Contributo del CSM di Pomezia sul tema della valutazione del paziente in trattamento terapeutico-riabilitativo

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1 Contributo del CSM di Pomezia sul tema della valutazione del paziente in trattamento terapeutico-riabilitativo Premessa La riflessione sulla riabilitazione in psichiatria ha comportato un progressivo mutamento di prospettiva dalla cultura del deficit alla cultura della partecipazione, mutamento che si è ben collegato al Recovery Movement che ha portato la psichiatria ad interrogarsi sul tema della guarigione dal punto di vista del malato e non più solo da quello dell operatore. Chiedersi cosa può fare, a che attività può partecipare, a che ruolo sociale può aspirare l'utente psichiatrico, piuttosto che tipo di intervento può colmare o superare il deficit di cui è portatore, ha rappresentato la nuova frontiera della riabilitazione in psichiatria. Tale movimento teorico ed operativo si è collegato al ripensamento rivoluzionario, in tema di disabilità, di cui si è fatta portatrice la Organizzazione Mondiale della Sanità col suo "Sistema Internazionale della Classificazione del Funzionamento, Disabilità e Salute (ICF)" che ha sostituito il sistema ICIDH nel A partire dagli anni 70 si è assistito al passaggio dall'handicappato, al disabile fino al diversamente abile che ha proiettato l'intervento riabilitativo all'interno di un complesso sistema di relazioni in cui la disabilità è uscita dal soggetto e si è situata all'interno della relazione tra esso ed il proprio ambiente di riferimento fisico, sociale ed istituzionale. Si è compreso, insomma, come il deficit spesso non si situa nella persona, ma anche e soprattutto nell'ambiente e nelle sue barriere. Dall'intervento protesico a quello sulle barriere. In altre parole, ciascun individuo può trovarsi in un contesto ambientale problematico e ciò può causare disabilità. L'ICF, con il suo approccio multidimensionale, prende in considerazione gli aspetti sociali delle disabilità. Se, un soggetto, mostra difficoltà sul lavoro, l'icf non si chiede primariamente se la causa del suo disagio è di natura fisica, psichica o sensoriale, ma si concentra sul contesto ambientale in cui tale disagio si manifesta costruendo reti di servizi che riducano la disabilità. È parso sin da subito evidente come tale prospettiva si confacesse, in modo particolarmente efficace, al mondo delle disabilità psichiche e di come esse potessero essere meglio comprese e superate con un intervento sul contesto al fine di favorire la partecipazione dello stesso alla vita di relazione. Non si trattava più, o soltanto, di addestrare il malato di mente ad inserirsi nel contesto sociale, ma di operare nel contesto sociale perché potesse permettere al malato di mente di integrarsi e partecipare. Dalla politica dell inserimento a quella dell inclusione sociale. In una società che ancora non ha ben compreso cosa sia e come si curi la follia, non si può non partire dalla lotta allo stigma prima di intervenire in qualsiasi modo sul paziente. Tale prospettiva muta dalle fondamenta la considerazione della patologia psichiatrica già dal momento diagnostico che si trasforma in un assessment più generale che travalica la diagnosi di malattia e valuta l'impatto dell'ambiente familiare, sociale e istituzionale su di esso. Uso della cheklist ICF nella valutazione del trattamento terapeutico-riabilitativo e nella formulazione del progetto individualizzato terapeutico-riabilitativo L uso dell ICF nell intervento terapeutico-riabilitativo in psichiatria si pone come sistema di valutazione e modello di intervento che consente una valutazione del paziente il più ampia possibile e una integrazione delle diverse professionalità impegnate nell intervento. L uso dell ICF, non esclude altri strumenti di valutazione più specifici in riabilitazione (RAS, VADO, Scale Ciompi, ecc.) ma le compendia in un sistema generale che consente di passare dalla valutazione al piano di trattamento individualizzato. Il contesto della valutazione è costituito dalla équipe terapeutico-riabilitativa del paziente che comprende tutti gli operatori del CSM e del CD impegnati con quel determinato paziente a seconda delle loro professionalità.

