Nome... Cognome... Nato/a... il... residente in via/p.zza... Comune. CAP... Prov... In qualità di

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1 MANIFESTAZIONE DI INTERESSE AI SENSI DELL ARTICOLO 36, COMMA 2, LETT. B) DEL D.LGS. 50/2016 e s.m.i., PER L AFFIDAMENTO DI INCARICO PROFESSIONALE DI PROGETTAZIONE E COORDINATORE IN FASE DI PROGETTAZIONE INERENTI I LAVORI DI COMPLETAMENTO, SISTEMAZIONE, FUNZIONALIZZAZIONE E RECUPERO DELL AREA INTERNA (ORTO DELLA SIRBA) DEL COMPLESSO MONUMENTALE BADIA CODICE CIG: CODICE CUP B17E Mod. A Spett.le Stazione Appaltante Comune di Chiusa Sclafani Piazza Castello Chiusa Sclafani (PA) II/la sottoscritto/a: Nome... Cognome.... Nato/a... il... residente in via/p.zza... Comune. CAP... Prov... In qualità di (barrare la casella corrispondente o le caselle corrispondenti in caso di più dichiaranti) Professionista singolo Professionista associato Legale rappresentante di società di professionisti Legale rappresentante di società di ingegneria Prestatore/Legale rappresentante del Prestatore di servizi di ingegneria ed architettura stabilito in altri stati membri conformemente alla legislazione vigente nei rispettivi paesi Legale rappresentante del consorzio stabile Mandatario (in caso di raggruppamento temporaneo già costituito) Concorrente designato quale mandatario (in caso di raggruppamento temporaneo non ancora costituito) Procuratore del concorrente DICHIARA ai sensi degli artt. 46 e 47 del D.P.R. n. 445 del , sotto la propria personale responsabilità, essendo a conoscenza delle sanzioni penali di cui all'art. 76 del D.P.R. n. 445 del per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci ivi indicate, E CHIEDE 1. di manifestare l interesse alla gara per l affidamento dei servizi in oggetto (esercitare le opzioni previste tagliando le parti che non corrispondono alla situazione del concorrente dichiarante e compilare l'ipotesi che ricorre): come concorrente singolo in raggruppamento temporaneo ex art. 90, co. 1, lett. g), D.Lgs. 163/2006, costituito 1

2 da:... avente Capogruppo... consorzio stabile, costituito da che partecipa per i seguenti consorziati: In particolare, si qualifica come segue (barrare la casella che interessa e, ove del caso, indicare la denominazione delle imprese): libero professionista singolo; associazione di professionisti costituita da: società di professionisti; società di ingegneria All uopo rende i seguenti dati: (nel caso di professionista singolo) Sede studio in via/p.zza. (nel caso di professionista associato) associato dello... con sede in via/p.zza... (nel caso di società di professionisti o società di ingegneria o consorzio stabile) legale rappresentante della... con sede in via/p.zza... 2

3 (nel caso di Prestatore/Legale rappresentante del prestatore di servizi di ingegneria ed architettura stabilito in altri stati membri conformemente alla legislazione vigente nei rispettivi paesi) legale rappresentante di... con sede in via/p.zza... (nel caso di un raggruppamento temporaneo già costituito) mandatario..quota di partecipazione... % con sede in via/p.zza... Quota di partecipazione... % mandante.....quota di partecipazione..% con sede in via/p.zza... Comune... CAP... Prov... mandante.....quota di partecipazione...% con sede in via/p.zza... (nel caso di un raggruppamento temporaneo non ancora costituito) mandatario... Quota di partecipazione...% 3

4 con sede in via/p.zza... mandante.....quota di partecipazione...% con sede in via/p.zza... mandante..... Quota di partecipazione...% con sede in via/p.zza... (nel caso di procuratore del concorrente; in tale caso deve essere la relativa procura in originale o copia conforme all'originale, ai sensi di legge) Procuratore, con C.F... e con P.IVA.... telefono... fax... indirizzo . del concorrente (inserire i dati del concorrente per il quale agisce): C.F... P.IVA..... telefono...fax.indirizzo ... (e, nel caso di concorrente che si avvalga di ausiliario per soddisfare i requisiti di qualificazione): comunica che intende avvalersi di: (denominazione e sede dell'ausiliario) con riferimento ai seguenti requisiti... (nel caso di subappalto) ai sensi e per gli effetti dell'articolo 31, comma 8, del decreto legislativo n. 50 del 2016, fermi restando i limiti di legge e di regolamento, che, ferme restando le proprie responsabilità professionali e civili, intende subappaltare le seguenti prestazioni per le quali il subappalto non è vietato e previa autorizzazione della stazione committente: 4

