DOMANDA DI PARTECIPAZIONE E DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA REDATTA AI SENSI DEL D.P.R. 445 DEL

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1 MODELLO 1 DOMANDA DI PARTECIPAZIONE E DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA REDATTA AI SENSI DEL D.P.R. 445 DEL COMUNE DI SEREGNO Servizio Lavori Edilizia Pubblica Area Lavori pubblici, patrimonio SEREGNO (MB) OGGETTO: Affidamento di un incarico professionale relativo alla progettazione definitiva-esecutiva per la realizzazione dei lavori di demolizione e ricostruzione con ampliamento di un edificio di edilizia residenziale pubblica in via Macallè, 41, Seregno (MB). CODICE CUP: B27E CODICE DI IDENTIFICAZIONE GARA (CIG): B25 Il/La sottoscritto/a Nome Cognome nato/a a il C.F. residente a ( ) in Via/P.zza n. c.a.p.. in qualità di (barrare/compilare tutti i casi riconducibili al concorrente) libero professionista singolo (art.46, comma 1, lett. a) del D.Lgs. 50/2016), iscritto all Ordine degli della provincia di col numero ; libero professionista associato (art. 46, comma 1, lett. a) del D.Lgs. 50/2016), dello Studio costituito dai seguenti professionisti: Nome Cognome Ordine di N iscrizione appartenenza 1

2 o Procuratore di società di professionisti (art. 46, comma 1, lett. b) del D.Lgs. 50/2016); o Procuratore di società di ingegneria (art. 46, comma 1, lett. c) del D.Lgs. 50/2016); o Prestatore di prestatori di servizi di ingegneria ed architettura stabiliti in altri Stati membri (art. 46, comma 1, lett. d) del D.Lgs. 50/2016); (in caso di raggruppamento temporaneo già costituito) o Procuratore del mandatario del raggruppamento temporaneo tra soggetti di cui all'art. art. 46, comma 1, lettere da a) a d) del D.Lgs. 50/2016 (art. 46, comma 1, lett. e) del D.Lgs. 50/2016) già costituito; (in caso di raggruppamento temporaneo non ancora costituito) o Procuratore del concorrente designato quale mandatario del raggruppamento temporaneo tra soggetti di cui all'art. art. 46, comma 1, lett. e) del D.Lgs. 50/2016 non ancora costituito; o Procuratore di consorzio stabile (art. 46, comma 1, lett. f) D.Lgs. 50/2016). CHIEDE di partecipare alla procedura aperta in oggetto in nome e per conto Proprio (nel caso di libero professionista singolo) Sede studio in ( ) via/p.zza CAP 2

3 Telefono fax (nel caso di libero professionista associato) associato dello studio con sede legale in ( ) via/p.zza CAP Telefono fax (nel caso di società di professionisti o società di ingegneria) della società con legale sede in ( ) via/p.zza CAP Telefono fax (nel caso di prestatore di servizi di ingegneria ed architettura stabilito in altri stati membri conformemente alla legislazione vigente nei rispettivi paesi) della società con sede legale in ( ) via/p.zza CAP Stato membro U.E. Telefono fax (nel caso di consorzio stabile) del consorzio con sede legale in ( ) via/p.zza CAP 3

4 Telefono fax che partecipa per i seguenti consorziati: 1. (indicare la denominazione sociale) (indicare la forma giuridica) con sede legale in ( ) via/p.zza CAP Telefono fax PEC Codice fiscale P.IVA 2. (indicare la denominazione sociale) (indicare la forma giuridica) via/p.zza CAP Telefono fax PEC Codice fiscale P.IVA 3. (indicare la denominazione sociale) (indicare la forma giuridica) via/p.zza CAP Telefono fax PEC Codice fiscale P.IVA (nel caso di un raggruppamento temporaneo già costituito) del raggruppamento temporaneo già costituito, formato da: mandatario 4

5 mandante mandante (nel caso di un raggruppamento temporaneo non ancora costituito) del raggruppamento temporaneo non ancora costituito, che in caso di aggiudicazione sarà formato da: mandatario mandante 5

6 mandante e si impegna, ai sensi dell art. 48, comma 8, D.Lgs. 50/2016, in caso di aggiudicazione della gara, a stipulare il contratto in nome e per conto proprio e delle mandanti in virtù del mandato collettivo da queste ultime alla stessa conferito e dichiara che in caso di aggiudicazione il raggruppamento temporaneo sarà costituito nei ruoli e nelle quote di partecipazione così come riportato nella presente domanda. (da compilare in caso di concorrente che si avvalga di ausiliario ai sensi dell art 89 D.Lgs 50/2016 per soddisfare i requisiti di qualificazione): - comunica che intende avvalersi di (indicare denominazione dell'ausiliario) con riferimento ai seguenti requisiti: ; 6

7 e, a tal fine, consapevole del fatto che, in caso di mendace dichiarazione, verranno applicate nei suoi riguardi, ai sensi dell art.76 del D.P.R. n.445/2000, le sanzioni previste dal codice penale e dalle leggi speciali in materia di falsità negli atti, A T T E S T A che l esecuzione del servizio sarà svolto dalle seguenti figure professionali: 7

