Focolaio di malattia di West Nile in Italia

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1 SCUOLA DI SPECIALIZZAZIONE IN SANITÀ ANIMALE, ALLEVAMENTO E PRODUZIONI ZOOTECNICHE Insegnamento di Antropozoonosi Focolaio di malattia di West Nile in Italia 2 febbraio 2009, ore aula Borgatti Epidemiologia e controllo del focolaio umano Paola Angelini, Servizio di Sanità Pubblica, Regione Emilia-Romagna da Gubler D.J., Archives Medical Res., Vol. 33,

2 WEST NILE Malattia da virus West Nile nell uomo Il virus è stato isolato e identificato per la prima volta nel 1937 da un paziente in stato febbrile che viveva in Uganda (West Nile province); La presenza si è successivamente estesa ad Europa, Asia, Africa e Medio Oriente. Nel 1999 ha fatto la sua comparsa negli Stati Uniti. In Europa primo focolaio in Camargue nel La maggior parte delle infezioni è di lieve intensità o clinicamente non manifesta. In circa 1 caso su 150 (soprattutto in persone anziane) provoca una malattia neurologica grave (encefalite o meningite). La trasmissione all uomo avviene attraverso la puntura della zanzara del genere Culex, ma anche Aedes albopictus si è rivelato vettore di una certa importanza. Il West Nile (WNV) è un virus a RNA, del gruppo delle cosiddette Encefaliti giapponesi, appartenente al genere Flavivirus, famiglia Flaviviridae, in cui sono compresi circa 70 virus, la maggior parte dei quali trasmessi da vettore (zecca, zanzara). 2

3 Distribuzione geografica West Nile Disease: evoluzione della diffusione nel mondo

4 Distribuzione geografica West Nile Disease: casi umani in Europa 1962 Francia (Camargue, Montpellier): 10 casi umani gravi 1996 Romania (Bucarest): 393 casi umani, 17 decessi 1998 Italia: 14 equini, 6 decessi nei cavalli; 4 sieroconversioni in uomini 1999 Russia (Volgograd): 318 casi umani, 40 decessi 2000 Francia : 76 equini, 21 decessi nei cavalli; 2000 Russia: 56 casi umani, no decessi 2000 Russia: 64 casi umani, (tasso di mortalità 5-10%) 2003 Francia (Var): 7 casi umani nessun decesso 2008 Ungheria: 14 casi umani (vedi Eurosurveillance Vol ); Italia: 3 casi umani in Emilia-Romagna;? in Veneto da Hubalek Z., Viral immunology, Vol. 13, Number 4, 2000 Zeller H.G., Schuffenecker I., Eur. J. Clin. Microbiol. Infect. Dis. Vol 23, 2004 Qualche dato sugli U.S.A. da Hayes et al., Emerging Infectious Disease,, Vol. 11, Number 8,

5 Qualche dato sugli U.S.A. da Hayes et al., Emerging Infectious Disease,, Vol. 11, Number 8, 2005 West Nile Disease: il ciclo di trasmissione Ambiente Rurale Ambiente Urbano Ospite finale 5

6 West Nile Disease: il ciclo di trasmissione Gli animali maggiormente recettivi e in cui è riscontrabile una sintomatologia evidente sono: Uccelli (reservoir) Cavallo (ospite terminale) Uomo (ospite terminale) West Nile Disease: i vettori premessa Per attribuire la definizione di VETTORE a una specie: Si deve riuscire ad isolare più volte il virus in esemplari della specie raccolti in campo Gli insetti devono essere suscettibili all infezione virale in condizioni di laboratorio e essere in grado di trasmettere il virus a un ospite suscettibile La specie sospettata deve effettuare, in natura, pasti di sangue su ospiti vulnerabili Ci deve essere in natura un associazione tra attività entomologica e trasmissione del virus 6

7 West Nile Disease: i vettori le principali specie coinvolte Europa: Cx.pipiens pipiens, Cx.pipiens molestus, Cx.modestus U.S.A.: Culex pipiens, Cx.quinquefasciatus, Cx.tarsalis, Cx.nigripalpus, Cx.salinarius Medio-oriente: Cx.univittatus, Cx.pipiens Africa: Cx.theileri, Cx.univittatus, Cx.antennatus Asia: Cx.vishnui, Cx.quinquefasciatus, Cx.tritaeniorhynchus West Nile Disease: i vettori le principali specie coinvolte Oltre al genere Culex in Africa e America il virus è stato rinvenuto in esemplari del genere: Ochlerotatus Aedes Anopheles Coquilletidia Aedemomya, Mansonia Psorophora Culiseta Uranoteania da Zeller H.G.,., Schuffenecker I., Eur. J. Clin. Microbiol. Infect. Dis. Vol 23,

