Campionati tutti i cavalli delle scuderie. Venerdì 12 settembre 2008 Attivazione del coordinamento regionale multidisciplinare Conferma ufficiale da parte del CESME della presenza del virus nel primo cavallo della scuderia di Francolino. Posizionamento insieme al CESME di trappole entomologiche intorno alle aziende interessate dai casi e cattura di zanzare. Avvio da parte della Regione di un monitoraggio entomologico dell intera provincia, con dislocazione di trappole in aree definite a maglie regolari.

28 una breve cronologia Lunedì 15 settembre 2008 Diramate indicazioni regionali con cui viene attivata la sorveglianza straordinaria: veterinaria su equidi e volatili selvatici umana, in particolare su lavoratori impiegati nelle scuderie interessate da casi di infezione nei cavalli, e su tutti i casi sospetti di encefalite o meningoencefalite virali osservati in ambito regionale, con esami di laboratorio eseguiti dal CRREM di Bologna per la prima diagnosi con conferma da parte del laboratorio di Virologia dell ISS. Viene inoltre richiesta ai Comuni, a completamento della routinaria attività di lotta culicidica in corso, un attività di disinfestazione straordinaria da condursi con adulticidi nel territorio della provincia di Ferrara e nelle zone limitrofe delle Province di Ravenna, Bologna e Modena in occasioni di manifestazioni con presenza di molto pubblico.

29 una breve cronologia Da lunedì 15 settembre a venerdì 19 settembre 2008 Il CESME dà conferma di positività: nei campioni da cavalli precedentemente ricevuti. in PCR in 11 corvidi (5 cornacchie e 6 gazze), abbattuti nel periodo 19/08/ /09/2008 nell'ambito del piano regionale di monitoraggio della fauna selvatica. Tutti gli animali risultano prelevati in provincia di Ferrara nei comuni di Ferrara, Portomaggiore, Poggio Renatico, Ro Ferrarese, Copparo e Berra Segnalazione di 4 casi sospetti di cavalli con sintomatologia neurologica in 2 scuderie della provincia di Bologna, ma al confine con il ferrarese. Venerdì 19 settembre 2008 Eseguito prelievo di sangue su donna di 83 anni residente nel comune di Medicina (Bo), ricoverata il giorno precedente presso l ospedale di Imola, con sintomi neurologici di interessamento meningeo; invio campione al CRREM Sabato 20 settembre 2008 Conferma da parte del CRREM della presenza di IgM e IgG nel campione di sangue della paziente ricoverata a Imola. Avviata indagine epidemiologica dal DSP competente. Invio di campioni di sangue al Laboratorio di Virologia dell ISS e al Laboratorio dell Istituto nazionale malattie infettive L. Spallanzani per la conferma diagnostica.

30 una breve cronologia Lunedì 22 settembre 2008 Emanata direttiva regionale Piano straordinario di sorveglianza WND in Emilia- Romagna. Martedì 30 settembre Inviata nota tecnica con indicazioni per disinfestazione straordinaria (indicazioni operative per la conduzione di attività di lotta contro i potenziali vettori di WNV) Attivate misure per il controllo del sangue