8 tra i quali sono presenti i seguenti soggetti: ruolo e funzioni nella predisposizione del progetto oggetto dell appalto: Responsabile dell integrazione tra le varie prestazioni specialistiche. ruolo e funzioni nella predisposizione del progetto oggetto dell appalto: Coordinatore della sicurezza in fase di progettazione, firmatario del PSC (d.lgs. 81/2008). Giovane professionista (solo in caso di raggruppamento temporaneo): nato a il abilitato alla professione dal D I C H I A R A in relazione alla procedura di gara di cui in oggetto valendosi delle disposizioni di cui agli artt. 46 e 47 del D.P.R. n. 445/2000 e ss.m.i. (barrare/compilare tutti i casi riconducibili al concorrente) a) (nel caso in cui il concorrente partecipi e svolga la prestazione come libero professionista singolo o associato) di essere in possesso di tutte le abilitazioni necessarie ai fini dell espletamento dell incarico e a tal proposito ne indica di seguito gli estremi: titolo di studio iscrizione all albo professionale/collegio 8

9 al n. in possesso dell abilitazione per lo svolgimento delle attività di coordinatore per la sicurezza in fase di progettazione non in possesso dell abilitazione per lo svolgimento delle attività di coordinatore per la sicurezza in fase di progettazione; b) (nel caso di società di professionisti) di possedere i requisiti di cui all art. 2 del D.M. 263 del e a tal proposito allega l organigramma aggiornato comprendente i soggetti direttamente impiegati nello svolgimento di funzioni professionali e tecniche, nonché di controllo della qualità, con l indicazione delle specifiche competenze e responsabilità; c) (nel caso di società di ingegneria) di possedere i requisiti di cui all art. 3 del D.M. 263 del , a tal proposito allega l organigramma aggiornato comprendente i soggetti direttamente impiegati nello svolgimento di funzioni professionali e tecniche, nonché di controllo della qualità, e che il/i direttore/i tecnico/i è/sono: nato/a a ( ) il C.F. residente a ( ) in Via/P.zza n. c.a.p. (indicare la qualifica professionale) iscritto al n dell albo/collegio ; nato/a a ( ) il C.F. residente a ( ) in Via/P.zza n. c.a.p. (indicare la qualifica professionale) iscritto al n dell albo/collegio ; d) (nel caso di raggruppamenti temporanei) che tutti i componenti il raggruppamento possiedono i requisiti di cui all art. 4 del D.M. 263 del (si allegano a tal proposito i contenuti di cui alle precedenti lettere b) e c) della presente domanda di partecipazione rispettivamente ai casi in cui il singolo soggetto componente il raggruppamento sia una società di professionisti o una società di ingegneria) e che il giovane professionista, laureato abilitato da meno di cinque anni all esercizio della professione, quale progettista è: nato/a a ( ) il C.F. residente a ( ) in Via/P.zza n. c.a.p. (indicare la qualifica professionale) abilitato alla professione dal ; e) (nel caso di consorzi stabili di società di professionisti e di società di ingegneria) che tutti i componenti il consorzio possiedono i requisiti di cui all art. 5 del D.M. 263 del (si allegano a tal proposito i contenuti di cui alle precedenti lettere b) e c) della presente domanda 9