8 West Nile Disease: i vettori le principali specie coinvolte In Europa il virus è stato isolato in due specie di zecche (Dermacentor marginatus, Hyalomma marginatum) Nella zona climatica calda e secca del sud della Russia si è visto che Hyalomma marginatum è in grado di trasmettere il virus da Hubalek Z., Viral immunology, Vol. 13, Number 4, 2000 Qualche dato sugli U.S.A. da Hayes et al., Emerging Infectious Disease,, Vol. 11, Number 8,

9 West Nile Disease: i vettori Nelle zanzare si ha trasmissione verticale del virus che permette: di aumentare la percentuale di amplificazione virale di trasmettere il virus da una generazione all altra senza che avvenga il pasto di sangue Alle nostre latitudini la zanzara adulta sverna in una fase di quiescenza e ciò forse consente l overwintering del virus Il piano di sorveglianza nazionale 2008: D.M. 29 novembre 2007 ABRUZZO: Foce del fiume Vomano BASILICATA : Lago di San Giuliano CALABRIA: Foce del Fiume Neto CAMPANIA: Serre Persano EMILIA-ROMAGNA : Valli di Comacchio FRIULI VENEZIA GIULIA: Laguna di Grado e Marano LAZIO: Lago di Sabaudia MARCHE: Sentina MOLISE: Foce del Biferno PUGLIA : Manfredonia SARDEGNA: Stagno di S ' Ena Arrubia SICILIA : Stagni costieri di Vendicari TOSCANA: Padule di Fucecchio UMBRIA: Lago di Trasimeno VENETO: Valle Averto - Laguna Sud di Venezia 9

10 sorveglianza veterinaria Obiettivo: individuare le aree con circolazione virale per attivare la sorveglianza sull uomo e misure di prevenzione per la popolazione, nonché per fornire informazioni utili per la protezione degli equidi sorveglianza integrata medico-veterinaria Nei cavalli, polli sentinella, avifauna selvatica (non solo animali morti, ma anche monitoraggio degli uccelli abbattuti nell ambito dei piani provinciali di controllo), nei bovini 10

11 Una breve cronologia. Lunedì 8 settembre 2008 Segnalazione ufficiale di caso sospetto di WND in cavallo con sintomatologia nervosa dopo esecuzione di test ELISA (IZSLER Brescia) su campione prelevato il 22 agosto. Invio campioni al CESME per conferma ufficiale. La sintomatologia era insorta il 20 agosto e la scuderia è situata nel comune di Ferrara, località Francolino. Nel corso della settimana Attenzione alle segnalazioni dei veterinari LP e in totale rinvenuti altri 4 cavalli con sintomi. Interessate quindi 5 scuderie diverse, tutte in provincia di Fe. Campionati tutti i cavalli delle scuderie. Venerdì 12 settembre 2008 Attivazione del coordinamento regionale multidisciplinare Conferma ufficiale da parte del CESME della presenza del virus nel primo cavallo della scuderia di Francolino. Posizionamento insieme al CESME di trappole entomologiche intorno alle aziende interessate dai casi e cattura di zanzare. Avvio da parte della Regione di un monitoraggio entomologico dell intera provincia, con dislocazione di trappole in aree definite a maglie regolari. una breve cronologia. Lunedì 15 settembre 2008 Diramate indicazioni regionali con cui viene attivata la sorveglianza straordinaria: veterinaria su equidi e volatili selvatici umana, in particolare su lavoratori impiegati nelle scuderie interessate da casi di infezione nei cavalli, e su tutti i casi sospetti di encefalite o meningoencefalite virali osservati in ambito regionale, con esami di laboratorio eseguiti dal CRREM di Bologna per la prima diagnosi con conferma da parte del laboratorio di Virologia dell ISS. Viene inoltre richiesta ai Comuni, a completamento della routinaria attività di lotta culicidica in corso, un attività di disinfestazione straordinaria da condursi con adulticidi nel territorio della provincia di Ferrara e nelle zone limitrofe delle Province di Ravenna, Bologna e Modena in occasioni di manifestazioni con presenza di molto pubblico. 11