5 di essere in possesso di tutti i requisiti professionali e abilitativi, imposti o necessari in base alle norme giuridiche sulle professioni tecniche per assumere l'incarico e di essere iscritto all Albo Unico Regionale; 3. [In caso di professionista singolo] di avere effettuato l aggiornamento professionale previsto dall allegato XIV del D.lgs. n. 81/2008; 4. [In caso di professionisti associati, società di professionisti l costituito o costituendo raggruppamento temporaneo/consorzio ordinario/geie] che i professionisti che si indicano nel documento All. D e che svolgeranno l incarico o le parti dell'incarico oggetto dell appalto hanno effettuato l aggiornamento professionale previsto dall allegato XIV del D.lgs. n. 81/2008; 5. [In caso di professionisti associati, società di professionisti l costituito o costituendo raggruppamento temporaneo/consorzio ordinario/geie] di rispettare tassativamente i contratti collettivi nazionali di lavoro di settore, gli accordi sindacali integrativi, le norme sulla sicurezza dei lavoratori nei luoghi di lavoro e tutti gli adempimenti di legge nei confronti dei lavoratori dipendenti o soci, nonché l avvenuto adempimento, all interno della propria azienda, degli obblighi di sicurezza previsti dalla vigente normativa; dichiara di applicare, in caso di aggiudicazione, il seguente contratto collettivo: 6. di accettare, senza condizione o riserva alcuna, tutte le norme e disposizioni contenute nell avviso di manifestazione, nello schema di disciplinare di gara e schema disciplinare d incarico professionale, negli atti di gara; 7. di aver preso esatta cognizione della natura del servizio da prestare e di tutte le circostanze generali e particolari; 8. di aver preso visione dei luoghi e degli atti gara; 9. di aver tenuto conto nell'offerta presentata degli oneri derivanti dall'osservanza delle misure per la prevenzione degli infortuni e per l'igiene del lavoro previste dal D.lgs. n. 81/2008; 10. di accettare il protocollo di legalità Carlo Alberto Dalla Chiesa ; 11. di autorizzare, ai sensi del comma 1 dell'art. 40 del D.lgs. 50/2016, la Stazione Appaltante all'utilizzo dell indirizzo di posta certificata indicata dal concorrente per tutte le comunicazioni relative alla presente procedura, nonché di consentire la presa visione e la riproduzione di copia di tutta la documentazione di gara presentata, ivi comprese le autocertificazioni rese in sede di gara in relazione al possesso dei requisiti generali e/o a condanne e/o procedimenti pendenti in favore degli altri concorrenti; 12. di impegnarsi in caso di eventuale affidamento dell incarico ad assumere gli obblighi di tracciabilità dei flussi finanziari di cui alla Legge 136/2010; 5