31 REGIONE EMILIA-ROMAGNA ITALIA Nota Assessore Politiche per la salute del 22 settembre 2008, prot. PG/2008/ PIANO STRAORDINARIO DI SORVEGLIANZA DI WEST NILE DISEASE (WND) IN EMILIA- ROMAGNA Nota Assessore Politiche per la salute del 5 giugno 2009, prot. PG/2009/128190: PIANO DI SORVEGLIANZA E CONTROLLO DI WEST NILE DISEASE (WND) IN EMILIA- ROMAGNA - ANNO 2009 Nota del responsabile Servizio sanità pubblica del 15 giugno 2010, prot. PG/2010/155768: West Nile Disease (WND). Segnalazione delle sindromi neurologiche Nota Regione Emilia-Romagna 30 luglio 2010 di trasmissione note ministeriali (con scheda segnalazione caso West Nile virus) Ministero della Salute Decreto Ministeriale del 29 novembre 2007: approvazione del Piano di sorveglianza nazionale per la encefalomielite del tipo West Nile (West Nile Disease). Gazz Uff, 36, 12/02/2008. Ministero del Lavoro, della Salute e delle Politiche Sociali Ordinanza del 5 novembre West Nile Disease Notifica alla Commissione europea e all OIE Piano di sorveglianza straordinario. Gazz Uff, 227, 26/11/2008. Ministero del Lavoro, della Salute e delle Politiche Sociali Decreto Dirigenziale del 15 settembre Procedure operative di intervento e flussi informativi nell ambito del Piano di sorveglianza nazionale per la Encefalomielite di tipo West Nile (West Nile Disease). Gazz Uff, 229, 2/10/2009. Nota del Ministero della Salute 21 luglio 2010 Sorveglianza della malattia di West Nile in Italia 2010 Ministero della Salute Provvedimento del 18 marzo Modifica dell allegato A al dispositivo dirigenziale del 2 marzo 2010 relativamente al West Nile Disease, Gazzetta Ufficiale, 99, 29/04/2010.

32 REGIONE EMILIA-ROMAGNA ITALIA 2011 Nota Assessore Politiche per la salute RER 11 luglio 2011, prot. PG/2011/167352: Piano di sorveglianza e controllo Chikungunya, Dengue e malattia West Nile in Emilia- Romagna, anno Nota Assessore Politiche per la salute RER 15 giugno 2012, prot. PG/2012/148072: Piano di sorveglianza e controllo Chikungunya e Dengue e malattia West Nile in Emilia-Romagna, anno 2012 Nota circolare del Ministero della salute 15 giugno 2011 Sorveglianza dei casi umani delle malattie trasmesse da vettori con particolare riferimento alla Chikungunya, Dengue e West Nile disease 2011 Ministero della Salute Ordinanza Ministeriale del 4 agosto Norme sanitarie in materia di encefalomielite equina di tipo West Nile (West Nile Disease) e attività di sorveglianza sul territorio nazionale Gazzetta Ufficiale, 209, 10/09/2011. Nota circolare del Ministero della salute 12 giugno 2012 Sorveglianza dei casi umani delle malattie trasmesse da vettori con particolare riferimento alla Chikungunya, Dengue e West Nile Disease Aggiornamento 2012

33 Sorveglianza WNV in Emilia-Romagna La sorveglianza dei casi umani di sindrome neurologica da West Nile consente, insieme alla sorveglianza veterinaria e entomologica, di evidenziare la circolazione del virus in un determinato ambito territoriale e di avere una misura della sua entità attraverso l individuazione sistematica dei casi clinici emergenti, anche al fine di adottare misure di controllo. Necessario individuare precocemente i segni di circolazione virale Qual è l importanza della malattia West Nile per la Sanità pubblica? Gravità della malattia (casi neuroinvasivi) Trasmissione possibile per via ematica Limitazioni e controlli sulle donazioni del sangue Controlli sulle donazioni degli organi Promozione di misure di protezione individuali e ambientali

34 Sorveglianza umana 1. Sorveglianza dei casi di malattia 2. Sorveglianza nei confronti delle persone esposte a rischio di trasmissione del virus 3. Misure nei confronti delle donazioni di sangue, organi e tessuti

35 1. Sorveglianza dei casi di malattia Ambito di applicazione della sorveglianza: su tutto l ambito regionale a. dal 15 giugno al 15 novembre (nel 2008 e 2009 fino al 31 ottobre), salvo diversa disposizione in relazione all andamento meteoclimatico e al conseguente ciclo stagionale dell insetto vettore, Sorveglianza attiva per identificare i casi autoctoni di WNND: indicazione a indagare (con ricerca del WNV e/o delle Ig anti WNV) qualunque persona ricoverata per febbre alta > = 38,5 C C e manifestazioni neurologiche di tipo encefalite, meningite a liquor limpido o poliradicoloneurite (Sindrome di Guillain Barrè) ) o paralisi flaccida acuta. Nessuna sorveglianza sulle febbri estive b. nei restanti periodi dell anno: sorveglianza ordinaria dei casi importati di WNND