12 una breve cronologia. Da lunedì 15 settembre a venerdì 19 Il CESME dà conferma di positività nei campioni da cavalli precedentemente ricevuti. Il CESME comunica la positività in PCR in 11 corvidi (5 cornacchie e 6 gazze), abbattuti nel periodo 19/08/ /09/2008 nell'ambito del piano regionale di monitoraggio della fauna selvatica. Tutti gli animali risultano prelevati in provincia di Ferrara nei comuni di Ferrara, Portomaggiore, Poggio Renatico, Ro Ferrarese, Copparo e Berra. Segnalazione di 4 casi sospetti di cavalli con sintomatologia neurologica in 2 scuderie della provincia di Bologna, ma al confine con il ferrarese. una breve cronologia. Venerdì 19 settembre 2008 Eseguito prelievo di sangue su donna di 83 anni residente nel comune di Medicina (Bo), ricoverata il giorno precedente presso l ospedale di Imola, con sintomi neurologici di interessamento meningeo; invio campione al CRREM Sabato 20 settembre Conferma da parte del CRREM della presenza di IgM e IgG nel campione di sangue della paziente ricoverata a Imola. Avviata indagine epidemiologica dal DSP competente. Invio di campioni di sangue al Laboratorio di Virologia dell ISS e al Laboratorio dell Istituto nazionale malattie infettive L. Spallanzani per la conferma diagnostica. 12

13 una breve cronologia. Martedì 23 settembre 2008 Emanata direttiva regionale Piano straordinario di sorveglianza WND in Emilia-Romagna. Martedì 30 settembre Inviata nota tecnica con indicazioni per disinfestazione straordinaria (indicazioni operative per la conduzione di attività di lotta contro i potenziali vettori di WNV) Attivate misure per il controllo del sangue Un quadro di sintesi in Emilia-Romagna (al 13 novembre 2008) N. cavalli con sintomi confermati 23 N. scuderie 15/Comuni coinvolti 11/province 3 N. volatili rinvenuti positivi 45 + polli sentinella a metà settembre e in ottobre nel ferrarese N. casi umani di malattia neurologica WN confermati 3 N. lavoratori con positività sierologica 4 N. zanzare analizzate in 241 pool, di cui positività in PCR in due di essi. 13

14 14

15 Notifiche di casi sospetti di West Nile Disease in Regione Emilia-Romagna In seguito all emanazione della nota regionale del 15 settembre 2008, relativa alle prime misure da adottare per la sorveglianza e il controllo per West Nile Disease e successive integrazioni del 23 settembre, sono pervenute al Servizio Sanità Pubblica della Regione 14 notifiche di casi sospetti. Le 14 notifiche sono state segnalate rispettivamente dalle seguenti Aziende sanitarie: Azienda Sanitaria Piacenza 1 Parma 1 Reggio Emilia 2 Modena 2 Bologna 1 Imola 3 Ferrara 1 Ravenna 3 Totale 14 Notifiche Era inoltre pervenuta 1 notifica di caso sospetto antecedente la metà di settembre, retrospettivamente indagato, proveniente dall Azienda di Ravenna, negativo. Tempistica Relativamente a 14 segnalazioni osservate, sono state rilevate le seguenti tempistiche: TEMPI INTERCORSI TRA NOTIFICA E PRELIEVO 10 Prelievi (71%) effettuati lo stesso giorno della notifica. (Differenza giorni = 0) 3 Prelievi (21%) effettuati il giorno successivo alla notifica (Differenza giorni = 1) 1 Prelievo effettuato 7 giorni dopo la notifica per problemi di gestione della paziente TEMPI INTERCORSI TRA PRELIEVO E REFERTO CRREM 13 Esiti (93%) pervenuti lo stesso giorno del prelievo. 1 Esito pervenuto entro il giorno successivo al giorno del prelievo. 15

16 N 1 2 Casi di meningoencefalite con esiti di laboratorio positivi per WND in Regione Emilia-Romagna Residenza Medicina (BO) Iolanda di Savoia (FE) Genere età 83 Lavoro no Operaio portuale 59 (assente dal lavoro da + di 1 mese) Inizio sintomi 15/09 30/09 Data ricovero 18/09 30/09 Data segnalazion e 15/09 03/10 IgM >1:800 >1:100 IgG >1:400 Neg. laboratorio siero Altro PCR:NE PCR: Pos. CASO C C 3 Ostellato (FE) 70 no Inizio settem bre 07/09 09/10 9/10 sangue: Neg; 24/10 Neg 9/10 sangue: >1:200; 24/10 1:400 PCR: NE 16/10 siero: test HI Titolo WN > 1:320; 20/10 Neutralizzazione per WN NT 80 1:10 NT 50 > 1:40 C Legenda: C = caso confermato; NE = Non Eseguito Localizzazione delle positività e dei casi 2 persone con sierologia WNV positiva Francolino caso confermato di West Nile caso confermato di West Nile 16