6 13. di essere informato, ai sensi e per gli effetti del D.lgs. n. 196/03, che i dati personali raccolti saranno trattati esclusivamente ai fini della presente procedura; 14. (nel caso di un raggruppamento temporaneo non ancora costituito) In nome e per conto delle imprese mandanti, consorziate, retiste, accetta senza riserve, la clausola in base alla quale con la partecipazione alla procedura di gara in forma associata qualunque comunicazione inviata dalla Stazione Appaltante o dall Ente aggiudicatore all operatore economico designato quale capogruppo / mandatario / organo comune / Consorzio, relativa alla gara di cui si tratta e comprese le comunicazioni previste dal Codice, si deve intendere legalmente effettuata anche nei suoi riguardi e quindi ritenere da essa conosciuta; 15. dichiara che l Ente competente per la certificazione di cui alla legge 68/1999 è il seguente: Nome, Ufficio, con sede in, via, n., CAP, tel., PEC. 16. [In caso di professionisti associati, società di professionisti l costituito o costituendo raggruppamento temporaneo/consorzio ordinario/geie dichiara di essere iscritto: nel Registro delle Imprese della Camera di Commercio, Industria, Agricoltura e Artigianato o, per le ditte straniere, residenti negli altri Stati membri dell Unione Europea, in uno dei competenti registri professionali o commerciali dello Stato d appartenenza, per attività oggetto dell Appalto di essere iscritti nell Albo.. tenuto da (Le cooperative sociali ed i relativi consorzi dovranno altresì dichiarare di essere iscritti nell Albo Regionale, istituito ai sensi della legge n. 381/91, con finalità statutarie e tipologie attinenti alle caratteristiche del servizio oggetto di gara; in caso di partecipazione di cooperative sociali o consorzi di cooperative sociali non iscritte all Albo Regionale in quanto con sede legale in regioni che ancora non ne dispongano, dovranno documentare di essere in possesso dei requisiti generali previsti dalla l.n. 381/1991 e con finalità statutarie e tipologie attinenti al servizio oggetto della gara) 17. Dichiara, ai sensi dell art 76, del D.lgs. n. 50/2016: che il domicilio eletto per le comunicazioni è il seguente: ; di autorizzare la stazione appaltante all utilizzo della posta elettronica certificata, in sostituzione della lettera raccomandata A.R., e tal proposito indica l indirizzo P.E.C Dichiara: di autorizzare, qualora un partecipante alla gara eserciti la facoltà di accesso agli atti, la stazione appaltante a rilasciare copia di tutta la documentazione presentata per la partecipazione alla gara oppure di non autorizzare, qualora un partecipante alla gara eserciti la facoltà di accesso agli atti, la stazione appaltante a rilasciare copia dell offerta tecnica e delle spiegazioni che saranno eventualmente richieste in sede di verifica delle offerte anomale, relativamente alle parti segnalate con la dicitura RISERVATO, in quanto coperte da segreto tecnico/commerciale; all uopo, dichiara di avere allegato nella Busta B dichiarazione atta a giustificare ai sensi dell art. 53, comma 5, lett. a), del Codice il diniego opposto. 6

7 DATA FIRMA DATA FIRMA Modalità di sottoscrizione e compilazione MODELLO A: L'istanza e le dichiarazioni ivi previste sono rese e sottoscritte dal concorrente/legale rappresentante del concorrente e quindi, a seconda della natura giuridica dello stesso: - dal professionista singolo di cui all'art 46 c. 1 lettera a) D.lgs. 50/2016; - dal professionista associato di cui all'art 46 c. 1 lettera a) D.lgs. 50/2016 candidato alla prestazione dei servizi oggetto di gara; - dal legale rappresentante dello studio associato, di cui all art.46 c. 1 lettera a) D.lgs. 50/2016; - dal legale rappresentante della società di professionisti di cui all'art 46 c. 1 lettera b) D.lgs. 50/2016; - dal legale rappresentante della società di ingegneria di cui all'art 46 c. 1 lettera c) D.lgs. 50/2016; - dal prestatore di servizio/legale rappresentante del prestatore di servizio di cui all'art 46 c. 1 lettera d) D.lgs. 50/2016 e s.m.; - dal legale rappresentante del consorzio stabile di cui all'art 46 c. 1 lettera f) D.lgs. 50/2016; - dal mandatario/legale rappresentante del mandatario in caso di raggruppamento temporaneo di cui all'art 46 c. 1 lettera e) D.Lgs 50/2016 già costituito; - dal concorrente che sarà designato quale mandatario/legale rappresentante del mandatario del raggruppamento temporaneo di cui all'art 46 c. 1 lettera e) D.lgs. 50/2016 e s.m. non ancora costituito e sottoscritta anche da tutti i componenti il costituendo raggruppamento temporaneo non ancora costituito. La domanda di ammissione può essere sottoscritta anche dal procuratore legale del concorrente ed in tal caso deve essere allegata la relativa procura in originale o copia conforme all'originale, ai sensi di legge; nella presente scheda il procuratore deve indicare anche tutti i dati del concorrente per il quale agisce. Ove previsto, la dichiarazione si rende esercitando le opzioni previste tagliando le parti che non corrispondono alla situazione del concorrente dichiarante e compilando l'ipotesi che ricorre. Alle dichiarazioni deve essere allegata, pena l'esclusione, copia di un documento d'identità di ciascun sottoscrittore. 7