36 1. Sorveglianza dei casi di malattia DEFINIZIONE DI CASO DI MALATTIA NEURO-INVASIVA DA VIRUS DI WEST NILE (nota circolare Ministero della salute 12 giugno 2012, prot ) CASO POSSIBILE: qualunque persona con febbre alta (> 38,5 C) e manifestazioni neurologiche di tipo encefalite, meningite a liquor limpido o poliradicoloneurite (simil Sindrome di Guillain Barré) o paralisi flaccida acuta. CASO PROBABILE: la sintomatologia sopra descritta e/o uno dei seguenti criteri di laboratorio: presenza di anticorpi IgM e/o IgG anti-wnv nel siero o sangue testato, PCR positiva per virus WN nelle urine; CASO CONFERMATO: la sintomatologia sopra descritta e/o il rispetto di almeno uno dei seguenti parametri, riscontrato da un laboratorio di riferimento: isolamento del virus WN nel sangue o nel liquor, presenza di anticorpi IgM nel liquor, PCR positiva per virus WN nel sangue o liquido cefalo-rachidiano, sieroconversione da negativo a positivo o aumento di 4 volte del titolo di anticorpi anti-wnv su due prelievi consecutivi di siero, conferma della specificità degli anticorpi mediante test di neutralizzazione.

37 Flusso informativo per la sorveglianza dei casi umani nel periodo 15 giugno 15 novembre Struttura che identifica un caso possibile SEGNALAZIONE Dipartimento Sanità pubblica AUsl ALERT Regione ENTRO 12 H CAMPIONI BIOLOGICI Laboratorio di riferimento regionale CRREM AOsp di Bologna ENTRO 24 H CONFERMA DIAGNOSTICA Ministero della salute Laboratorio di riferimento nazionale per Arbovirosi CNESPS, ISS Dip. MIPI ISS

38 Valutazione qualità del sistema periodo 15 giugno 15 novembre

39 2. Sorveglianza nei confronti delle persone esposte a rischio di trasmissione del virus a. Sorveglianza epidemiologica sulle persone che vivono o lavorano in aree in cui si sono verificati casi o dove è documentata la presenza di zanzare infette b. Indagini sierologiche sugli esposti per stimare la eventuale circolazione virale nell uomo (solo nei Piani degli anni , realizzata negli anni 2008 e 2009)

40 Esiti della sorveglianza sierologica nel 2008 Seroepidemiology in stables workers in Emilia-Romagna Province Samples collected WNV positive WNV negative Ferrara 132* 8* 124 Modena Bologna Ravenna TOTAL 213* 8* 205 * 4 workers tested twice Seroprevalence of 1.9% (4/209); seroprevalence in Ferrara of 3.1% (4/128) ISS - CNESPS Epidemiology of Infectious Disease Unit

41 Esiti della sorveglianza sierologica su persone esposte nei dintorni di aziende con casi equini di WND Sieroprevalenza Ł 2.9% (3/102)

42 3. Misure nei confronti delle donazioni di sangue, organi e tessuti Indicazioni del Servizio Presidi ospedalieri della regione Emilia-Romagna (2008) poi del Centro Nazionale sangue e del Centro Nazionale Trapianti: - controllo sulle donazioni nelle Province interessate da casi umani (WNND o WND) o da significativa circolazione virale, - controllo sui donatori di sangue esposti in aree a circolazione virale per almeno una notte (sospensione per 28 gg o test NAT), - controllo su tutti i donatori di organi e tessuti. Nel 2008 è stata effettuato uno studio sieroepidemiologico sui donatori della provincia di Ferrara Nell inverno del 2009 una valutazione sieroepidemiologica su donatori dell area di Carpi e Mirandola (MO)