10 di partecipazione rispettivamente ai casi in cui il singolo soggetto componente il consorzio sia una società di professionisti o una società di ingegneria); E D I C H I A R A in termini di responsabilità e di impegno f) che il domicilio eletto per tutte le comunicazioni di cui al presente procedimento è il seguente: Comune Prov. CAP Via/Piazza n. Tel Fax Pec (posta elettronica certificata) e che si autorizza l Amministrazione ad utilizzare il numero di fax quale mezzo di comunicazione alternativo alla pec per la ricezione di eventuali comunicazioni da parte della Stazione Appaltante relative alla presente procedura; g) che l offerta è valida e vincolante per 180 giorni consecutivi a decorrere dalla scadenza del termine per la presentazione delle offerte; h) di non aver concluso contratti di lavoro subordinato o autonomo e comunque non ha attribuito incarichi ad ex dipendenti del Comune che hanno esercitato poteri autoritativi o negoziali per conto del Comune nei confronti dell operatore medesimo per il triennio successivo alla cessazione del rapporto (art. 53, comma 16-ter, del d.lgs. del 2001, n. 165) i) di essere edotto degli obblighi derivanti dal Codice di comportamento dei dipendenti pubblici e Codice disciplinare adottato dal Comune di Seregno, approvato con Deliberazione di Giunta Comunale n. 203 del , per quanto applicabili, la cui violazione, previa contestazione ed in assenza di idonee controdeduzioni, comporterà la risoluzione del contratto. j) che nei propri confronti non sussistono le condizioni di cui all art. 35 del decreto-legge 24 giugno 2014, n. 90 convertito con modificazioni dalla Legge 11 agosto 2014, n. 114; k) che nei propri confronti non sussistono ulteriori situazioni comportanti, ai sensi della normativa vigente, divieto a contrattare con la pubblica amministrazione; l) di accettare incondizionatamente tutte le condizioni contenute nel bando di gara e di aver preso visione degli ulteriori elaborati progettuali facenti parte della documentazione posta a base di gara, e di essere nella piena conoscenza dell importanza dell opera, della difficoltà della sua esecuzione, delle condizioni di lavoro e di tutte le circostanze di fatto inerenti l attuazione del progetto; m) di avere esaminato gli elaborati progettuali, approvati con determinazione dirigenziale n. 44 del , di avere preso conoscenza di tutti gli aspetti che possono influire sulla determinazione del congruo ribasso sul prezzo posto a base di gara per l espletamento dell incarico tecnico; n) che la progettazione definitiva-esecutiva dell opera sarà conforme ai disposti del Decreto del Ministero dell ambiente e della tutela del territorio e del mare del 24 dicembre 2015 e ss.m.i. in materia di Criteri Ambientali Minimi; o) di essere a conoscenza degli obblighi imposti dalla Legge n. 136 del Piano straordinario contro le mafie, nonché delega al Governo in materia di normativa antimafia in particolare dall art. 3 tracciabilità dei flussi finanziari e ss.m.i.; p) di rispettare, al momento della presentazione dell offerta e per tutta la durata dell incarico, i contratti collettivi nazionali di lavoro del settore, se esistenti, gli accordi sindacali integrativi e tutti gli adempimenti di legge nei confronti dei lavoratori dipendenti, nonché di rispettare gli obblighi previsti dal decreto legislativo 9 aprile 2008, n. 81 per la salute nei luoghi di lavoro; q) di essere informato, ai sensi e per gli effetti del d.lgs.30 giugno 2003, n. 196, che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell ambito del procedimento per il quale la dichiarazione viene resa; r) di accettare integralmente i contenuti dell Accordo per la regolarità e la sicurezza del lavoro nel comparto delle costruzioni nel territorio della Provincia di Monza e della Brianza sottoscritto dal Comune in data ; s) di non pretendere alcun compenso per la partecipazione alla gara; 10

11 t) di essere edotto che l offerta presentata si intenderà comprensiva di ogni prestazione prevista nell incarico, ivi comprese le eventuali innovazioni o migliorie proposte; u) di autorizzare qualora un partecipante alla gara eserciti, ai sensi della legge 241/90, il diritto di accesso agli atti, il Comune di Seregno a rilasciare copia di tutta la documentazione presentata per la partecipazione alla presente procedura ovvero/in alternativa di indicare specificamente in sede di offerta tecnica le parti coperte da segreto tecnico/commerciale. N.B. Il Comune di Seregno si riserva di valutare la compatibilità dell istanza di riservatezza con il diritto di accesso agli atti. Si precisa che la mancata indicazione di quanto indicato al suddetto punto u) non è causa di esclusione dalla gara e la mancata indicazione di quanto nello stesso indicato equivale ad autorizzazione all esercizio del diritto di accesso. Firma IL LEGALE RAPPRESENTANTE Si ricorda che le carenze di qualsiasi elemento formale della documentazione amministrativa e, in particolare, la mancanza, l incompletezza e ogni altra irregolarità essenziale in essa contenuta, con esclusione di quelle afferenti l offerta tecnica ed economica, potranno essere sanate ai sensi dell art. 83, comma 9, del Codice, dietro pagamento in favore del Comune di Seregno della sanzione pecuniaria stabilita in misura pari a 200,00 (duecento). N.B. L istanza e le dichiarazioni ivi previste sono rese e sottoscritte, mediante l apposizione di firma digitale, dal concorrente/legale rappresentante del concorrente e quindi, a seconda della natura giuridica dello stesso: - dal professionista singolo; - dal professionista associato candidato alla prestazione dei servizi oggetto di gara; - dal legale rappresentante dello studio associato; - dal legale rappresentante della società di professionisti; - dal legale rappresentante della società di ingegneria; - dal prestatore di servizio/legale rappresentante del prestatore di servizio; - dal legale rappresentante del consorzio stabile; - in caso di raggruppamento temporaneo già costituito dal mandatario/legale rappresentante del mandatario; - in caso di raggruppamento temporaneo non ancora costituito dal concorrente che sarà designato quale mandatario/legale rappresentante del mandatario e sottoscritta anche da tutti i componenti il costituendo raggruppamento temporaneo non ancora costituito. La domanda di ammissione può essere sottoscritta anche dal procuratore legale del concorrente ed in tal caso deve essere allegata la relativa procura in originale o copia conforme all originale, ai sensi di legge; nella presente scheda il procuratore deve indicare anche tutti i dati del concorrente per il quale agisce. Nel solo caso in cui dalla visura camerale dell impresa risulti l indicazione espressa dei poteri rappresentativi conferiti con la procura, in luogo del deposito della copia conforme all originale della procura, il procuratore potrà rendere dichiarazione attestante la sussistenza dei poteri rappresentativi risultanti dalla visura camerale dell impresa. Ove previsto, la dichiarazione si rende esercitando le opzioni previste e compilando l ipotesi che ricorre. 11