Consulenza Genetica. Questionario sulla storia famigliare

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Benvenuto Bartolini
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1 022_v3 - Examina Consulenza Genetica Nel cor della consulenza genetica verrà raccolta la sua storia clinica pernale e familiare: le verranno quindi poste domande sia sui parenti che hanno avuto un (tipo di, età alla ), sia su quelli in buona salute o deceduti. Per aiutarla nel raccogliere le informazioni utili, la invitiamo a compilare in tutte le sue parti il questionario, che trova nelle pagine seguenti, e a portarlo in consulenza. Se non conosce l'età esatta di alcuni suoi parenti o l'età a cui no mancati, è sufficiente che indichi un numero approssimativo (es. 40, 50, 60, 70 anni). È inoltre fondamentale che porti in consulenza la sua documentazione clinica e istologica e, se possibile, anche quella dei suoi parenti che abbiano avuto di neoplasia (esame istologico e relazione clinica riassuntiva). Tali informazioni no fondamentali per un corretto inquadramento dei rischi oncologici suoi e dei familiari e per valutare l indicazione all analisi dei geni BRCA1 e BRCA2, responsabili della forma di predisposizione ereditaria allo sviluppo di neoplasie nota come Tumore ereditario della mammella e dell ovaio. Word - 022_v3_Geneticaedica.doc Pag. 1 di 5 10/12/2015

2 Dati del ca indice Cognome Nome Data di nascita / / Luogo di nascita Storia clinica pernale Ha o ha avuto di? NO Se sì, indichi il tipo di : e l'età alla. Alleghi il referto istologico. Ha subito interventi chirurgici "rilevanti" (per esempio, isterectomia, annessiectomia)? NO Se sì, indichi l'intervento chirurgico: e l'età Lei o qualcuno della Sua famiglia ha già eseguito analisi genetiche? NO, se SI allegare il referto. Segnali di seguito se ha altre patologie importanti: Ha o ha avuto fratelli? Ha o ha avuto relle? ratelli e relle Nipoti Ci no stati casi di tra i Suoi nipoti? Se SI, quanti? ; compilare la tabella iglio di: Ses età è morto Sede del Word - 022_v3_Geneticaedica.doc Pag. 2 di 5 10/12/2015

3 amiglia paterna Ha avuto un? No (a quale età è morto) Non PADRE NONNO PATERNO NONNA PATERNA ZII E ZIE PATERNI Suo padre ha o ha avuto fratelli? Suo padre ha o ha avuto relle? CUGINI E CUGINE PATERNI (figli/e degli zii e zie paterni) Ci no stati casi di tra i Suoi cugini paterni? Se SI, quanti? ; compilare la tabella iglio di: Ses età è morto Sede del Word - 022_v3_Geneticaedica.doc Pag. 3 di 5 10/12/2015

4 amiglia materna Ha avuto un? No (a quale età è morto) Non ADRE NONNO ATERNO NONNA ATERNA ZII E ZIE ATERNI Sua madre ha o ha avuto fratelli? Sua madre ha o ha avuto relle? CUGINI E CUGINE ATERNI (figli/e degli zii e zie materni) Ci no stati casi di tra i Suoi cugini materni? Se SI, quanti? ; compilare la tabella iglio di: Ses età è morto Sede del Word - 022_v3_Geneticaedica.doc Pag. 4 di 5 10/12/2015

5 igli Ha o ha avuto figli maschi? Ha o ha avuto figlie femmine? NOTE: Cognome Dati di chi ha compilato il questionario (perna che verrà contattata) Nome Data di nascita / / Indirizzo CAP Luogo di nascita Città Provincia Cellulare / Telefono Autorizzo il trattamento dei miei dati pernali e famigliari, ai sensi del D.lgs. 196 del 30 giugno 2003, e dichiaro di aver fornito la documentazione dei miei famigliari con il loro consen. Data / / irma Il presente questionario va utilizzato come riferimento per la raccolta delle informazioni utili in fase di consulenza genetica Può essere utilizzato al momento della consulenza genetica o compilato e spedito a: info@gruppoexamina.it Per informazioni e prenotazioni: Examina, cor assimo d Azeglio 30, Torino - Telefono / Word - 022_v3_Geneticaedica.doc Pag. 5 di 5 10/12/2015

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