17 Corvidi: localizzazione dei positivi (inizia il 19 agosto*) Equidi: localizzazione dei casi (inizio dall 8 settembre**) 17

18 Alcune foto del contesto abitativo del caso Ferrara 1 Il giardino 18

19 Polli & pappagalli Piccioni (50?).. e molto altro 19

20 Alcune foto del contesto abitativo del caso Ferrara 2 Il giardino 20

21 La piccionaia Il canale prossimo all abitazione: gambusie 21

22 Il macero Alcune foto del contesto abitativo del caso Imola (residenza posta al confine comunale in prossimità dell oasi di Campotto) 22

23 Il giardino Ricovero avi-cunicolo 23

24 Appostamento di caccia su laghetto Sorveglianza sierologica lavoratori scuderie WN Prov. Scuderie con equini con casi clinici confermati N. esposti N. persone su cui è stato effettuato il prelievo WN + WN - FE BO (su 7 aziende) 29 2 lavoratori Scuderia Francolino (su 5 esposti). Sui 2 campioni prelevati a distanza di almeno 1 settimana: IgG >1:400 IgM: Neg. in entrambi MO Totale /68 (2.9%) 66 24

25 Sorveglianza sierologica lavoratori scuderie WN Prelievi effettuati a lavoratori di scuderie in Provincia di Ferrara con equini con positività sierologica riscontrata a seguito di controlli eseguiti nell ambito del Piano nazionale di sorveglianza per l Anemia Infettiva Equina (AIE) Scuderie 49 N. esposti 49 (su 16 aziende) N. prelievi 37 (su 16 aziende) 2 lavoratori Scuderia di Vigarano Mainarda (FE) (su 2 esposti) WN + WN - Caso : IgG >1:200 IgM >1: : IgG >1:200 IgM Neg. Caso : IgG >1:200 IgM >1: : IgG >1:400 IgM >1: West Nile Disease: La sorveglianza entomologica In Emilia-Romagna è attiva una sorveglianza entomologica nell area del Parco del Delta e nel litorale costiero (Legge regionale 15/91) Nella pianura bolognese (associazione dei Comuni della Bassa) In tutta la regione per Aedes albopictus 25

26 Comacchio S.Giuseppe L. Pomposa L. Nazioni L. Volano Stazioni di monitoraggio storiche L.R. 15/1991 L. Scacchi L. Estensi Porto Garibaldi degli adulti di L. Spina Casalborsetti Marina Romea Marina di Ravenna Punta Marina Dinamica delle catture medie stagionali nelle località comacchiesi nel periodo Culex spp n.zanzare/trappola/notte Aedes spp n.zanzare/trappola/notte 26

27 Anno Composizione delle catture nelle località costiere (19 stazioni 15/5-17/9) 17/9) Ae. caspius (41,36%) Cx. pipiens (57,52) Ae. albopictus 539 (0,90%) Cs. annulata 29 (0,05%) Ae. detritus 37 (0,06%) Cx. modestus 3 (0,005%) An. maculipennis 65 (0,11%) Stazioni di monitoraggio storiche bassa Bolognese 21 stazioni ( ) 27

28 Composizione delle catture nella pianura bolognese (21 stazioni, ) Cx. pipiens (97%) Cx.pipiens Ae.caspius Ae. caspius (3 %) Ae. albopictus 499 (0,04 %) Ae. vexans 119 (0,01 %) Cx. modestus 15 (0,001 %) An. maculipennis 131 (0,01 %) (Ae.albopictus, Ae.vexans, Cx.modestus, An.maculipennis) Stazioni di monitoraggio straordinarie WN

29 Composizione delle catture nella bassa ferrarese e bolognese (monitoraggio straordinario dal 23/8 al 3/10) Ae.caspius (33,19%) Cx.pipiens (64,88%) An.maculipennis 23 (0,15%) Cs.annulata 1 (0,01%) Ae.albopictus 274 (1,75%) Ae.vexans 5 (0,03%) Catture medie nel basso ferrarese e bolognese (216 monitoraggi straordinari dal 23/8 al 3/10) Femmine/trappola/notte Ae.vexans Ae.albopictus An.maculipennis Cs.annulata Ae.caspius Cx.pipiens 23/8/08 27/8/08 29/8/08 3/9/08 5/9/08 10/9/08 12/9/08 17/9/08 18/9/08 19/9/08 23/9/08 Data posiz. trappola 24/9/08 25/9/08 30/9/08 1/10/08 2/10/08 3/10/08 29