2 Il processo valutativo si integra con la formulazione del progetto terapeutico-riabilitativo individualizzato in una serie di step: STEP VALUTAZIONE STRUMENTI Cartella clinica Storia del paziente Anamnesi STEP 1 Formulazione del caso STEP 2 Assessment del paziente Diagnosi Clinica Diagnosi funzionale Valutazione ICF Scheda elaborazione ICF Checklist* Sistema DSM ICD Test psicodiagnostici ICF Checklist WHODAS 2.0 VADO CAN RAS Strutture e funzioni corporee (Menomazioni) Attività e Partecipazione (Limitazioni e Restrizioni) Fattori ambientali e personali (Barriere e facilitatori) STEP 3 Progetto Terapeutico Riabilitativo Individualizzato A breve termine Definizione Obiettivi a livello: individuale; A medio termine familiare; sociale; istituzionale. A lungo termine Attività di sostegno alla recovery STEP 4 Monitoraggio e valutazione dell esito CASA CASA FAMIGLIA RESIDENZIALITÀ ASSISTITA CASA AUTONOMA CASA FAMILIARI LAVORO TIROCINIO SOCIO- LAVORATIVO INSERIMENTO PROTETTO (Coop Imprese Sociali) INSERIMENTO AUTONOMO (liste speciali o normali)

3 Principi operativi partire dalle strategie riabilitative basate sulle barriere e poi spostarsi su quelle basate sul deficit (intervenire prima sull ambiente che deve includere il paziente e poi sullo stesso che deve inserirsi in quell ambiente); privilegiare le attività già presenti sul territorio, qualora presenti, alle attività interne alla struttura coinvolgimento della famiglia e delle altre agenzie di socializzazione del paziente (scuola, lavoro, ecc.); integrare gli interventi terapeutico-riabilitativi agli obiettivi a breve, medio e lungo termine individuati (predisporre gli interventi in base agli obiettivi e non viceversa); un progetto terapeutico-riabilitativo individualizzato deve prevedere il giusto equilibrio fra: o attività cliniche (interventi psicofarmacologici e psicologici come terapia di gruppo, interventi psicoeducazionali in gruppo ed individuali); o attività riabilitative espressive (art therapy); o attività riabilitative ristrutturanti (laboratori propedeutici all inserimento lavorativo); o attività ludico-ricreative e risocializzanti (sport, gite, escursioni, soggiorni); definire con il paziente la sua recovery e quindi individuare il suo ruolo nel progetto e l esito che ci si attende e si attende.

4 * SCHEDA ELABORAZIONE ICF CHECKLIST (in ambiente psichiatrico) PARTE 1a: MENOMAZIONI DELLE FUNZIONI CORPOREE B1 FUNZIONI MENTALI Questa parte è equivalente ad una accurata valutazione dello status psichico (descrivere lo status in termini generali) Aggiungere eventualmente una tabella riassuntiva: Codice Descrizione Qualificatore Commento ALTRE FUNZIONI SIGNIFICATIVE Elencare quelle funzioni corporee che risultano compromesse e che possono incidere sulla qualità di vita del soggetto e sul suo programma terapeutico-riabilitativo PARTE 1b: MENOMAZIONI DELLE STRUTTURE CORPOREE Elencare quelle strutture corporee che risultano compromesse e che possono incidere sulla qualità di vita del soggetto e sul suo programma terapeutico-riabilitativo

5 PARTE 2: LIMITAZIONI DELL ATTIVITÀ E RESTRIZIONI DELLA PARTECIPAZIONE Fornire una breve descrizione discorsiva della condizione attuale del soggetto facendo riferimento al livello di capacità e al livello di performance: A livello di capacità il soggetto A livello di performance il soggetto Ordinare in una tabella, in ordine di importanza le dimensioni e gli item segnalati in ICF Checklist: Codice Dimensione codice item Qualificatore Breve descrizione Codice Dimensione codice item Qualificatore Breve descrizione Codice Dimensione codice item Qualificatore Breve descrizione Codice Dimensione codice item Qualificatore Breve descrizione

6 PARTE 3: FATTORI AMBIENTALI Fornire una breve descrizione discorsiva della condizione attuale del soggetto facendo riferimento alle barriere e ai facilitatori più significativi. Ordinare in una tabella, in ordine di importanza le dimensioni e gli item segnalati in ICF Checklist: BARRIERE Codice + Dimensione: Item Livello difficoltà FACILITATORI Commento Item Livello facilitatore Commento Codice + Dimensione: Item Livello difficoltà Commento Item Livello facilitatore Commento Codice + Dimensione: Item Livello difficoltà Commento Item Livello facilitatore Commento

7 Parte 4: ALTRE INFORMAZIONI SUL CONTESTO I fattori personali e legati al contesto sono in genere già evidenziati nella storia clinica del soggetto e qui può essere utile fornire un elenco gerarchico dei fattori più significativi

8 DEFINIZIONE DEGLI OBIETTIVI Obiettivi a Breve Termine Elenco obiettivi 1 Strumenti (attività, interventi, ecc.) 2 3 Obiettivi a Medio Termine Elenco obiettivi 1 Strumenti (attività, interventi, ecc.) 2 3 Obiettivi a Lungo Termine Elenco obiettivi 1 Strumenti (attività, interventi, ecc.) 2 3