43 2009 Aree con circolazione virale, di sorveglianza esterna e a rischio Fonte: Centro Studi Malattie Esotiche - CESME - IZP Teramo Le Aree ACV e AE sono definite annualmente sulla base dei risultati della sorveglianza dell anno precedente

44 Controllo donazioni sangue Emilia-Romagna Dati forniti dal Centro Regionale Sangue

45 Seroepidemiology in blood donors in Emilia-Romagna ,913 donors were tested in ELISA and IIF 68 positive confirmed donors were detected, determining a seroprevalence of 0,69% GEOGRAPHICAL LOCALIZATION OF FERRARA S POSITIVE DONORS inverno 2009: su donatori dell area di Mirandola e Carpi Sieroprevalenza Ł 0.7% (56/794)

46 3. Misure nei confronti delle donazioni di sangue, organi e tessuti Nel 2008, il CNS, utilizzando i dati epidemiologici di quell anno, ha effettuato una valutazione del rischio di incorrere, nei mesi estivi, nella provincia di Ferrara, in una donazione viremica da donatore asintomatico: 1. utilizzando l incidenza di malattia e i dati di durata (esordio sintomi primo caso esordio sintomi ultimo caso) il rischio è risultato = 2,2 ogni donazioni; 2. Utilizzando i risultati dello studio di sieroprevalenza il rischio era intorno a 3 ogni donazioni.

47 Prospettive e Obiettivi per il 2013 Anche per il 2013 verrà riproposto un Piano integrato di sorveglianza e controllo che per la parte umana con ogni probabilità non conterrà modifiche sostanziali rispetto a quello del Italia: esiti sorveglianza 2012

48 Prospettive e Obiettivi per il migliorare ulteriormente la sorveglianza dei casi di malattia in particolare nel periodo di attività del vettore, 15 giugno 15 novembre, al fine di ridurre la sottosegnalazione 2. in caso di conferma dei casi, identificare il lineage dei virus responsabili 3. rafforzare la collaborazione con gli entomologi e i veterinari per migliorare la qualità della sorveglianza integrata e con i colleghi del laboratorio CRREM per ottimizzare il flusso informativo 4. Aggiornare/predisporre nuovi strumenti informativi da utilizzare per campagne informative rivolte alla popolazione esposta in aree con circolazione virale

49 5. Collaborare con le Strutture regionali di coordinamento che fanno capo al CNS e CNT, in particolare fornendo dati di sorveglianza sulla circolazione virale e valutazioni sul rischio di trasmissione attraverso la donazione di emocomponenti labili, organi e tessuti. 6. Curare la pubblicazione periodica degli esiti delle sorveglianze integrate sul Bollettino Sorveglianza della West Nile Disease in Emilia- Romagna. Bollettino edito dal CEREV dell IZSLER

50 Ma non solo West Nile nell uomo.. - Toscana virus - USUTU virus

51 USUV è un flavivirus trasmesso da zanzare appartenente come il virus West Nile (WNV) al complesso antigenico dell Encefalite giapponese. Poco si sa di questo virus il cui ciclo epidemiologico, sostanzialmente per mancanza di dati, viene assimilato a quello del WNV. USUV in Europa: Austria (2001, mortalità in merli per alcuni anni consecutivi), successivamente in altri Paesi Europei (Ungheria, Svizzera, Regno Unito, Spagna); in Italia: sierologicamente in polli sentinella WN in Trentino (2005) ed Emilia-Romagna (Ravenna 2007) virologicamente in Lombardia (Milano, ) in strigidi (civette e gufi) e merli deceduti e regolarmente in E-R sia in uccelli sia negli insetti. 2012

52 USUTU Estate-autunno 2009: segnalati due casi di meningo-encefalite virale da virus Usutu (USUV) in pazienti immunodepressi dell Emilia- Romagna.