30 Campioni analizzati al 28 ottobre Cx. pipiens Cx. modestus Ae. caspius Ae. albo. Ae. vexans An. maculip. s.l. Pools analizzati (n.) Zanzare complessive (n.) Dimensione pool (min-max) _ _ Pools POSITIVI (n.) Indispensabile un piano integrato veterinario, medico, entomologico e un coordinamento nazionale. Grazie per l attenzione e l ascolto! 30

31 Meningo-encefaliti virali Selezione codici ICDIX: MIF Sistema Informativo Malattie Infettive Regione Emilia- Romagna. Anni * SDO Schede di Dimissione Ospedaliera Regione Emilia-Romagna. Anni * (selezione ICDIX da diagnosi principale e diagnosi secondarie) *dati incompleti Meningo-encefaliti virali i cui codici possono essere riconducibili alla West Nile 062=ENCEFALITE VIRALE DA ZANZARE 062.8=Altre (323.3*) 062.9=Non specificata (323.3*) 063=ENCEFALITE VIRALE DA ZECCHE 063.8=Altre (323.3*) 063.9=Non specificata (323.3*) 064=ENCEFALITE VIRALE TRASMESSA DA ALTRI NON SPECIFICATI ARTROPODI 323.4=Altre encefaliti da infezioni 323.9=Encefaliti da causa non specificata 31

32 Meningo-encefaliti virali da cause diverse da West Nile 047=MENINGITE DA ENTEROVIRUS 047.0=Virus Coxsackie (321.1*) 047.1=Virus ECHO (321.2*) 047.8=Altri virus (321.7*) 047.9=Non specificati (321.7*) 048=ALTRE MALATTIE DA ENTEROVIRUS DEL SISTEMA NERVOSO CENTRALE 049=ALTRE MALATTIE VIRALI DEL SISTEMA NERVOSO CENTRALE NON TRASMESSE DA ARTROPODI 049.0=Coriomeningite linfocitaria (321.6*) 049.1=Meningite da adenovirus (321.7*) 049.8=Altre 049.9=Non specificata 062=ENCEFALITE VIRALE DA ZANZARE 062.0=Encefalite giapponese (323.3*) 062.1=Encefalite equina tipo ovest (323.3*) 062.2=Encefalite equina tipo est (323.3*) 062.3=Encefalite di St. Louis (323.3*) 062.4=Encefalite australiana (323.3*) 062.5=Encefalite da virus California (323.3*) 063=ENCEFALITE VIRALE DA ZECCHE 063.0=Encefalite primaverile-estiva russa (taiga) (323.3*) 063.1=Louping ill (323.3*) 063.2=Encefalite centroeuropea (323.3*) 053.0=Herpes Zoster con meningite 054.3=Meningoencefalite erpetica Meningo-encefaliti virali Numero di notifiche e di pazienti ricoverati. Anni Regione Emilia-Romagna Fonte MIF Fonte SDO Meningoencefaliti Meningoencefaliti in diagnosi principale Meningoencefaliti virali da cause diverse da West Nile Fonte SDO Meningo-encefaliti virali i cui codici possono essere riconducibili alla West Nile Meningoencefaliti in diagnosi secondaria * 94** 50** 44** 38** * gennaio-settembre **gennaio-giugno 32

33 Meningo-encefaliti virali Numero di notifiche e di pazienti ricoverati. Anni Regione Emilia-Romagna Confronto tra n di notifiche e n di pazienti rico verati per meningoencefaliti virali Meningo-encefaliti in diagnosi principale (Fonte SDO) Meningo-encefaliti (Fonte MIF) Meningo-encefaliti virali Numero di pazienti ricoverati. Anni Regione Emilia-Romagna Numero pazienti ricoverati per anno e patologia definita in diagnosi principale. Fonte SDO - Anni Meningo-encefaliti virali da cause diverse da West Nile Meningo-encefaliti virali i cui codici possono essere riconducibili alla West Nile 33

34 Meningo-encefaliti virali Numero di notifiche e di pazienti ricoverati. Anni AUSL e AOSP Ferrara Fonte MIF Fonte SDO Meningoencefaliti Meningoencefaliti in diagnosi principale Meningoencefaliti virali da cause diverse da West Nile Fonte SDO Meningo-encefaliti virali i cui codici possono essere riconducibili alla West Nile Meningoencefaliti in diagnosi secondaria * 4** 3** 1** 7** * gennaio-settembre **gennaio-giugno 34